Претермінальна ниркова недостатність Професор д-р

Професор доктор мед. Клаус Ф. Копп

URL-адреса цієї сторінки:
http://www.kf-kopp.de/publikationen/die-praeterminale-niereninsuffendung/

Домашня сторінка
Віта
Публікації
Наукова робота
Натисніть
посилання

К.Ф. Копп
Лікарня біля Ізару
Мюнхен

номенклатура
Прогресування захворювання, швидкість прогресування
Патофізіологія
Терапевтичні підходи
Діуретики
Обмеження білка
Обмеження фосфатів
Компенсація ацидозу, бікарбонатний діурез
Бікарбонатне навантаження плюс петльовий діуретик як тест
Вроджена кіста нирки
Пізній діабетичний синдром
Резюме

Відповідь на питання про те, як прогресує дотермінальна ниркова недостатність, гнітюче зрозуміла: дотермінальна ниркова недостатність неминуче призводить до термінальної ниркової недостатності, до уремії. Життя пацієнта можна - крім трансплантації - зберегти за допомогою дуже складної "нирково-замісної терапії", наприклад, гемо- або перитонеального діалізу. Виділювальна функція нирок власної пари життєво важливих органів майже згасає. За даними "Реєстру" Європейського товариства діалізу та трансплантації (EDTA), відсотки захворювань нирок, наведені в таблиці 1, призводять до термінальної ниркової недостатності в наших широтах.

Розподіл груп захворювань показує, де в даний час є можливості для профілактики та терапевтичного втручання; Крім того, видно, що нестримне прогресування передтермінальної ниркової недостатності патофізіологічно базується на спільному знаменнику.

номенклатура

При значенні креатиніну понад 1,2 мг/дл обмеження функції нирок стає помітним після проходження так званої «сліпої для креатиніну» зони вікового зниження кліренсу креатиніну. Діапазон креатиніну в сироватці від 2 до приблизно 6 мг/дл, максимум 8 мг/дл, називається компенсованою затримкою, оскільки пацієнти суб’єктивно все ще не мають симптомів, а затримка сечових речовин та метаболічний ацидоз підтримуються ліками (наприклад, діуретики, інгібітори АПФ ) та дієта все ще компенсується. З рівня креатиніну від 6 до 8 мг/дл термін дотермінальна недостатність є відповідним. Кожне подальше підвищення рівня креатиніну приносить із собою такі клінічні симптоми, як втома, безсоння, «неспокійні ноги», неспокій, свербіж, а також скарги на шлунково-кишковий тракт, втрата апетиту або блювота, а також набряки та головний біль, пов’язаний з гіпертонією. На цьому етапі не пізніше повинні бути проведені підготовчі заходи до діалізу, тобто хірургічна установка доступу до кровоносних судин. Термін "декомпенсована ретенція" є синонімом стадії передової передтермінальної недостатності або початкової уремії з рівнем креатиніну вище 10 мг/дл.

Прогресування захворювання, швидкість прогресування

Патофізіологія

Рис. 1: Патофізіологія передтермінальної ниркової недостатності

Патогенетично склероз клубочків, ймовірно, спричинений тими самими факторами росту, що спочатку спричиняють гіперплазію та гіпертрофію клубочка та збільшення мезангії з матриксом. Реакція в кінцевому підсумку надмірна і провокує активацію макрофагів і клітин гладких м’язів у мезангії з проліферацією матриксу, а також зміни, в яких задіяна базальна мембрана; він збільшує свою пермелективність, але тим самим отримує структурні пошкодження (Рисунок 1).

Те саме стосується початку та перебігу інтерстиціального фіброзу. Лімфоцити стимулюють фібробласти до синтезу та секреції колагену. Активація лімфоцитів відбувається за допомогою експресії поверхневих антигенів трубчастих клітин, пошкоджених основним захворюванням. Функціонально ці процеси адаптації спричиняють втрату здатності до концентрації, здатності розріджувати та здатності підкислювати сечу при передтермінальній нирковій недостатності. Наслідками цього є збільшення кількості сечових речовин, затримка води або набряки та виражений метаболічний ацидоз. Серед багатьох патогенетичних факторів, які взаємно потенціюють прогрес загибелі клітин та нефрону, нирковий метаболічний ацидоз є важливою частковою причиною загибелі клітин завдяки активації комплементу, серед іншого.

Особливе значення ацидозу полягає в тому, що на даний момент це єдиний фактор, на який можна безпосередньо та легко впливати та ліквідувати терапевтично. Перш за все слід вказати на можливості, які виникають при нейтралізації ацидозу. Частка "гострої ниркової недостатності" у передтермінальній нирковій недостатності, яку часто можна визнати в гістології, лаконічно згадується в англосаксонській літературі як "Гостра хронічна хвороба". Можна визнати типові зміни, як при гострій нирковій недостатності: широкі кліренси труб, сплощений і частково некротичний канальцевий епітелій. Аналогічно можливості уникнення гострої ниркової недостатності за допомогою бікарбонату за допомогою компенсації ацидозу, нейтралізація ацидозу призводить до невикористаної дотепер можливості впливу на прогресування передтермінальної ниркової недостатності. (Це буде детально обговорено нижче.)

Терапевтичні підходи

Лікування гіпертонії

Терапія нефрогенної гіпертензії націлена - особливо на запущених стадіях ниркової недостатності - двома шляхами: По-перше, систолічну та діастолічну системну гіпертензію слід максимально нормалізувати в межах норми. Вагомі причини цього можуть бути виведені з терапевтичних показань до гіпертонії загалом і не потребують додаткових пояснень тут. По-друге, слід знизити можливо підвищений внутрішньогломерулярний тиск, що відповідає за надмірну швидкість клубочкової фільтрації. Це припущення походить із даних експериментів на тваринах, але не обов’язково має бути справедливим для всіх випадків виявленої гіперфільтрації у людей. Гіперфільтрація можлива навіть при нормальному внутрішньогломерулярному тиску через зміну пермелективності базальної мембрани клубочка.

Подвійний механізм дії, який покращує динаміку гідравлічної фільтрації, а також пермелективність капілярів клубочків, приписується інгібіторам АПФ, а також антагоністам кальцію. Прагматичним висновком для практики є поєднання обох препаратів з перевагою інгібіторів АПФ.

Діуретики

Діуретики, як правило, необхідні на стадії дотермінальної ниркової недостатності, але зазвичай передозуються. Показником цього є виникнення гіперурикемії після введення фуросеміду у високих дозах. Однак використання діуретиків, як правило, неминуче для збільшення 24-годинного об’єму сечі та контролю високого об’ємного тиску. Для того, щоб повністю використати дію петльових діуретиків, патофізіологічний закон, описаний Р. Піттсом у 1948 р., Який також зарекомендував себе у профілактиці гострої ниркової недостатності, ще не вичерпаний. Справа в тому, що нефрони дозволяють більшій частині фільтрату проходити під дією бікарбонатного діурезу, ніж у випадку, коли внаслідок ацидозу необхідна реабсорбція бікарбонату.

Обмеження білка

Спочатку обмеження дієтичного білка проводилося з метою зменшення кількості азотистих сечових речовин. Було показано, що це уповільнило швидкість прогресування ниркової недостатності. Патофізіологічні пояснення були розроблені з використанням експериментів на тваринах. Вони варіюються від зменшення накопичення ліпідів у матриксі мезангії та базальної мембрани до зниженої активації імунних клітин, ефектів антисклерозу через втручання в організм колагену та протеогліканів до ефектів проліферації при інтерстиціальному фіброзі та внутрішньогломерулярних процесах коагуляції. Той факт, що обмеження білка до 0,4-0,8 г/кг маси тіла насправді знижує швидкість прогресування, вже не може бути сумнівом.

Обмеження фосфатів

Дієве обмеження фосфатів повинно розглядатися одночасно із заміною кальцію, яке слід спостерігати щодо секреції паратиреоїдного гормону. Цей вторинний гіперпаратиреоз передтермінальної ниркової недостатності є особливо хорошим прикладом вищезазначених процесів адаптації всього організму, які приводяться в рух, коли відбувається критична втрата нефрону. Пусковим фактором є гіпокальціємія, з одного боку, і затримка фосфатів, з іншого боку, а ацидоз має потенціюючу дію. Оскільки інтоксикацію алюмінієм алюмінієвмісними фосфатними в’яжучими останнім часом стало уникнути завдяки наявності ацетату кальцію, карбонату кальцію та інших, ефективне обмеження фосфатів при одночасному прийомі кальцію та дієті з низьким вмістом фосфатів є можливим. Баланс кальцію все ще потрібно забезпечити пероральним введенням 1,25- (OH) 2-D3. Претермінальна нирка вже не в змозі забезпечити цей гормон в достатній кількості і виконати своє завдання як ендокринний орган.

Компенсація ацидозу, бікарбонатний діурез

Нарешті, будуть пояснені варіанти, про які вже згадувалося кілька разів, які полягають у терапії ацидозу. Основою цього є механізм переповнення бікарбонатом ссавців, описаний Р. Піттсом. Як тільки нормальний рівень бікарбонату в крові перевищується (приблизно 25 ммоль/л), надлишок бікарбонату виводиться із сечею. Це означає, що кількість фільтрату, яка була б реабсорбована назад у нефроні разом з бікарбонатом, доступна для виведення. Для того щоб насправді відбувся поліуричний бікарбонатний діурез, механізм реабсорбції звичайної солі в дистальній петлі повинен бути фармакологічно заблокований; це можливо за допомогою петльових діуретиків. У поєднанні бікарбонатних перевантажень організму, разом із введенням петльового діуретику, можливе утворення поліурії навіть у передчасно невисокій кількості нирок.

Для початкової корекції вираженого хронічного ниркового ацидозу, тобто для заповнення дефіциту бікарбонату, звичайно, спочатку потрібні більші кількості бікарбонату, ніж для подальшої щоденної підтримуючої терапії. Підтримуюча терапія може бути легко проведена за допомогою стійких до кислоти шлункових бікарбонатних капсул у дозуванні 3 рази по 3 капсули/ті, або більше, якщо це необхідно. Після введення петльового діуретику (фуросеміду, піретаніду, етакринової кислоти) рН сечі повинен чітко піднятися до значень вище рН 7, що підтверджується виведенням бікарбонату з сечею. Початкову корекцію для підвищення рівня бікарбонату до надлишку основи (BE) приблизно від +4 до +6 можна провести внутрішньовенно одноразово короткою інфузією 4,2% розчину бікарбонату. Дотримання пацієнтом постійного дотримання такого перорального рецепту стоїть або падає з приводу того, чи можна зробити правдоподібним, що одна з останніх можливостей вичерпана для досягнення ефективного збільшення діурезу, з яким призначення діалізу може бути відкладено.

Бажана поліурія повинна досягати годинних порцій сечі понад 125 мл/год, тобто більше 3000 мл/24 год. Поліурія необхідна, оскільки через недостатність концентрації (ізостенурія) нирок достатня елімінація затриманих сечових речовин можлива лише завдяки обсягам поліуричної сечі.

Бікарбонатне навантаження плюс петльовий діуретик як тест

Для клініки системне навантаження бікарбонатом при послідовному введенні петльового діуретику може служити чітким і швидким тестом того, чи можна ще компенсувати передтермінальну ниркову недостатність. Після досягнення цільових показників - BE в межах від +6 до +8 ммоль/л та із нормальними сироватковими електролітами та впевненістю в тому, що пацієнт не є ні гіповолемічним, ні циркулюючим - ні значення рН сечі не змінюється на лужне та Якщо поліурія триває, це вірна ознака того, що адекватний діурез неможливо досягти консервативними засобами. Цієї впевненості можна досягти протягом 24 - 48 годин, використовуючи описану процедуру, і робить подальші неприємні та потенційно небезпечні експерименти терапією зайвими. Зараз необхідні підготовчі заходи для замісної ниркової терапії чітко вказані. І навпаки, індукований таким чином діурез може запобігти передчасному діалізу. Випадки так званої діуретичної резистентності можуть бути наслідком декомпенсованого метаболічного ацидозу і, отже, можуть бути легко порушені.

Вроджена кіста нирки

Перш за все, важливо, щоб описані вище заходи для збільшення діурезу при вродженій кістозній хворобі нирок (полікістоз нирок у дорослих) могли прискорити ріст кісти і, отже, швидкість прогресування. На прикладі цього захворювання коротко буде показаний інший варіант профілактики, який став можливим за допомогою новіших лапароскопічних методів - лапароскопічна цистотомія. Досвід показує, що до того часу, коли креатинін піднімається вище норми 1 мг/дл, кістозна трансформація обох нирок прогресувала настільки, що до кісти можна підійти лапароскопічно. Існує достатньо доказів того, що прогресивне збільшення множинних кіст пошкоджує навколишню ниркову тканину від атрофії тиску. Лапароскопічна цистотомія, яка також позбавляє від необхідності заповнювати кісти, може суттєво зменшити частку - в даний час 7% усіх ниркових недостатності, що потребують діалізу, - у майбутньому.

Пізній діабетичний синдром

Діабетики представляють чисельно найбільшу частку пацієнтів, які прагнуть до ниркової недостатності на кінцевій стадії, тобто замісної терапії нирок. очікувати серед хворих на діаліз. Це означає, що абсолютна кількість пацієнтів, які потребують діалізу, і надалі буде суттєво зростати. На відміну від "звичайних" хворих на діаліз, у яких компенсується лише ниркова недостатність, так званий пізній діабетичний синдром стає важким медичним та соціально-економічним завданням через численні судинні ускладнення, ампутації, втрату зору, ішемічну хворобу та ін.

Резюме

"Природний хід" Росії дотермінал Ниркова недостатність є автономною і неминуче прогресуючою. Це веде до приблизно з лінійно постійною, але індивідуально різною швидкістю до термінал Ниркова недостатність.
Прогресування не залежить від основного захворювання (автономного). Починається з функціональної та морфологічної адаптації (поліурія, гіперфільтрація, гіпертрофія нефрону), а потім рубцювання, фіброз та склероз.
На сьогодні невідома причинно-наслідкова профілактична терапія для збереження решти популяції все ще функціонуючих нефронів. Затримка прогресування можливо завдяки поєднанню доступних терапевтичних підходів. Вони включають найважливіше: обмеження дієтичного білка, зниження фосфатів, компенсація ацидозу та діуретичний бікарбонатний діурез.
Незабаром буде доступна вроджена кістозна декомпресія нирок за допомогою лапароскопічної цистотомії. Також передбачається модуляція цитокінів для запобігання фіброзу та антагоністів фактору росту для запобігання склерозу.
Чим раніше це було розпочато, тим сильніше нефропротекторна профілактика захищає більше нефронів; це вже має сенс із значення креатиніну >> 1 мг/дл.

Стаття з "Der bayerische Internist, Zeitschrift für Klinik und Praxis" 6/92