Причини свербежу, діагностика та лікування - Swiss Medical Review
резюме
Свербіж є великою проблемою і представляє діагностичну та терапевтичну проблему. Патофізіологічні причини свербежу досі в основному невідомі, але досягнення в галузі неврології дають нові пояснення. Початок свербежу багаточисельний не тільки на молекулярному рівні, але й на клінічному. Терапія гострого або хронічного свербежу сильно відрізняється, і дослідження свербежу вимагає міждисциплінарного підходу. Лікування свербежу слід проводити за допомогою комбінованого лікування, яке головним чином зосереджується на етіології. Шкірний ксероз відіграє важливу патогенну роль як при свербінні у пацієнтів літнього віку, так і при атопічному дерматиті.
Визначення та патофізіологічні причини
Диференціальна діагностика
Корисно розрізняти свербіж з і свербіж без екзантеми. Тому дуже важливо, щоб пацієнт оглядався з голови до ніг (включаючи слизові оболонки). Крім того, важливо також встановити тимчасовий зв’язок, оцінити інтенсивність, тригери та місце розташування свербежу, а також особисту, сімейну та наркотичну історію пацієнта. Всі ці шматочки головоломки можуть допомогти скласти цілу картину і, можливо, призвести до основної проблеми цього сверблячки. У таблицях 2 і 3 є класифікація з публікації Уорда і Бернхарда, яку я адаптував 8 і яка повинна полегшити роздуми про диференціальні діагнози. При важкому свербінні зазвичай поєднуються кілька причин. Таким чином, захворювання щитовидної залози може посилити свербіж, пов’язаний або з сухістю шкіри літніх людей, або з атопічним діатезом. Крім того, свербіж без первинної екзантеми, такий як вторинний ксероз шкіри, може призвести до сухості екземи із запальними змінами на шкірі.
Свербіж з екзантемою
Свербіж, як при хронічній, так і при гострій кропив'янці, а також при мастоцитозі, викликається, головним чином, викидами гістаміну. Тому і в цьому випадку антигістамінне лікування, як правило, ефективно.
Підгостра симплекс пруриго з’являється як симптом різних захворювань. Свербіж часто асоціюється з діабетом (цукровим діабетом) або іншими ендокринними захворюваннями. Клінічно по всьому тілу є ерозивні подряпані папули, початковими ураженнями яких є серопапули. Цікаво, що ці шкірні зміни не виявляються на ділянках тіла, до яких пацієнт не може дістатись. І тут травматичний та механічний компонент подряпин, схоже, відіграє важливу роль. Обов’язкова потреба подряпин вдруге призводить до змін шкіри. Бульозний пемфігоїд слід постійно розглядати при хронічних формах свербежу з ерозивними змінами на шкірі.
Свербіж без екзантеми
Диференціальна діагностика свербежу без екзантеми становить головну проблему, оскільки первинних шкірних змін не виникає, а тому діагностичних відведень не дають. Найбільш поширеною і часто недооціненою причиною цього свербежу є старечий свербіж. Клінічно спостерігається суха шкіра, майже не спостерігається почервоніння, потріскана і потріскана шкіра, ділянки екземи вторинні від подряпин. Патогенез свербежу через сухість шкіри ще не з’ясований. Через тріщини в епідермісі поверхневі епідермальні нервові закінчення піддаються безпосередньому впливу повітря, що може безпосередньо змінити їх чутливість та провідність. Відчуття свербежу можна зменшити, застосовуючи жирний крем, який працює як прикус, оскільки нервові волокна більше не піддаються впливу повітря. Щоденний клінічний досвід також показує, що використання жирних вершків у лікувальній терапії є одним з найкращих методів лікування свербежу.
Хронічна, а не гостра ниркова недостатність, викликає сильний свербіж, стійкий до терапії. Свербіж не залежить від віку, раси, статі та захворювань нирок. Точні механізми поки не відомі, але, схоже, залишкові відходи, які більше не можуть фільтруватися нирками, накопичуються в шкірі. Близько 40% пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю провокують уремічний свербіж. Узагальнено для 19% з них, розповсюджено на 50% і локалізовано на частині тіла для 31%. 10 Чим більше діалізу потрібно пацієнту, тим більший ризик розвитку хронічного свербіння. Цікаво відзначити, що частота свербежу пов’язана з типом мембран, що використовуються під час діалізу. Полісульфонні мембрани, мабуть, викликають більший свербіж, ніж мембрани гемофану або купрофану. Очевидно, що ці фактори доведеться вивчати далі. Також важливо зазначити, що сухість шкіри відіграє важливу роль у формуванні ниркового свербежу.
Гепатогенний свербіж викликається, перш за все, холестазом, залишкові відхідні речовини також, здається, відкладаються в шкірі. При гепатогенному свербінні важливу роль відіграють ендогенні опіоїди. Таким чином, при лікуванні свербежу холестазу системними антагоністами опіоїдів пацієнт може спровокувати синдром відміни. Крім того, під час внутрішньошкірних ін’єкцій плазми у пацієнтів з гепатогенним сверблячкою у мавп у останніх розвивається оборотний місцевий свербіж налоксону. 11
Гіпо-, а також гіпертиреози провокують свербіж, іноді під час ксеродермії. Цукровий діабет також є важливою ендокринною причиною, що викликає свербіж. Хоча ніхто не заперечує, що діабет бере участь у місцевих та генералізованих формах свербежу, переконливих всебічних епідеміологічних досліджень не існує, і відповідні варіанти лікування все ще обмежені.
Окрім синдрому Сезарі, який проявляється еритродермією, інші лімфоми та мієло-проліферативні захворювання також можуть спровокувати свербіж. Цей свербіж зазвичай не демонструє ніяких змін на шкірі. П'ятдесят відсотків пацієнтів з Polycythaemia vera rubra відчувають сильний свербіж, особливо після душу. У десяти відсотків хворих на аквагенний свербіж розвивається Polycythaemia vera rubra. При аквагенному свербінні контакт з водою викликає свербіж. Тут теж можна лише припускати, оскільки нейромедіатори, як ацетилхолін, схоже, відіграють певну роль. 12
Різні злоякісні пухлини твердого типу можуть свербіти у сенсі паранеопластичного синдрому. Є дані, що свербіж у певних місцях може бути визначальним фактором для прихованої твердої пухлини. Наприклад, свербіж мошонки може виявити рак передміхурової залози, свербіж вульви, рак шийки матки та перианальний свербіж раку прямої кишки.
Різні препарати можуть спровокувати сильний свербіж з екзантемою або без неї (наприклад, опіоїди, парацетамол, антибіотики, інгібітори АПФ). У більшості форм свербежу, викликаного ліками, бере участь імунний процес. Але деякі ліки, такі як опіоїди, можуть спровокувати напади свербіння шляхом прямої стимуляції нервових волокон. Свербіж, пов’язаний з ГЕС (гідроксиетил-крохмаль), говорить нам, що ГЕС накопичується в периферичних нервових закінченнях. 13
Нарешті, про свербіж слід згадати при психічних захворюваннях. Свербіж при психозі, особливо паразитичні марення, є найскладнішим у лікуванні. Невротичне захворювання може також підтримувати анонітальний свербіж. Часто згадуваний свербіж синума, безумовно, є діагнозом виключення, основна причина якого, як правило, не виявлена або психічний стан не виявлений. Комбінації можуть, безумовно, з’явитися там, де психічна хвороба може посилити первинний свербіж або навпаки.
Лікування
В принципі, терапія свербежу визначається залежно від основного захворювання. Тому дуже важливо застосовувати симптоматичну терапію, узгоджену з точним діагнозом. Найважливішим основним заходом при свербінні є зволожуюча крем-терапія з якомога нейтральнішою основою. Я хотів би дуже чітко говорити про лікувальну терапію, яку мій власний досвід показав у подвійному сліпому, контрольованому плацебо дослідженні, що жирова зволожуюча основа зменшує відчуття свербіння протягом однієї-двох годин. Ця основа повинна містити якомога менше добавок (наприклад: пахучі речовини, консерванти), які можуть дратувати або викликати алергію на шкірі і, таким чином, посилювати свербіж. Зволожуючий крем із жирним кремом слід застосовувати кілька разів на день, що підходить для клінічної сухості шкіри. Крім того, слід уникати нежирних або агресивних засобів для очищення шкіри, а також засобів на спиртовій або гелевій основі.
Основною проблемою атопічного дерматиту є хронічний та гострий свербіж у поєднанні із сухою, потрісканою шкірою (рисунок 2). Терапія не є простою, і за допомогою унікальних протизапальних заходів можна лікувати лише запалену частину, а протисвербіжний ефект у більшості випадків недовгий. У таблиці 4 наведена можлива схема лікування атопічного дерматиту з хронічним свербінням. Одним з перших кроків, але також найважливішим, є зволожуюча терапія жирним кремом. Залежно від ступеня важливості симптоматики, лікування може поєднуватися з антигістамінними препаратами (неседативні антигістамінні препарати вранці, седативні антигістамінні препарати ввечері). Місцеві стероїди або інгібітори кальциневрину можна приймати протягом короткого періоду. Якщо цих заходів було недостатньо, ми могли б додати УФ-терапію (зупинити інгібітори кальциневрину). Згодом можна розглянути можливість перорального застосування доксепіну або немексину. Під час хронічного свербіння важливо підтримувати протисвербіжну терапію протягом декількох місяців, щоб уникнути рецидивів.