Причини та симптоми гострого пієлонефриту
Визначення гострого пієлонефриту
Гостра бактеріальна інфекція ниркової миски та паренхіми з лихоманкою, болем у боці та бактеріурією. Гострий пієлонефрит клінічно визначається як інфекція сечовивідних шляхів, яка пов’язана з болем у боці, болем у нирках та/або лихоманкою (> 38 градусів Цельсія).
Неускладнений пієлонефрит:
Гостра інфекція сечовивідних шляхів верхніх сечових шляхів, обмежена для невагітних жінок до менопаузи, без анатомічних або функціональних відхилень у сечовивідних шляхах або супутніх інфекцій, що сприяють зараженню.
Ускладнений пієлонефрит:
Всі пієлонефрити, які не можна класифікувати як неускладнені: у чоловіків або вагітних жінок, наявність анатомічних вад розвитку, катетерів сечового міхура, захворювань нирок або супутніх захворювань, що сприяють зараженню.
Етіологія та патогенез пієлонефриту
Висхідна інфекція:
Висхідна інфекція є найпоширенішою причиною пієлонефриту. Оскільки жіноча уретра коротка, а кишкові бактерії мають тенденцію колонізувати промежину та вульву, жінки значно частіше страждають від інфекцій сечовивідних шляхів та пієлонефриту, ніж чоловіки. Див. Загальні основи інфекцій сечовивідних шляхів.
Спектр патогенних мікроорганізмів: найпоширенішими збудниками, що спричиняють неускладнені інфекції сечовивідних шляхів, є кишкова паличка та ентерококи, а потім Proteus mirabilis, стафілококи та Klebsiella pneumoniae.
Міхурово-сечовідний рефлюкс:
Міхурово-сечовідний рефлюкс призводить до сечі маятника, яка інфікується. Розвивається пієлонефрит, який в основному рубцюється внутрішньонирковим рефлюксом. Анатомія сосочка викликає внутрішньонирковий рефлюкс, особливо в області ниркових полюсів. Див. Також розділ Міхурово-сечовідний рефлюкс.
Загоювання після пієлонефриту:
Повторні рецидиви один гострий пієлонефрит в дитячому віці виробляють рубці на паренхіматозній нирці. Існує ризик розвитку хронічного пієлонефриту (нирка Ask Upmark). Нові рубцеві паренхіматозні рубці рідко розвиваються з 5 років, але вони можуть продовжуватись до статевого дозрівання.
Причиною сприйнятливості нирок дитини до розвитку рубців на паренхіматозній нирці були визначені наступні механізми: внутрішньонирковий рефлюкс, який виникає при значно нижчих тисках, ніж у зрілому віці, знижена імунна компетентність при бактеріальних інфекціях в перші роки життя та клінічні труднощі при ранній діагностиці фебрильних Інфекції сечовивідних шляхів.
Пієлонефрит при вагітності:
Частота бактеріурії під час вагітності становить 4–7%, що порівняно з частотою бактеріурії без вагітності. З них близько 20-30% пацієнтів розвивають одного гострий пієлонефрит (Від 1% до 4% вагітних), з накопиченням у другому триместрі.
Ускладнення: анемія (23%), сепсис (17%), минуща ниркова недостатність (2%), легеневі ускладнення (7%) та передчасні пологи.
Емфізематозний пієлонефрит:
Емфізематозний пієлонефрит - це v. a. Рідкісне та серйозне ускладнення гострого пієлонефриту з високою смертністю (43%), що виникає при цукровому діабеті та/або обструкції. Точний механізм грамнегативного зараження незрозумілий. Передбачається, що кишкова паличка утворює газ внаслідок бродіння. Газ залишається у фасції грудної клітки.
Слід розрізняти емфізематозний пієлонефрит та абсцеси нирок із включенням газів, які мають сприятливий прогноз після дренажу та антибіозу.
патології
Макроскопія:
Типовими для гострого пієлонефриту є збільшення нирок через запальний набряк. Підняті абсцеси розміром з головку шпильки з геморагічним краєм, розташовані субкапсулярно, зрідка зливаються. Жовтуваті вулички (трубочки, заповнені гноєм), що тягнуться від кори до сосочків. Слизова оболонка ниркової миски потовщена і покрита ексудатом. Зцілення рубців - v. a. очікувати у дітей.
Гістологія гострого пієлонефриту:
щільне гранулоцитарне запалення з розплавленням і руйнуванням тканин в нирковій паренхімі та нирковій мисці. Це вогнищева подія, яка в першу чергу вражає канальці, клубочки страждають менше.
клініка
- раптова лихоманка і озноб
- Постійний біль у боці, який часто описується як біль у животі, особливо у дітей, сильний біль при постукуванні по флангу
- Полакіурія, дизурія
- Нудота, блювота, діарея з сильним відчуттям хвороби, біль у животі від тиску до захисного напруження та біль у відпусканні, зменшення шумів у кишечнику
- Тахікардія, гіпотонія
Ускладнення гострого пієлонефриту:
Сепсис, септичний шок, емфізематозний пієлонефрит при цукровому діабеті з високою смертністю, абсцес нирки, пошкодження паренхіми нирок внаслідок загоєння рубців.
Діагностика гострого пієлонефриту
Діагноз заснований насамперед на тріаді лихоманки, болю в боці та піурії. Рентгенологічні ознаки дискретні та неоднозначні і зустрічаються лише у кожного четвертого пацієнта. Цінність рентгенологічного обстеження полягає в диференціальній діагностиці, уточненні супутніх та причинних захворювань, а також у реєстрації ускладнень (Dalla-Palma and Pozzi-Mucelli, 2000) (Kawashima et al., 2000).
Лабораторія:
Лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, підвищення СРБ, посів крові у разі важких захворювань.
Аналіз сечі:
Хмарно-каламутна сеча, піурія (гранулоцити), бактеріурія (> 100 000 колоній/мл), легка протеїнурія, часто мікро- або макрогематурія, лейкоцитарні відливи.
Перед початком антибіозу необхідно створити посів сечі для виявлення та тестування збудника.
Сонографія:
Сонографія показана кожному пацієнту з підозрою на пієлонефрит. Найважливіше завдання УЗД нирок - виключити розлад сечовиділення.
Сонографічні ознаки пієлонефриту неспецифічні, і їх можна оцінити лише порівняно з попередніми записами: збільшення нирок, паренхіматозна мантія менш гіпоехогенна та розширена. При емфізематозному пієлонефриті повітряні включення виявляються через ехогенні структури з дорсальним звучанням. Повітряні кишені можна виявити в нирковій паренхімі та периреналі. Абсцеси нирок з’являються у вигляді гіпоехогенних мас, можливі повітряні кишені в абсцесі. Якщо виявлено утворення абсцесу або повітря, слід зробити КТ.
Комп'ютерна томографія:
Комп’ютерна томографія показана при відсутності дефектації протягом 72 годин. нирковий/перинальний абсцес, нефролітіаз, емфізематозний нефрит або обструкція.
Вищезазначені ускладнення можна надійно виявити за допомогою КТ [рис. КТ емфізематозного пієлонефриту]. Ознаки неускладненого гострого пієлонефриту є незначними. Для побічного порівняння спостерігається збільшення нирок, клиноподібне регіональне обмеження посилення контрасту із затримкою нефрограми, запалення периренальних інфільтратів та, можливо, погіршення функції нирок на ураженій стороні.
Урограма:
Урограма показана (була) у разі підозри на УЗД із порушенням потоку сечі або сечокам’яною хворобою. У наш час урограму замінюють комп’ютерною томографією, яка є обраною діагностикою. Якщо параметри утримання ненормальні, слід виконати природну КТ.
Рентгенологічними ознаками гострого ПН в урограмі є: одностороннє збільшення нирок, уповільнене контрастування на ураженій стороні, звужені та злегка розширені чашечки (через набряклість паренхіми). Ознаками уретеропієліту є гіпотонічна пієлоуретеректазія, явище краю псоаса, видимі смуги слизової через набряк слизової. У деструктивній стадії пієлонефриту з’являються потерті папілярні кінчики і папілярний некроз.
При емфізематозному пієлонефриті на урограмі виявляються газові включення всередині фасції грудної клітки. Як правило, нирки перестають функціонувати належним чином; за допомогою урограми не можна виключити перешкоду, хоча вона присутня у 25%. Слід провести КТ. Газ всередині НПК менш драматичний, і його не слід плутати з ним.
Виключення міхурово-сечовідного рефлюксу:
Повторний пієлонефрит вимагає виключення міхурово-сечовідного рефлюксу, особливо у дітей. Першим вибором діагностичного інструменту є сонографія нирок. Якщо обстеження є нормальним, у хлопчиків старше року немає необхідності в подальших обстеженнях. Сцинтиграфія MCU та/або DMSA показана після повторного пієлонефриту, сонографічних відхилень (див. Нижче), у дівчаток та у дітей до 12 місяців. Чи є сцинтиграфія MCU або DMSA нирки, або обидва тести виконані першими, суперечливим. У дорослих після неускладненого пієлонефриту частота VUR дуже низька - 2%, і вищезазначені дослідження, як правило, не індексується.
Диференціальна діагностика гострого пієлонефриту
Панкреатит, базальна пневмонія, плеврит, гострий апендицит, гострий холецистит, сигмовидний дивертикуліт, аднексит, нирковий та периренальний абсцес.
Дивитися також:
література гострий пієлонефрит
Напрямна програма DGU міждисциплінарний S3: Епідеміологія, діагностика, терапія, профілактика та лікування неускладнених, бактеріальних, позалікарняних інфекцій сечовивідних шляхів у дорослих пацієнтів. Довга версія 1.1-2. Реєстраційний номер AWMF: 043/044
2017 рік. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044l_S3_Harnwegsinfektiven_2017-05.pdf
Fihn 2003 F IHN, S. D.: Клінічна практика. Гостра неускладнена інфекція сечовивідних шляхів у жінок.
У: N Engl J Med
349 (2003), No 3, с. 259-66
Нікель 2001 N ICKEL, J. C.: Лікування гострого пієлонефриту у дорослих.
У: Can J Urol
8 Додаток 1 (2001), с. 29-38
Робертс 1999 R OBERTS, J. A.: Лікування пієлонефриту та інфекцій верхніх сечовивідних шляхів.
У: Urol Clin North Am
26 (1999), No 4, с. 753-63
Німецька версія: Гострий пієлонефрит