Проблеми з ковтанням
Йоланде, 88-річну жінку, переводять із будинку престарілих до лікарні швидкої медичної допомоги для вирішення питань розгубленості та зниження рівня свідомості. У неї в анамнезі деменція, неінсулінозалежний діабет, остеопороз із компресійними переломами, легка хронічна хвороба нирок та високий кров'яний тиск. При надходженні їй діагностують аспіраційну пневмонію в правій нижній частці і лікують антибіотиками спочатку внутрішньовенно, а потім всередину.
Родині Йоланде кажуть, що пневмонія викликана аспірацією, яка виникає через проблеми з ковтанням. Сім'я повідомляє, що кількість їжі, яку приймала їхня мати, постійно зменшується, і вони стурбовані тим, що співробітники резиденції не встигають її нагодувати.
За оцінками, в будинках престарілих поширеність дисфагії становить від 50% до 75%, і половина цих пацієнтів аспірує їжу, а у третини пневмонія ускладнюється 1. У пацієнтів із розвиненою деменцією, які страждають на пневмонію, 6-місячна смертність становить 46,7% 2. Це ж дослідження показало, що сім'ї, які розуміли прогноз та очікуваний перебіг хвороби, рідше приймали складні процедури протягом останніх 3 місяців життя.
Дисфагія сприяє зменшенню споживання їжі, але, як відомо, люди з деменцією також мають менше апетиту, можливо, через зменшення потреб у калоріях через бездіяльність та повільніший базальний обмін. Труднощі при ковтанні та зниження апетиту є природними показниками прогресування захворювання. Сім'ї переживають менше страждань і краще розуміють перебіг хвороби, якщо вони заздалегідь готові до цих реалій.
Оцінка ковтання
Ковтання включає складний набір чутливих та рухових нервів, кору головного мозку, стовбур мозку, мозочок та понад 40 м’язів 4. Будь-яка дисфункція в системі, від жування до утворення болюсу або рідини та проходження через глотку за межі гортані, може призвести до дисфагії.
Ускладненнями дисфагії є задуха, ларингоспазм, аспіраційна пневмонія та абсцес легені.
Існує 3 категорії дисфагії 5. Орофарингеальна дисфагія виникає, коли людині важко формувати і ковтати болюс і передавати його з ротової порожнини у глотку. Цей механізм найчастіше зустрічається у пацієнтів з деменцією типу Альцгеймера, коли пацієнт із труднощами розпізнає наявність їжі в роті та починає її ковтати. При судинній деменції найпоширенішою тенденцією є труднощі з пережовуванням їжі та фактичним координуванням ковтання через численні інфаркти в кортикобульбарному пучку.
Дисфагія стравоходу - це знижена здатність переміщати їжу по стравоходу, викликаючи спазми стравоходу і регургітацію. Інші супутні проблеми, що сприяють дисфагії, включають гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, діабет, старіння та варикозне розширення стравоходу.
Третя категорія дисфагії - це "мовчазна аспірація", де все, що потрапляє всередину, потрапляє в легені без симптомів ковтання або кашлю. Часто це пов’язано із слабкістю м’язів у роті або горлі і може спостерігатися у 2% - 25% пацієнтів з гострим інсультом 7 .
Ерготерапевти навчаються виконувати ретельну оцінку ковтання; Крім того, лікарям завжди корисно знати про деякі скринінгові тести біля ліжок. Критичний підсумок порівняння тесту, який включав питну воду та перевірку на кашель, задуху та зміну голосу після цього, на додаток до вимірювання того, чи було падіння насичення киснем більше ніж на 2% під час ковтання, продемонструвало, що цей тест мав найкращу чутливість та специфічність 8 .
Зонди для годування
В рамках оцінки лікар, який приймає лікар, переглядає записи Йоланди з центру проживання, які показують, що вона мала 14 з 30 на тамтешньому іспиті з приводу психічного стану за 3 місяці. Вона також залежить від інших своєю рухливістю та харчуванням. Команда невідкладної допомоги залучає допомогу групи паліативної допомоги, щоб надати підтримку родині Йоланде, щоб зрозуміти поганий прогноз.
Сім'я Йоланде відвідує зустріч з персоналом. Команда наполягає на тому, що дисфагія та пневмонія, що виникає внаслідок цього, спричинені основною деменцією, яка перебуває на запущеній стадії. Інші супутні хвороби також пояснюються родині. Відповіді на запитання про попередні директиви показують, що вони ніколи не обговорювались, поки Йоланде ще була в стані.
Сім'я Йоланде дуже стурбована її втратою ваги та апетиту і запитує про можливість використовувати зонд для годування, щоб вона не була голодна, оскільки вона не може їсти достатньо, і щоб вона почувалась якомога краще.
Черезшкірна ендоскопічна гастростомічна трубка для годування при запущеній деменції завжди була предметом суперечок. Незважаючи на те, що критичний огляд доводить висновок, що використання зондів для годування на відміну від годування руками не продовжує виживання у пацієнтів з розвиненою деменцією 9, ці дані є обмеженими через дослідження спостережень та відсутність рандомізованих контрольованих досліджень 10. Важливо зазначити, що черезшкірні ендоскопічні гастростомічні трубки не зменшують частоту аспіраційної пневмонії та мають високий рівень ускладнень. З іншого боку, це може не те, що турбує родину, яка, мабуть, більше боїться, що вона голодна або по-різному трактує причини не їжі.
Полегшення болю
Член групи паліативної допомоги запитує членів сім'ї Йоланди, що, на їх думку, не може їсти. Кажуть, що вона на них сумна і сердита, бо вона замість того, щоб перебувати вдома, була в інституції. Вони також помітили, що вона часто сонлива під час їжі, і вважають, що знеболюючі ліки викликають седацію, і це є однією з причин неможливості їсти.
Ліки для знеболення Йоланде включають гідроморфон 1 мг 4 рази на день при хронічних болях у спині, вторинних до остеопорозу, та локсапін, якщо це необхідно, якщо вона збуджується вночі. Співробітники помітили, що у неї періоди сонливості вдень і часто приймає локсапін вночі за потреби, оскільки вона неспокійна.
Погане лікування болю, поряд з побічними ефектами ліків, може сприяти поганому апетиту через зниження рівня свідомості. Оскільки знеболюючі ліки давали 4 рази на день, їх давали лише протягом дня, коли Йоланде не спала. Поганий контроль болю вночі може спричинити неспокій і, отже, вживання локсапіну, який викликає надмірну седацію протягом дня. Ідеальним ліком для лікування тривалого хронічного болю є опіоїд тривалої дії, титруваний для кращого контролю болю з найменшою кількістю побічних ефектів. Це забезпечує знеболення цілодобово і може привести до кращого сну без використання занадто великої кількості нейролептиків. Якщо сонливість зберігається, особливо у літніх, немічних дорослих та осіб з нирковою недостатністю, переважно вибирають опіоїди без активних метаболітів. Також слід враховувати інші причини низького споживання через рот 15 .
Висновок
Примітки
ОСОБЛИВОСТІ
Проблеми з ковтанням, що призводять до аспірації їжі та інгаляційній пневмонії, є поширеними в будинках для престарілих.
У людей з розвиненою деменцією, у яких розвивається аспіраційна пневмонія, смертність протягом 6 місяців дуже висока (46,7%).
Незважаючи на те, що професійні терапевти навчені робити ретельну оцінку ковтання, просте втручання біля ліжка, коли людина просить випити води та перевіряє наявність кашлю, задухи чи набряку. Голос, а також падіння насиченості киснем понад 2% під час ковтання надійний і може бути зроблений лікарем.
Дієту та структуру їжі можна змінювати, людину можна сидіти та знаходитись у правильному положенні під час їжі, а сім’ю можна попросити допомогти пацієнту їжею, щоб зменшити ризик аспірації.
Черезшкірні ендоскопічні гастростомічні трубки для годування при запущеній деменції не зменшують ризик аспіраційної пневмонії та мають високий рівень ускладнень.
Файли паліативної допомоги - це щоквартальна серія, опублікована в канадському сімейному лікарі та написана членами Комітету з паліативної допомоги Коледжу сімейних лікарів Канади. Ці статті досліджують загальні ситуації, з якими стикаються сімейні лікарі, які надають паліативну допомогу в контексті своєї практики первинної медичної допомоги. Будь ласка, не соромтеся пропонувати ідеї для майбутніх статей за адресою ac.cpfc@erac_evitaillap.
Виноски
Ця стаття англійською мовою на сторінці 1407.
Цей товар відповідає вимогам кредитів Mainpro-M1.