Проблеми зі здоров’ям туберкульозу Догляд за дітьми, що вперше перебувають у Канаді

Основні моменти

  • З 10 мільйонів нових випадків активного туберкульозу (ТБ) у світі щороку 95% трапляється в країнах, що розвиваються. У Канаді дві третини зареєстрованих випадків туберкульозу є серед людей, які народилися в іноземцях, включаючи біженців із країн високого ризику.
  • Найвищий ризик розвитку туберкульозу спостерігається у дітей до п’яти років.
  • Дітям, які вперше перебувають у Канаді до 11 років, перед імміграцією не потрібно робити рентген грудної клітки для лікування туберкульозу легенів.
  • Тестування на туберкульоз у дітей та підлітків віком до 20 років рекомендується для встановлення того, хто інфікований, та для початку лікування.
  • Позитивний скринінговий тест повинен супроводжуватися рентгенологічним дослідженням грудної клітки, щоб визначити наявність активного захворювання легенів. Більшість людей, інфікованих мікобактеріями туберкульозу, ніколи не стають симптомами чи хворіють. Кажуть, що вони мають приховану туберкульозну інфекцію (LTBI).
  • Лікування протитуберкульозними препаратами проводиться в різний час, залежно від того, чи є приховане або активне захворювання, спричинене туберкульозом легенів, або розташоване в інших осередках, таких як кістки або центральна нервова система. Клініцисти повинні проконсультуватися з дитячим інфекціоністом за порадою або потенційним направленням пацієнта, бажано від когось, хто знайомий із моделями стійкості до туберкульозу в країні-джерелі.
  • Слід повідомляти органи охорони здоров’я про випадки прихованого або активного туберкульозу.
  • Грудень 2015: Оцінка туберкульозу у сирійських дітей-біженців після прибуття до Канади

Туберкульоз, спричинений мікобактеріями туберкульозу, вражає легені та інші тканини організму. Інфекція набувається шляхом вдихання мікрокрапельок із респіраторних виділень людей з інфекційним туберкульозом легенів. Туберкульоз великої рогатої худоби, спричинений тісно пов’язаною M. bovis, може заразитися споживанням заражених непастеризованих молочних продуктів від зараженої великої рогатої худоби.

Епідеміологія

Незважаючи на те, що колись вважали, що він занепадає, туберкульоз залишається основною причиною смерті у всьому світі. З дев’яти мільйонів нових випадків активного туберкульозу на рік 95% трапляється в країнах, що розвиваються. У Канаді дві третини зареєстрованих випадків туберкульозу трапляються у людей іноземного походження. 1 Ризик активного туберкульозу серед населення біженців майже вдвічі вищий, ніж у інших груп іммігрантів. 2

Рисунок 1. Приблизна захворюваність на туберкульоз у всьому світі, 2010 (ВООЗ 2011)

здоров

Джерело : ВООЗ. Глобальний контроль за туберкульозом 2011. Женева, Швейцарія: ВООЗ, 2011, с. 14.

Епідеміологічні дані щодо туберкульозу можна знайти на таких веб-сайтах:

Важливо швидко виявити та лікувати людей, інфікованих туберкульозом, а також їхні інфекційні контакти, щоб зменшити ризик передачі. Фактори ризику туберкульозу наведені нижче.

Фактори ризику туберкульозу

  • Контакт з кимось із інфекційним туберкульозом: Близькі контакти можуть включати членів домогосподарства (батьків, бабусь і дідусів, братів і сестер-підлітків, пансіонатів), нянь та інших вихователів, відвідувачів чи інших дорослих, з якими дитина має часті контакти, особливо якщо вони жили в країні, що розвивається, з високим рівнем поширеності туберкульозу в минулому.
  • Недавній статус іммігрантів або біженців (протягом останніх п’яти років) з країни з високим рівнем поширеності туберкульозу
  • Поїздка в країнудо підвищеної поширеності туберкульозу: Ризики подорожей можуть включати дітей, народжених у Канаді, які відвідують батьківщину батьків або супроводжують батьків, які працюють у міжнародних організаціях допомоги чи торгівлі, а також студентів, які беруть участь у програмі обміну в країні чи регіоні, що розвивається, з високим рівнем поширеності туберкульозу.
  • Імунна недостатність: Імунодефіцит особливо пов'язаний з зараженням ВІЛ-СНІДом, але імунодепресія, спричинена лікуванням раку та щоденним вживанням стероїдів або імуномодуляторів, таких як інгібітори фактора некрозу пухлини альфа для лікування хронічних запальних захворювань (наприклад, ревматоїдного артриту та захворювань кишечника), також збільшує ризик.

Клінічні підказки

Особливо важливо спостерігати за туберкульозом у дітей та підлітків іммігрантів та біженців, які вперше перебувають у Канаді. Немовлята у віці до року отримують більш розповсюджений (міліарний) туберкульоз та туберкульозний менінгіт, що потенційно може призвести до летального результату. Діти та підлітки, швидше за все, протікають безсимптомно і не мають помітних клінічних ознак, крім контакту з кимось із активним туберкульозом.

Клінічні ознаки, якщо такі є, можуть включати:

  • лихоманка і нічний піт,
  • втрата ваги,
  • цервікальна лімфаденопатія,
  • менінгіт, особливо у немовлят до року,
  • пневмонія, яка не реагує на антибіотики, які часто призначають дитині з високим ризиком,
  • гиббозность грудних хребців (хвороба Потта або остеомієліт хребців)

Клініцисти повинні припускати туберкульоз у дітей та підлітків, які мали можливість захворіти на нього і які мають принаймні один із пов'язаних клінічних ознак. Віковий ризик зараження туберкульозом після невилікованої первинної туберкульозної інфекції узагальнений у наступній таблиці.

Вік при первинному зараженні

Прояви хвороби

Ризик захворювання,%

10 років

Туберкульозний менінгіт або міліарний туберкульоз

Канадські стандарти туберкульозу рекомендують проводити скринінг на туберкульоз у дітей та підлітків віком до 20 років з країн з високим рівнем захворюваності на туберкульоз (позитивний мазок на туберкульоз легень, більше 30 випадків на 100 000 населення) якомога швидше після прибуття до Канади, за допомогою шкірного тесту TST. 4

Заява Консультативного комітету з тропічної медицини та медицини подорожей, що оцінює ризик туберкульозу та запобігання туберкульозу у мандрівників, рекомендує надавати пріоритет дітям, особливо тим, хто не досяг віку п’яти років. це, ніж під час звичайної туристичної діяльності.

Цільовий скринінг на туберкульоз: показання до ТСТ у дітей 1

  • Контакти з відомим випадком активного туберкульозу
  • Діти з підозрою на активний туберкульоз
  • Діти з відомими факторами ризику розвитку інфекції до активного туберкульозу
  • Діти, які подорожують або проживають три місяці і більше в районі з високим рівнем захворюваності на туберкульоз, особливо якщо передбачається контакт з місцевим населенням
  • Діти до 15 років, які іммігрували до Канади менше двох років і які походять з країни з високим рівнем захворюваності на туберкульоз

Діагностика туберкульозної інфекції

Для діагностики інфекції M. tuberculosis можна використовувати два діагностичні тести: TST та IGRA.

TCT

TST з п’ятьма одиницями туберкуліну, який також називають пробою Манту, є найбільш широко застосовуваним методом діагностики дітей та підлітків 1 з туберкульозом. Цей тест можна застосовувати у немовлят вже на чотирьох-шести тижнях життя. Якщо результат тесту є негативним у новачка, його слід повторити принаймні через два місяці, щоб виключити інкубацію туберкульозу. Позитивна реакція може свідчити про зараження M. tuberculosis (див. Таблицю 2).

Примітка: Для отримання інформації щодо TST у дорослих зверніться до канадських стандартів туберкульозу. 1

Критерії позитивного TST (5 UT-PPD *) у дітей та підлітків

Індурація від 0 мм до 4 мм позитивна:

Індурація від 5 мм до 9 мм є позитивною за наявності одного з таких факторів ризику:

Індурація щонайменше 10 мм є позитивною в усіх інших ситуаціях

* 5 UT-PPD = П'ять одиниць туберкуліну з очищеного похідного білка

Джерело: Канадські стандарти туберкульозу, 6-е видання. Агентство громадського здоров'я Канади, 2007. Відтворено з дозволу Міністра охорони здоров'я, 2012 рік.

Історія вакцини Bacillus Calmette-Guérin (BCG), навіть зовсім недавня, не впливає на інтерпретацію тесту.

Якщо тест позитивний, клініцист повинен:

  • замовити рентген грудної клітки для виявлення проявів активного туберкульозу легенів;
  • провести клінічну оцінку дитини для скринінгу на активний туберкульоз.

Інші діагностичні заходи щодо туберкульозу обговорюються нижче.

Імунологічні тести

Діагноз туберкульозу вже залежав виключно від ТСТ, що є недосконалим тестом з відомими межами. Розробка аналізів гамма-вивільнення інтерферону на основі Т-клітин (IGRA) для діагностики M. tuberculosis є недавнім прогресом. (ІГРА включають золото QuantiFERON-TB і золото в трубці, а також тест T-SPOT).

Ці аналізи крові вимірюють вироблення in vitro гамма-інтерферону сенсибілізованими лімфоцитами у відповідь на антигени, специфічні для M. tuberculosis. Деякі міркування:

  • Вони можуть бути більш конкретними, ніж TST, і корисними для оцінки TST-позитивних пацієнтів із низьким ризиком TST.
  • Вони можуть бути більш чутливими, якщо їх застосовувати на додаток до TST у пацієнтів із ослабленим імунітетом, дуже маленьких дітей та тісних контактів з дорослими інфекційними.

Обговорення сильних сторін та обмежень TST та IGRA можна знайти в Червоній книзі Американської академії педіатрії (AAP) 2012.

Чутливість цих ІГРА крові є подібною до чутливості до ТСТ для виявлення інфекції у дорослих та дітей з нелікованим туберкульозом, підтвердженим культурою. Специфічність IGRAs вища, ніж TST, оскільки використовувані антигени відсутні в BCG або у більшості патогенних нетуберкульозних мікобактерій. Ось чому Американська академія педіатрії зазначає, що ІГРА найкращі у безсимптомних дітей старше чотирьох років, які отримали вакцину БЦЖ.

Менше публікацій розглядало ІГРА у дітей, ніж у дорослих, але кілька досліджень показують, що ІГРА добре працюють у дітей п’яти років і старше. Деякі діти, які були щеплені проти БЦЖ, можуть мати хибнопозитивний результат TST, і LTBI в цих ситуаціях завищені. Негативне прогностичне значення IGRA не ясно, але загалом, якщо IGRA є негативним і результат TST є позитивним у дитини без симптомів, діагноз LTU малоймовірний. Дітей із позитивним результатом ІГРА слід вважати зараженими M. tuberculosis. Невизначені результати IGRA не виключають зараження M. tuberculosis, цілком можуть вимагати повторного тестування і не повинні використовуватися в клінічних рішеннях. Таблиця 3 містить короткий зміст рекомендацій AAP щодо використання TST та IGRA у дітей. 3

Вартість та доступність - два недоліки IGRA. Насправді для швидкого збору та переробки крові необхідно використовувати флакони та спеціалізовані процедури. В даний час вартість IGRA не фінансується програмами медичної допомоги провінційних та територіальних урядів Канади, тоді як TCT - це. Однак пацієнти або їхні сім'ї можуть вибрати оплату IGRA-TB. Потім їм доведеться звернутися до центру, де пропонується тест.

TST переважно, прийнятний IGRA має:

IGRA переважно, TST прийнятно:

Розглянемо TST та IGRA, коли:

a Позитивний результат одного з двох тестів вважається значущим у цих групах.

b ІГРА не слід застосовувати дітям до двох років, якщо немає підозр на туберкульоз. У дітей віком від двох до чотирьох років дані про корисність ІГРА для визначення туберкульозної інфекції обмежені, але цей тест можна зробити при підозрі на туберкульоз.

Джерело : Авторизований переклад від Американської академії педіатрії. Туберкульоз. У Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS, eds. Червона книга: Звіт Комітету з інфекційних хвороб за 2012 рік. 29-е видання Elk Grove Village, IL: Американська академія педіатрії; 2012: 744

Головною перевагою TST є те, що ризик активного захворювання при індураціях різного розміру добре описаний, тоді як перспективних даних щодо IGRA дуже мало. Основними обмеженнями цих двох тестів є їх неспроможність відрізнити 10% осіб з LTBI, які захворіли на активний ТБ, від 90%, які цього не роблять.

Діагностика туберкульозу

Якщо скринінговий тест (TST або IGRA) позитивний або є будь-які сумніви щодо інтерпретації результатів, медичний працівник повинен проконсультуватися з дитячим інфекціоністом або дитячим спеціалістом з туберкульозу або направити дитину чи пацієнта. особа, щоб визначити, чи є у них LTBI або TB.

Крім того, клініцист:

  • провести клінічну оцінку дитячого туберкульозу;
  • замовити рентген грудної клітки для виявлення проявів активного туберкульозу легенів;
  • замовити посіви мокротиння на туберкульоз, якщо рентген грудної клітки свідчить про активний туберкульоз легенів. У маленької дитини, яка зазвичай ковтає мокротиння, найкращим культуральним матеріалом для діагностики туберкульозу легенів є рановий ранковий аспірат шлунку. 6 Для забезпечення життєздатності організмів слід робити швидкі мазки зразка, але туберкульозні організми все ще рідкісні. Вирощується менш ніж у 50% дітей із захворюваннями легенів.
  • отримати додаткові посіви та тести з інших потенційних вогнищ туберкульозу (тобто шийних лімфатичних вузлів, мозкових оболонок, суглобів) за консультацією з інфекційним захворюванням або спеціалістом з дитячого туберкульозу.

Позитивні на M. tuberculosis культури підтверджують діагноз туберкульозу. Однак, за відсутності позитивної культури, діагноз може бути поставлений лише на основі клінічних ознак та симптомів.

Тестування на ВІЛ у хворих на туберкульоз

У зв’язку з можливим коінфікуванням ВІЛ та ТБ, тестування на ВІЛ слід пропонувати всім пацієнтам з туберкульозною інфекцією, а також безсимптомним пацієнтам із позитивним ТСТ, які мають (або підозрюють) фактори ризику зараження ВІЛ. Лікування туберкульозу може тривати, якщо пацієнт ВІЛ-позитивний. 3

Перед забором крові на тестування на ВІЛ лікарі повинні дати поради щодо лікування та отримати санкціоновану згоду. Важливо також розуміти, що у пацієнтів з активним туберкульозом результати TST можуть бути негативними у ВІЛ-інфікованих пацієнтів із розвиненою імуносупресією.

Опублікував рекомендації щодо тестування на туберкульоз

  • У 2010 році Канадський комітет з туберкульозу зробив рекомендації Агентству громадського здоров'я Канади щодо використання ІГРА для діагностики туберкульозу. 5
  • Канадське товариство грудного відділу, Канадська асоціація легенів та Агентство громадського здоров’я Канади нещодавно оновили Канадські стандарти туберкульозу. 1
  • Канадське співробітництво з питань охорони здоров'я іммігрантів та біженців надає огляд англійською мовою доказів щодо виявлення та лікування туберкульозу у нових іммігрантів та біженців. 2

Лікування

Для підтвердженого прихованого або активного туберкульозу у педіатричного пацієнта:

Діти з LTBI або ТБ можуть відвідувати школу чи дитячий садок, якщо вони приймають протитуберкульозні препарати під наглядом лікаря. Оскільки діти з первинним туберкульозом, як правило, не заразні, їх контакти навряд чи будуть заражені, якщо вони також не контактували з дорослим джерелом.

Форма туберкульозу/тип пацієнта

Тривалість лікування, у місяцях

Безсимптомна або прихована інфекція