Профілактика цукрового діабету 2 типу фізичної активності або ліків Swiss Medical Review
резюме
В даний час ожиріння та діабет 2 типу швидко зростають у всьому світі. Ці два порушення обміну речовин є частиною метаболічного синдрому, що визначається асоціацією інсулінорезистентності (що призводить до непереносимості глюкози або діабету), ожиріння, дисліпідемії та високого кров’яного тиску. Епідемія ожиріння та діабету 2 типу чітко пов’язана із зростанням малорухливого способу життя населення. Фізична активність ? у поєднанні з простими дієтичними заходами ? є ефективною профілактикою діабету 2 типу у людей групи ризику. Це знижує інсулінорезистентність, полегшує лікування ожиріння та сприятливо впливає на артеріальний тиск та баланс ліпідів. Необхідна кількість фізичних навантажень низька, наприклад, тридцять хвилин ходьби на день або еквівалент 800-1000 ккал/тиждень. Основним завданням для лікаря є формування стійкої мотивації у пацієнтів. У пацієнтів з непереносимістю глюкози певні лікарські засоби (включаючи метформін) ефективно запобігають появі діабету. Однак ці методи лікування повинні доповнювати, а не замінювати фізичну активність та дієтичні підходи.
Вступ
Діабет 2 типу у всьому світі зростає. У США в 1990-х роках ця хвороба вразила 12% дорослого населення, що помітно зросло порівняно з попередніми оцінками. 1 За підрахунками ВООЗ, беручи до уваги збільшення світового населення, старіння та рівень урбанізації, до 2025 року на планеті буде більше 300 мільйонів діабетиків, 80% з яких розвиваються, і ця цифра, швидше за все, занижена . 2 Діабет 2 типу тісно пов’язаний з ожирінням. Дійсно, найбільший приріст захворюваності на діабет спостерігається у молодих пацієнтів (3) Проблема ожиріння також перебуває у фазі швидкого прогресування. За даними американського опитування NHANES, у 2000 році частота ожиріння (ІМТ> 30 кг/м 2) становив близько 30%, а надмірної ваги (ІМТ 25-30 кг/м 2) - 35%: ледь третина американського населення має вагу, яка вважається "нормальною"! 4 З огляду на ці тривожні цифри, питання профілактики ожиріння та діабету 2 типу набуває великого значення.
Діабет 2 типу зазвичай зустрічається у людей з метаболічним синдромом. В даний час цей термін об’єднано під цим терміном асоціація інсулінорезистентності (проявляється у вигляді непереносимості глюкози або діабету), ожиріння, артеріальної гіпертензії та дисліпідемії. Це поняття метаболічного синдрому є важливим, оскільки воно ставить в центр серцево-судинної профілактики інсулінорезистентність, незалежно від гіперглікемії. Дійсно, яким би не був рівень глікемії, серцево-судинна та загальна смертність утричі вищі у разі метаболічного синдрому. 6 Тому має сенс боротися не лише з окремими факторами ризику, але враховувати їх загальний знаменник - резистентність до інсуліну. Крім того, вона нагадує нам, що діабет 2 типу - це лише кінець тривалого процесу; їй передує гіперінсулінемія, потім непереносимість глюкози. Таким чином, пацієнти з непереносимістю глюкози мають як високий серцево-судинний ризик, так і високий ризик діабету 2 типу. 7
Профілактика діабету 2 типу за допомогою фізичних навантажень
Епідеміологічні аргументи
Інтервенційні дослідження
Профілактика діабету за допомогою фізичної активності була продемонстрована двома нещодавніми дослідженнями втручання у суб'єктів високого ризику.
У фінському дослідженні профілактики діабету (DPS) 7 було залучено понад 500 суб'єктів високого ризику, відібраних для надмірної ваги, сімейної історії діабету 2 типу та непереносимості глюкози, задокументованої пероральним тестом на толерантність до глюкози. Це населення має високий ризик діабету, близько 10% на рік. Половина пацієнтів скористалася програмою втручання з п’ятьма цілями:
втрата ваги> = 5% маси тіла;
зменшення загального жиру
зменшення насичених жирів
збільшення харчових волокон> 15 г /
1000 ккал;
помірні фізичні навантаження> 30 хв/день, на витривалість або стійкість
Після чотирьох років спостереження сукупна частота діабету зменшилась на 60%. Ще більш вражаюче, коли аналізували результати за кількістю досягнутих цілей (а не за визначеною групою), автори виявили, що частота діабету дорівнює нулю у пацієнтів, які досягли чотирьох-п’яти з п’яти запропонованих цілей.
Дослідження Американської програми профілактики діабету (DPP) 11 вивчало дуже схожу популяцію. Три тисячі пацієнтів різного віку та національної приналежності були відібрані через надмірну вагу, сімейний анамнез діабету, гестаційний діабет або непереносимість глюкози. Вони були розділені на три групи: контроль, метформін та “фізична активність” (результати з метформіном будуть обговорені далі). У групі “фізична активність” пропонованими цілями були зниження ваги на 7% та дві з половиною години помірної фізичної активності на тиждень. Результати майже ідентичні результатам ДФС, із зменшенням ризику діабету на 60% у пацієнтів групи втручання порівняно з групою контролю. Слід зазначити, що зрештою приріст фізичної активності становив лише 8 MET/год/тиждень, що еквівалентно одній годині пробіжки або двом годинам швидкої ходьби на тиждень. Іншим важливим фактом є те, що захисна дія фізичних навантажень була виявлена у всіх вікових групах від 25 до 80 років.
Слід зазначити, що в обох дослідженнях фізична активність пропонувалася разом із дієтичними заходами, зокрема обмежуючи споживання тваринних жирів. Тому не можна стверджувати, що безпосередній вплив фізичної активності лише на інсулінорезистентність відповідає за ці результати. Однак у хворих на цукровий діабет фізична активність покращує чутливість до інсуліну та контроль глікемії незалежно від маси тіла. Крім того, дуже ймовірно, що фізична активність також сприяла успіху дієтичних заходів. Також зауважте, що ступінь втрати ваги (ледве 5% маси тіла), отриманий у двох дослідженнях, є дуже скромним і тим не менш ефективним.
Таким чином, фізична активність у поєднанні з дієтичними заходами є ефективною профілактикою діабету 2 типу.
Інші переваги фізичної активності
Окрім профілактики діабету, регулярні фізичні навантаження мають і інші добре доведені переваги. Не вдаючись у подробиці, пам’ятайте, що це пов’язано зі зменшенням серцево-судинної смертності. 13 Це покращує інші параметри метаболічного синдрому, зокрема зниження артеріального тиску 14 (у пацієнтів з гіпертонічною хворобою або навіть нормотонічну хворобу) та поліпшення ліпідного профілю. 15 Продемонстровано інші переваги, такі як профілактика остеопорозу та уповільнення функціонального зниження у літніх людей. Таким чином, боротьба з малорухливим способом життя є метою охорони здоров'я, яка виходить далеко за рамки профілактики діабету.
Фізична активність: яка і скільки ?
Звичайно, регулярні фізичні навантаження важкі для багатьох пацієнтів. Тому дуже важливо визначити "мінімальні вимоги". Ступінь малорухливого способу життя промислово розвинутих суспільств дуже важливий, і Швейцарія не є винятком. Згідно з опитуваннями Федерального відомства спорту (доступні в Інтернеті: www.hepa.ch), приблизно третина швейцарського населення повністю осідає, і ця тенденція до осілого стану, звичайно, зростає з віком. Цей офіс також запропонував "піраміду" фізичної активності, яка насправді складається з трьох рівнів:
перший рівень активності, рекомендований для всього населення, - це тридцять хвилин ходьби на день, заняття спортом або інтегровані у повсякденне життя, безперервно або навіть фрагментовано;
другий рівень - це заняття спортом строго кажучи, будь то вправи на витривалість (ходьба, біг, їзда на велосипеді, плавання> = 3 х 20 хвилин на тиждень) або опір (зокрема, силові тренування,> = 2 заняття на тиждень);
третій рівень представлений спортом високої інтенсивності, включаючи змагання.
"Відповідь дози" між фізичною активністю та ризиком діабету та серцево-судинним ризиком визначити непросто. Фактичний результат залежить від багатьох інших факторів, включаючи дієту. Як обговорювалося вище, епідеміологічні дослідження показують профілактичний ефект ходьби, який підтверджується навіть після виключення суб'єктів, які займаються спортом. 9 У дослідженні DPP 11 надзвичайно великих фізичних зусиль (800-1000 ккал/тиждень) було достатньо для зниження ризику діабету на 60%! Заохочення ходити в сидячих предметах, а також заохочення спорту у тих, хто тільки ходить, безумовно корисні. Третій рівень, а саме спорт високої інтенсивності, з іншого боку, не має жодних доведених переваг з точки зору профілактики діабету чи серцево-судинного ризику. Тому на практиці рекомендацію можна сформулювати різними способами:
Я 30 хвилин ходьби на день, займаючись спортом або вбудований у повсякденне життя.
I 1 година або> 12 км бігу на тиждень. Теоретично краще розділити цю діяльність на кілька коротких сесій, а не робити один довгий та інтенсивний сеанс. Ще один вид спорту рівноцінної інтенсивності (їзда на велосипеді, плавання, веслування) також чудово працює.
Ціль також може бути сформульована з точки зору витрат енергії. Потім ми прагнемо витратити 800-1000 ккал на тиждень. Як приклад, витрати енергії на різні види діяльності можна розрахувати наступним чином:
Я гуляю:
0,5 ккал/кілометр/кілометр (4 км/год);
1,0 ккал/кілометр/кілометр (8 км/год).
I Біг: 1,0 ккал/кілометр/кілометр.
I Велоспорт: 12-24 ккал/кілометр (25-30 км/год).
Інші види діяльності можна оцінити за аналогією, залежно від інтенсивності зусиль, що відчуваються.
Само собою зрозуміло, що всі ці зусилля не обов'язково будуть досягнуті з самого початку з боку кожного пацієнта. На практиці необхідно діяти поступово, поетапно та застосовувати стимулюючий підхід, який оцінює кожну нову діяльність, якою б незначною вона не була. Мотиваційні аспекти призначення фізичних навантажень нещодавно обговорювались у цьому журналі. 16
Безпека фізичних навантажень
Очевидно, що спорт час від часу призводить до нещасних випадків або ускладнень суглобово-суглобової діяльності. Запобігання цим неприємностям (належне обладнання, розминка тощо), звичайно, важливо, але це виходить за рамки цієї розмови.
Який ризик серцево-судинних катастроф, спричинених спортом? Насправді цей ризик є відносно низьким. Ризик інфаркту, спричиненого спортом, в основному виявляється у сидячих суб'єктів, які відновлюють фізичну активність. З іншого боку, у тренованих суб'єктів ризик інфаркту навряд чи більший під час занять спортом, ніж у спокої. 17 У сидячих пацієнтів із ризиком розвитку ішемічної хвороби артерій, особливо у тих, що мають один або декілька компонентів метаболічного синдрому, при відновленні фізичних навантажень вказується медична оцінка (детальний анамнез, клінічне обстеження) та стрес-тест. 18 Стрес-тест дозволить не тільки виявити ішемічну хворобу серця, але і визначити фізичні вправи та створити програму активності, адаптовану до конкретного пацієнта.
Профілактика за допомогою медикаментозного лікування
Багато пацієнтів не зможуть взяти на себе достатню програму фізичної активності через відсутність мотивації або медичні проблеми (остеоартроз тощо). У цих випадках використання профілактичного медикаментозного лікування, що знижує резистентність до інсуліну, є дуже спокусливим.
Метформін
Описане вище дослідження DPP 11 включало не лише групу "фізичної активності", але також групу, яка отримувала метформін. Це лікування було доведено ефективним, зменшуючи ризик діабету на 30%. Однак користь була меншою, ніж користь від фізичної активності. На жаль, дослідження не включало комбінованого лікування, метформіну та групи фізичних навантажень. Дійсно було б дуже цікаво побачити, чи ефекти цих двох підходів є адитивними. Однак, здається, фізична активність та метформін по-різному діють у різних підгрупах. Справді, здається, що метформін особливо ефективний у молодих суб'єктів (
Глітазони
Глітазони - апріорно привабливий варіант профілактичного лікування. Це пов’язано з тим, що ці ліки впливають безпосередньо на резистентність до інсуліну, як передбачається центральний дефект метаболічного синдрому. Дослідження “TRIPOD” 19 повідомляло про вплив троглітазону на ризик діабету серед населення з дуже високим ризиком, а саме жінок із ожирінням, які в анамнезі мали гестаційний діабет. У цій популяції ризик діабету за два з половиною роки був більш ніж удвічі (з 12,2 до 5,4% на рік), і зниження ризику було сильно корельоване із зниженням резистентності до інсуліну. Троглітазон був виведений з ринку США через токсичність печінки. Очікуються результати щодо розиглітазону, молекули з того ж сімейства, що використовується в поточному дослідженні DREAM.
Автор залишається застереженим щодо використання глітазонів у профілактичному лікуванні. Ці молекули діють на всюдисущі фактори транскрипції (PPAR-гамма) і мають численні біологічні ефекти, окрім вуглеводного обміну, особливо на судинному рівні. Більш широке використання цих препаратів повинно чекати підтвердження ефективності або принаймні безпеки при дослідженнях серцево-судинної профілактики.
Акарбозний
Акарбоза, інгібітор альфа-глюкозидази в кишечнику, уповільнює розщеплення та всмоктування вуглеводів з їжі. Окрім впливу на рівень цукру в крові після їжі, ця речовина, здається, має непрямий і погано зрозумілий вплив на резистентність до інсуліну. Акарбозу тестували на суб’єктах, які не переносять глюкозу. 20 Лікування протягом чотирирічного періоду зменшило ризик діабету на 25%, результат подібний до результатів метформіну в дослідженні DPP. Однак цей препарат часто погано переноситься через побічні ефекти кишечника, такі як діарея або гази.
Отже, ці різні способи лікування є ефективними, але слід ще раз зазначити, що у дослідженні DPP зміни в поведінці (дієта та фізична активність) виявилися більш ефективними, ніж медикаментозне лікування. Тому в ідеалі фармакологічний підхід слід використовувати як доповнення, а не як замінник поведінкового підходу.
Висновок
Сучасна епідемія ожиріння та діабету 2 типу чітко пов’язана із зростанням малорухливого способу життя населення. Згідно з великими недавніми дослідженнями, фізична активність у поєднанні з простими дієтичними заходами є ефективною профілактикою діабету 2 типу у осіб, що перебувають у групі ризику. Дійсно, це знижує резистентність до інсуліну та полегшує лікування ожиріння. Необхідна фізична активність низька, наприклад тридцять хвилин ходьби на день або еквівалент 800-1000 ккал/тиждень. У пацієнтів з непереносимістю глюкози певні лікарські засоби (зокрема метформін) ефективно запобігають появі діабету, але повинні доповнювати, а не замінювати фізичні навантаження та дієтичні підходи. Формування стійкої мотивації у пацієнтів до фізичних навантажень є непростим завданням. Проте це є пріоритетним питанням для пацієнтів із ризиком діабету або серцево-судинних захворювань.