Профілактика лімфатичних розладів та їх ускладнень - Swiss Medical Review
резюме
Поширеність лімфедеми (ЛО) залишається суттєво заниженою. Занадто мало постраждалих пацієнтів отримують лікування. Для управління ЛО потрібні декілька спеціально навчених працівників, і вони повинні бути розроблені в довгостроковій перспективі, враховуючи хронічність та невиліковність цієї патології. Тому профілактика має першорядне значення. Якщо лімфодренаж успішно застосовується у жінок, оперованих з приводу раку молочної залози, заслуговують на розробку інші моделі управління, спрямовані на зменшення частоти ЛО та її ускладнень, особливо після онкологічних або ортопедичних операцій, судинних та у пацієнтів з венозною недостатністю.
Вступ
Лімфедема (ЛО) - це хронічна та прогресуюча патологія, що характеризується накачуванням рідини та накопиченням в інтерстиції макромолекул, переважно білків та протеогліканів. Це відбувається внаслідок зменшення транспортної здатності лімфатичної судинної системи, що призводить до її нездатності дренувати лімфатичне навантаження. Причиною може бути органічна та/або функціональна і обмежувати утворення лімфи та/або її транспорт. LO може бути первинним або вторинним.
ПР залишається недооціненою проблемою здоров'я, хоча вона є основною причиною захворюваності. Фельді зазначає, що в популяції без відомих судинних патологій 1,8% чоловіків та 12,5% жінок мають позитивний знак Штеммера (рисунок 1) (потовщення шкірної складки на тильній стороні другого пальця ноги), що вказує на лімфатичну застій. 1
Оскільки ця патологія перерахована погано, точної епідеміології немає. Кількість пацієнтів з ОЛ у всьому світі оцінюється приблизно в 250 мільйонів, 1 з яких 170 мільйонів - через філяріатоз (ВООЗ, 2003).
Більш відомо, захворюваність ЛО у верхній кінцівці, вторинній для раку молочної залози, становить близько 6% після аденектомії методом дозорного вузла та 38% після дисекції пахвових лімфовузлів через десять років. 2 В даний час використовуються номограми для кращої оцінки індивідуального ризику ЛО у цих пацієнтів. 3 Мало враховуючи, LO грудної клітки або молочної залози досягає від 29 до 38% пацієнтів. 4
Розтин пахових лімфовузлів утворює приблизно 30% LO нижньої кінцівки та/або області статевих органів. 1.4
Якщо жодне лікування ЛО не є лікувальним, комбінована протизастійна фізіотерапія, докладно описана далі в цьому тексті, є ефективним лікуванням. Прагматично розроблений більше 30 років тому, 1 його ефективність була продемонстрована в рандомізованих дослідженнях. 5,6 Раннє лікування ЛО сприяє його зменшенню та довгостроковому прогнозуванню. 2
Однак така допомога ускладнюється хронічністю патології та її обмеженнями, необхідністю спеціально підготовлених доглядачів, лікарів та фізіотерапевтів, а також тим, що в ідеалі пацієнта слід зробити співпрацівником власної хвороби.
Прислів'я "Лімфоедема", а не лікування, опубліковане JR Hardy в "Annales d'oncologie" у 1991 р., Залишається актуальним з огляду на невиліковність і виправдовує розвиток його профілактики, що веде до нових моделей допомоги з метою зменшення частоти та поширеності, ускладнень, вторинні функціональні вади та обмежують погіршення якості життя цих пацієнтів, а також витрати на охорону здоров’я.
Профілактика пост-пахвової аденектомії лімфедеми
Різні дослідження вказують на те, що лікування фізіотерапією при негайному пахвовому злежуванні (D + 1) пацієнтів, прооперованих з приводу раку молочної залози, запобігає вторинному ПР іпсилатеральної верхньої кінцівки. 7-9
Систематичне проведення в рамках центрів університетських лікарень Лозани та Женеви втручання фізіотерапевта складається з:
ручний лімфодренаж грудної клітини (і молочної залози у разі консервативної операції), пов’язаний, якщо необхідно, з периторакальною пов’язкою (малюнок 2) для лікування гострого ОЛ та запобігання або зменшення гематом та лімфоцеле, факторів ризику ЛО верхня кінцівка; 4
прогресивна мобілізація плечових суглобів;
м’яке розтягування м’язів плечового пояса;
можливе лікування поверхневого тромбо-лімфангіту (синдром пахвової пазухи);
здійснення функціональної діяльності.
Передається інформація про ставлення до запобігання LO. Вони обмежуються мінімумом, доставляються поступово під час сеансів та персоналізуються. Це в основному:
уникати для ipsilateral верхніх кінцівок діяльності з ризиком отримання травм, опіків (сонячних опіків);
практикувати багатоденну дезінфекцію навіть незначних ран;
заборонити вливання, ін’єкції та накладення джгута (аналіз крові, вимірювання TAH (плечового артеріального тиску) ...).
Рекомендуються загальні фізичні вправи та нормальне використання кінцівки, однак уникайте надмірно енергійних та повторюваних м’язових дій.
Увагу пацієнта звертає той факт, що високий ІМТ (> 30), високий кров'яний тиск та погано збалансований діабет сприяють розвитку ЛО. 1.4 Пацієнт повинен бути пильним і стежити за появою будь-якої тяжкості або інфільтрації кінцівки, ймовірних ознак оборотної стадії LO (стадія I).
Це покриття продовжується після госпіталізації до спеціально підготовленого приватного фізіотерапевта.
Лікування гострої лімфедеми запобігає хронічній лімфедемі
Гострий ЛО, який зазвичай називають післяопераційним набряком, є постійним перехідним станом після операції. Це являє собою ятрогенний інцидент, який хірург часто не помічає. Ризики хронізації LO передбачувані і можуть бути оцінені за типом втручання та пошуком під час попереднього клінічного обстеження ознак, що свідчать про венозну або лімфатичну недостатність (класифікація CEAP або позитивний знак Штеммера).
Пацієнти, які переживають аденектомії або ураження пахових або тазових лімфовузлів в онкологічних, судинних або ортопедичних операціях, особливо заслуговують на користь від цього профілактичного підходу. Наявність сугестивних клінічних ознак дозволяє хірургу планувати лікування за допомогою ручного лімфодренажу та зменшення пов’язок після або навіть до операції, якщо у пацієнта є хронічні набряки, з метою зменшення їх, запобігання їх хронізації та посилення.
Набряк, утворений хірургічною реваскуляризацією нижньої кінцівки, виникає внаслідок поєднаної лімфатичної недостатності після реактивної гіперемії, ішемічного ураження лімфи та можливих інтраопераційних уражень (рис. 3). Цей набряк зменшує місцевий TcpO2 10 і може загрожувати кінцівці. Цей тип набряку є показанням до протизастійної фізіотерапії ручним лімфодренажем, можливо пов’язаним з нееластичними відновлювальними пов’язками. 1,4 Застосування інтермітуючої пневматичної пресотерапії також покращує гемодинамічні параметри кінцівки. 11
Численні дослідження вказують на те, що зменшення набряку збільшує TcpO2. 11 Краенбюль, вже у 1980-х роках, показав, що вимірювання TcpO2 були вищими при стискаючому низько граничному набряку, ніж без низького.
Зокрема, у цій галузі застосування нових моделей управління з більшим нюансом розглядає набряк «реваскуляризації» та його лікування допоможе запобігти хронічному ПР.
Лікування венозних патологій запобігає флебо-лімфедемі
Капілярна мембрана вже не виявляється простою напівпроникною мембраною. Вплив ендотеліального глікокаліксу на транспарієтальний капілярний обмін, як правило, показує, що явища реабсорбції практично не зустрічається в ортостатизмі нижніх кінцівок, що фільтрація знижується порівняно з прогнозованою за рівнянням Шпака і що ультрафільтрат транспортується переважно лімфатичної судинної системи. 4.12
Таким чином, лімфатичне навантаження виявляється більшим, ніж попередні припущення, і ще більше зростає в контексті венозної гіпертензії за рахунок збільшення фільтрації води та білків. Здорова лімфатична система здатна відводити зайву лімфу. Однак понад певне значення гіпертонія викликає лімфатичне навантаження, більшу за потужність лімфатичного транспорту та появу флебоедеми. Це перша ознака лімфатичної недостатності (динамічна лімфатична недостатність). Персистенція венозної гіпертензії викликає прогресуючу вазомоторну декомпенсацію лімфатичної системи і трансформує флебоедему у флебо-лімфедему (комбінована лімфатична недостатність). Початковий вечірній набряк стає постійним, знак відра складніше друкувати, а знак Штеммера - позитивним. На цій стадії в лімфатичних капілярах спостерігаються дегенеративні зміни в ендотелії. Колектори розширюються і стають фіброзними. Починається незворотне пошкодження тканин, яке посилюється хронічними запальними інфільтратами. 1
Медикаментозне та/або хірургічне лікування венозних патологій (ТГВ (тромбоз глибоких вен), ВМТ (хронічна венозна недостатність)) на ранніх стадіях захворювання зменшує венозну гіпертензію та бере участь у профілактиці флебоедеми та флебо-лімфедеми шляхом зменшення лімфатичної навантаження. 1.4
Носіння еластичної компресії залишається ключовим каменем у лікуванні венозних захворювань, незалежно від патофізіологічної, етіологічної та клінічної картини. Його ефективність, широко задокументована, більше не може ставити під сумнів. 13 Вибір між ремінцями та панчохами та їхні численні якісні характеристики повинні бути ретельно індивідуалізовані та запропоновані пацієнту на початковій стадії патології.
Лікування лімфедем запобігає їх ускладнення
Лікування ЛО проходить у дві фази. Догляд за шкірою, ручний лімфодренаж, багатошарові відновлювальні пов'язки, вправи під пов'язкою та, за бажанням, інструментальні методи - це заходи, що застосовуються на першому етапі, кваліфікованому як фаза дренування, зменшення, під час якого сеанси проводяться принаймні три рази на тиждень. бути двічі на день для важких випадків у лікарні. Друга фаза, яка називається технічним обслуговуванням, оптимізацією, починається, коли після максимального зменшення крива вимірювання кінцівок стабілізується. Він включає надання пацієнтові еластичного стиснення, ручні лімфодренажні сеанси з меншою частотою (від двох до восьми сеансів щомісяця), постійну гігієну шкіри та вправи.
Хронічна наявність LO спричиняє серйозні зміни тканин і піддає пацієнта функціональним розладам, навіть інвалідності та головним чином дерматологічним ускладненням. Це запальний, інфекційний (бешиха), дисимунний та новоутворений (синдром Стюарта-Трівеса) тип. Крім того, пошкодження лімфатичних судин сприяє розвитку кіст, лімфоцеле, свищів, виразок, що супроводжуються лімфореєю. Нарешті, фіброз, викликаний ЛО, відповідає за тендиноз, лігаментоз, гемангіопатії та лімфостатичні невропатії. 1.4
Дослідження вказують на психологічний вплив, а також на зниження якості життя жінок з ПР верхньої кінцівки після раку молочної залози. 14
Лікування LO та його комбінованих форм (флебо-лімфоедема, ліпо-лімфоедема, ліпо-флебо-лімфедема) дає можливість зменшити обсяг ураженої кінцівки (фіг.4). 1,4,6 Отримане в результаті зменшення функціонального дискомфорту покращує якість життя цих пацієнтів.
Лікування також має перевагу у запобіганні ускладнень шляхом зменшення запальних явищ та кількості інфекційних спалахів 15 та обмеження лімфостатичного гіперкератозу та папіломатозу. 1
Раннє лікування знижує ризик довгострокових ускладнень. 1.2
Висновок
Невиліковність хронічного ПР, труднощі та вартість його лікування, з одного боку, можливість ефективної профілактики за допомогою лікування гострих ПР та венозних патологій, з іншого боку, повинні спонукати практикуючих людей розглядати набряки та лікувати їх, щоб уникнути хронізація набряків спочатку вважалася загальною.
Практичні наслідки
> Профілактика хронічної лімфедеми (ЛО) є ефективною і є важливою з огляду на невиліковність цієї патології
> Не вдаючись до запобігання, важливо лікувати ЛО, як тільки вона з'являється, перед установкою незворотних змін тканини
> Гострі, післяопераційні та посттравматичні ЗВ, а також флебо-набряки заслуговують на лікування, щоб запобігти їх перетворенню в хронічний ОЛ
> Лікування - це, по суті, фізіотерапія, що поєднує ручний лімфодренаж і зменшення пов’язок з наступним носінням еластичного компресу
Бібліографія
Анотація
Поширеність лімфедеми явно занижена. Занадто мало пацієнтів отримують лікування. Для цього потрібні кілька спеціально навчених учасників, і вони повинні бути задумані в довгостроковій перспективі, враховуючи хронічний характер та невиліковність цієї патології. Тому профілактика має головне значення. Успішно застосовувані до оперованих жінок з приводу раку молочної залози, інші моделі покриття заслуговують на розробку для зменшення частоти лімфедеми та її ускладнень, особливо після онкологічних, ортопедичних та судинних операцій та для пацієнтів, які страждають від венозної недостатності.