Профілактика ожиріння та лікування
8 - ДОГЛЯД ЗА ДИТЯМИ У ФРАНЦІЇ
Національна програма з охорони здоров’я на 2001-2005 роки стимулювала потужну мобілізацію щодо скринінгу та управління дитячим ожирінням з точки зору догляду, навчання та інформації, а також досліджень. Велика кількість дослідницьких проектів, відібраних в рамках національних або регіональних конкурсів, стосуються ожиріння серед дітей у різних аспектах профілактики, скринінгу та лікування.
Стратегії національного уряду були розроблені як для медичних працівників, так і для медичних служб та шкіл. На додаток до циркулярів та законів, спрямованих на поліпшення здоров'я та харчування дітей, наразі обговорюються пропозиції щодо більш конкретних законів, що стосуються ожиріння серед дітей.
Вчені суспільства також організували навчальні заходи та цілеспрямовані втручання. Багато статей у пресі, телевізійних шоу та книг для широкої громадськості про ожиріння серед дітей та багато місцевих ініціатив з цього приводу.
До цього часу PNNS головним чином орієнтувався на стратегічні осі та цілі та встановлював загальну основу дій, зокрема регіональні технічні комітети, мобілізував потенційних учасників та фінансував науково-дослідні заходи. Він насправді не розробляв програм проти ожиріння серед дітей.
Франція була однією з перших європейських країн, яка мала урядовий план. Продовження програми до 2008 року було підтверджено. Мета зупинити збільшення поширеності дитячого ожиріння є частиною загальних рамок поліпшення харчових якостей та гігієни життя дітей.
Незважаючи на те, що досі не проводиться оцінка вжитих заходів, за відсутності достатнього огляду можна представити розроблені стратегії, а також скринінгові та лікувальні дії.
Національні, регіональні або місцеві стратегії
На національному рівні було розроблено декілька стратегій для модифікації звичок у харчуванні та способі життя, а також для підготовки та інформування лікарів до раннього виявлення та лікування дитячого ожиріння, а також для розвитку професійних мереж. Дії, що здійснюються на регіональному чи місцевому рівні, також слугують прикладом.
Закони та циркуляри
Деякі закони або циркуляри спрямовані на зміну харчових звичок та способу життя (Сенат, 2005).
Національні збори прийняли закон № 2004-806 від 9 серпня 2004 року: стаття 29 передбачає, що напої з додаванням цукру, солі або штучних підсолоджувачів та вироблена продукція. які є предметом телевізійних або радіорекламних повідомлень, повинні містити інформацію про стан здоров’я. Однак рекламодавці можуть відмовитись від цього зобов’язання, пожертвувавши Національному інституту профілактики та медичної освіти (Inpes) суму, що відповідає 1,5% суми, витраченої на рекламу цих продуктів (заявка набрала чинності не пізніше січня 2006 року); стаття 30 стосується заборони розповсюдження газованих напоїв та солодких закусок у початкових та середніх школах, яка повинна застосовуватися з початку 2005 навчального року.
У Швеції уряд пішов далі, заборонивши рекламу телевізійних продуктів під час перегляду основних дитячих годин. Ми не маємо оцінки впливу цих законів. Слід уважно стежити за наслідками цих заходів та запобігати можливим згубним наслідкам. Дійсно, ці заходи вимагають супутнього навчання учнів щодо збалансованого харчування та здорового способу життя; інакше вони ризикують бути непродуктивними. Робоча група, створена в рамках PNNS, внесла пропозиції щодо впровадження цієї освіти в шкільні програми.
Два циркуляри, роздані у червні 2001 року та грудні 2003 року, стосуються шкільного харчування. Вони нагадують нам про харчові потреби, склад їжі та необхідність навчання дітей дієтології. Міністерський циркуляр 2003 року, який підкреслює важливість фонтанів для води в школах, загалом мало дотримувався. Тим не менше, усунення розповсюджувачів газованих напоїв та інших солодких продуктів повинно стимулювати їх встановлення. Що стосується ранкової закуски в дитячих садках, то мета циркуляру - не систематизувати цю закуску, особливо для дітей, які вже мали звичайний або навіть надмірний сніданок.
Ці заходи є частиною пошуку послідовності між різними повідомленнями, що поширюються в школі. Ми можемо думати, що ці заходи сприятимуть догляду за ожирілими дітьми за рахунок зменшення споживання продуктів, багатих калоріями, проте оскарження заборони може призвести до протилежних наслідків.
Розроблено пропозиції до законів, що містять низку конкретних заходів, спрямованих на боротьбу з ожирінням серед дітей. Деякі з них передують закону серпня 2004 року. Законопроект, розроблений під керівництвом Клода Соньє в липні 2004 року, передбачає створення відомства, відповідального за управління національним планом боротьби з ожирінням; визначений Жан-Марі Ле Гуен у березні 2005 року передбачає створення вищого комітету з боротьби з ожирінням та обсерваторію епідемії ожиріння.
Підготовка та обізнаність лікарів
Різна робота в галузі безперервної медичної освіти та через мережі показала, що лікарі не знайомі з визначенням ожиріння, використанням кривих ІМТ - хоча вони є в медичній книзі з 1995 року - та їх зацікавленістю у ранньому виявленні ожиріння. Недавнє дослідження Боккіє та співавт. (2005) щодо ожиріння дорослих та знань та практики лікарів показують, що 79% лікарів впевнені у своїй ролі в лікуванні ожиріння, але 58% не почуваються компетентними. Результати опитування в Ліоні щодо ожиріння серед дітей, проведене в 1998 році, виявили незмінні результати.
У листопаді 2003 року Генеральна дирекція охорони здоров'я (СДЗ) надіслала всім лікарям Франції, лікарям загальної практики або спеціалістам, ліберальним чи лікарняним та інституційним, файл про ожиріння серед дітей. У цьому файлі представлено визначення дитячого ожиріння із ступенями 1 і 2 та надмірною вагою, а також міжнародне визначення. В якості інструментів він пропонує: спеціальний дитячий диск, що дозволяє розрахувати індекс маси тіла (ІМТ) та набір кривих тіла дитини (дівчинки/хлопчика). Він супроводжується теоретичним текстом про ожиріння у дітей з коментованими клінічними випадками. Цю дію, яка не була оцінена, загалом сприйняли добре. Через два роки після надсилання цих документів у Франції може бути запропонована національна оцінка за репрезентативною вибіркою щодо оцінки практики та запитів на навчання або інструментів від лікарів.
Редакційна стаття (Tauber et al., 2003), опублікована в журналі “Archives de paediatrie”, навчає педіатрів про раннє виявлення дитячого ожиріння та значення використання кривих ІМТ.
За ініціативою Французького педіатричного товариства (SFP) та через Асоціацію з профілактики та лікування дитячого ожиріння (Apop) СРСР фінансував написання двох навчальних файлів для управління ожирінням у дітей та підлітків під відповідальністю Франсуа Курц. Ці файли, призначені для лікарів загальної практики та спеціалістів, складаються за зразком, який вже використовує компанія "Акаліс" для файлів, що стосуються лихоманки та болю у дітей. Досьє про ожиріння серед дітей було опубліковано в 2004 році, друге - про підлітки.
Створення асоціації професіоналів, що займаються профілактикою, скринінгом та лікуванням ожиріння в педіатрії (Apop)
Apop, відгалуження SFP, було створено в березні 2002 року з метою оптимізації профілактики, скринінгу та лікування дитячого ожиріння за підтримки госпітальних педіатрів, які займаються ожирінням у дитини. Сьогодні ця асоціація також об’єднує лікарів загальної практики та спеціалістів (педіатрів, спортивних лікарів, психіатрів, ендокринологів, спеціалістів з харчування), спеціалістів ліберальних та лікарняних служб, а також фельдшерів (дієтологів, фізіотерапевтів, психологів).
The Apop заохочує розвиток мереж з профілактики та лікування ожиріння в педіатрії (Répop) та склав загальний педіатричний файл, що використовується Répop, який послужить основою для оцінки. Асоціація брала участь у розробці файлу DGS (диск ІМТ, вигини тіла та коректура клінічних випадків), а також у розробці курсу лікаря з ожиріння серед дітей.
Ця асоціація є джерелом запиту щодо підготовки рекомендацій щодо лікування дитячого ожиріння, затвердженого Анаесом (вересень 2003 р.), Разом із ДФП та Товариством харчування. Нещодавно (червень 2005 р.) Було доопрацьовано посібник із створення Répop в рамках робочої групи при Департаменті госпіталізації та організації догляду (Dhos). Він також закликав створити лікарняний клінічний дослідницький проект (PHRC) у 2003 році щодо протоколу для оцінки фізичних можливостей дітей із ожирінням.
Реалізація програми "Разом для дитячого ожиріння": Epode
Програма Epode, розроблена під егідою PNNS, розпочата в січні 2004 р., Включає 10 пілотних міст на 5 років у профілактиці та виявленні ожиріння серед дітей. Вона спрямована на мобілізацію всіх місцевих акторів, спираючись на Репоп, коли вони існують на місцях. Частково фінансується приватними партнерами, включаючи агропродовольчу промисловість та страхові компанії. У ньому беруть участь обрані посадові особи, вчителі, батьки, місцеві економічні гравці, лікарі та медсестри. Він включає такі дії, як інформація, семінари, освіта.
Створення мереж для профілактики, скринінгу та лікування ожиріння в педіатрії: Répop.
Моделювання мережі міських лікарень для дитячого ожиріння було доопрацьовано робочою групою Dhos в рамках впровадження PNNS у закладах охорони здоров’я (рис. 8.1). У конкурсі 2002 року було обрано три пілотні ділянки: Париж/Іль-де-Франс, Тулуза та Ліон. Перші два діяли з вересня 2003 року і будуть оцінюватися через два роки експлуатації. "Великий Ліон" Repop розпочався вторинно одночасно з іншою мережею у Франш-Конте. Apop значно сприяв обміну інформацією та інструментами, стимулюючи розробку проектів та отримання регіонального фінансування регіональними госпіталізаційними установами (ARH), регіональними профспілками фондів медичного страхування (Urcam), а потім Дирекцією регіональної мережі. Нещодавно доопрацьоване керівництво можна знайти на веб-сайті PNNS. Інші Répop сьогодні досить просунулись у своєму підході.
Рисунок 8.1: Моделювання Répop, запропоноване у 2002 році робочою групою Dhos
* дитячі будинки з санітарним характером
Рекомендації щодо лікування дитячого ожиріння, затверджені Анаесом
Рекомендації щодо лікування ожиріння серед дітей були опубліковані у вересні 2003 року на основі даних міжнародної літератури. Загалом вони наголошують на необхідності участі сім’ї, тісної підтримки та комплексного підходу до дітей, що страждають ожирінням, з урахуванням їхньої психології, їх культурного та соціально-економічного контексту. Догляд спрямований на досягнення стійких змін у поведінці щодо їжі, гігієни життя, зокрема зменшення малорухливого способу життя та збільшення регулярних фізичних навантажень (врешті-решт, спортивного клубу) за допомогою згуртованого та довгострокового освітнього підходу . Підкреслюється необхідність забезпечення недискримінації та невинуватості, а також оптимізації адгезії та довгострокового спостереження. Répop згадуються як новаторська альтернативна допомога, яка ще не оцінена.
Національний день скринінгу дитячого ожиріння
Французька асоціація амбулаторної педіатрії (Afpa) організувала в січні 2005 р. Широко розрекламований національний день скринінгу на ожиріння серед дітей. Ця операція мала великий успіх з точки зору участі та кількості сімей, побачених на консультаціях з цього приводу.
Місцеві та регіональні акції
Багато заходів було здійснено в загальних рамках PNNS. Деякі дії, які розпочались до плану, були продовжені і посилені, а іноді відтворені в інших місцях.
Одним з найкращих прикладів цього типу місцевих дій є розроблена у Валь-де-Марн, ініційована на рівні Генеральної ради під відповідальністю Елізабет Фер. Ця дія застосовується в коледжах, однією з цілей яких є скринінг на ожиріння у дітей.
Точна інвентаризація цих локально-регіональних дій була проведена в рамках PNNS через регіональні технічні комітети. У Південних Піренеях анкета, розіслана всім членам комітету, дозволила скласти точний опис багатьох дій, що стосуються ожиріння серед дітей.
Однак багато заходів, що проводяться у Франції, не перелічені, і зусилля в цьому напрямку видаються важливими. Чи слід нам продовжувати субсидувати велику кількість місцевих дій, більш-менш розпорошених без можливості оцінки, чи, скоріше, намагатися перегрупувати енергії в дії більшого масштабу, щоб отримати надійну оцінку? ?
Синтез та перспективи
Перша оцінка стратегій, розроблених на національному, регіональному або місцевому рівні, може бути зроблена без оцінки в справжньому розумінні цього поняття:
· Навчання медичних працівників: обізнаність та надання інструментів скринінгу та рекомендацій щодо управління ДГС, Репопом та науковими товариствами;
· Мобілізація медичних працівників та установ (Національна освіта, місцеві органи влади, PMI, медичне страхування) в рамках тендерів;
· Департаменталізація професіоналів у рамках Répop або вжитих заходів;
Потрібно перерахувати та згрупувати дії для кращої ефективності.
Скринінг дитячого ожиріння
Як і в більшості країн, у Франції не існує організованої систематичної національної програми скринінгу на ожиріння серед дітей. Це частково пояснює затримку діагностики та лікування цього захворювання.
Як екранувати ?
Скринінг на ожиріння неможливо зробити, оглядаючи дитину самостійно або просто знаючи вагу. Це вимагає розрахунку ІМТ [ІМТ = вага (кг)/зріст 2 (м)] та побудова кривої повноти, яку необхідно заповнювати під час кожного відвідування лікарем у медичній картці. Порогові значення для визначення надмірної ваги та ожиріння повинні бути відомими (Таблиця 8.I).
Таблиця 8.I: Терміни та обмеження, що використовуються для визначення надмірної ваги та ожиріння