Профілактика та лікування цукрового діабету - це можливо Swiss Medical Journal
резюме
Вступ
Патофізіологія діабету включає генетичні та екологічні компоненти. З точки зору генетики, виявлено близько 100 генетичних маркерів діабету; вони поширені серед загальної популяції, але навіть більше у пацієнтів з діабетом типу 2. 1 Важливість генетичного компонента, звичайно, змінюється від однієї особи до іншої, навіть у межах однієї сім’ї. Чим раніше виникає діабет і на тлі нормальної ваги, тим важливіший генетичний компонент. Навпаки, коли діабет виникає в літньому віці або в умовах екстремального ожиріння, генетичний компонент, ймовірно, набагато менше (таблиця 1). Екологічна складова в основному визначається раціоном харчування (кількістю, якістю, часом та кількістю прийомів їжі), а також фізичною активністю та іншими факторами, такими як стрес, токсичні елементи (наркотики, забруднюючі речовини тощо) та почутим віком (Фігура 1).
Фактори ризику діабету
Патофізіологія діабету: роль генетики та навколишнього середовища
Розгляд профілактики або ремісії діабету 2 типу на індивідуальному рівні передбачає врахування як генетичних, так і екологічних компонентів. Чим сильніше виражена генетична складова, тим складніше профілактика та ремісія.
Поширеність діабету 2 типу в кантоні Женева серед населення від 35 до 74 років становить 4,5% серед жінок та 7,7% у чоловіків. Цей відсоток значно варіюється залежно від ваги (коли вага нормальна, поширеність становить 3,6%; у разі надмірної ваги вона збільшується до 6,9%, а при ожирінні до 20,1%) та віку, значення яких становить 2,9 % від 35 до 50, 7,9% від 50 до 65 і 12,4% від 65 до 75. 2 Очевидно, що для того, щоб запобігти діабету 2 типу або сподіватися на ремісію, ми можемо діяти лише з урахуванням змінних факторів навколишнього середовища, тобто переважно ваги, дієти та фізичної активності. Отже, чим важливіші ці компоненти у виникненні діабету, тим ефективнішою може бути профілактика, як показали клінічні дослідження, які ми обговоримо.
Профілактика діабету 2 типу
Лікування
Профілактика діабету 2 типу
Ще цікавішими були результати після п'ятнадцяти років спостереження, коли 62% пацієнтів контрольної групи страждали на діабет, тоді як у групах, які отримували метформін або адаптацію до способу життя, ці показники становили від 56 до 55%, зменшення на 27% та 18% відповідно (таблиця 2). 7 Однак ця перевага не відображалась у поширеності ускладнень, оскільки у трьох групах виникнення нефропатій, невропатій та ретинопатій було подібним (12,4% у групі плацебо, 13% у групі метформіну та 11,3% у групі спосіб життя). Однак серед тих, у кого не розвинувся діабет, ризик ускладнень був на 28% нижчим.
У цьому ж дослідженні підгрупа жінок із гестаційним діабетом в анамнезі або без нього була оцінена на предмет виникнення діабету після десяти років спостереження. Частота діабету під час спостереження становила 11,4%/рік у жінок із гестаційним діабетом та 6,9%/рік у інших, із сукупною частотою 64,7 та 49,9% відповідно. Лікування метформіном або адаптація способу життя зменшили цю поширеність відповідно на 40,4 та 35,2% у жінок із гестаційним діабетом та на 3,3 (незначно) та на 29,7% у інших жінок. Коли ми спостерігаємо зміни у вазі, ми помічаємо ті самі закономірності, що спостерігаються у всій досліджуваній популяції, тобто втрата ваги на 6-7 кг у жінок, які отримували адаптацію до способу життя протягом першого року, але поступове відновлення цієї ваги над наступні десять років, коли група, яка отримувала метформін, втрачала близько 2,5 кг, що зберігалася з часом, і група плацебо залишалася відносно стабільною. 8
Одне з важливих питань полягає в тому, чи може профілактика діабету бути ефективною в умовах первинної медичної допомоги. Це питання було оцінено фінським дослідженням, яке включало 2798 людей з високим ризиком, за якими стежили протягом року. Втрата ваги в середньому становила 1,2 кг, а ризик діабету прямо пропорційний втраті ваги та наявності непереносимості глюкози на початковому рівні (таблиця 3). 9 Тому ми спостерігаємо, що профілактика в первинній медицині менш ефективна, особливо для схуднення, ніж у контексті контрольованого дослідження.
Профілактика діабету в первинній медичній допомозі
Ці дані вказують на те, що профілактика діабету у тих, хто перебуває в групі ризику, ефективна протягом двох-трьох років від початку втручання, будь то шляхом корекції способу життя або метформіну, хоча коригування стилю життя є найбільш ефективним варіантом; тим не менше, чим довша тривалість спостереження, тим більше різниця між групами зменшується і, зрештою, після п'ятнадцяти років спостереження, незважаючи на постійну різницю в частоті діабету в групах плацебо та лікуваних, поширеність мікроангіопатичних ускладнень є подібною. Однак на індивідуальному рівні виникнення діабету призводить до збільшення ризику мікроангіопатичних ускладнень на 28%. Ці спостереження є відносно невтішними і свідчать про те, що нинішні стратегії профілактики діабету не є оптимальними, і вони заслуговують на більші роздуми та більш інтенсивні дослідження.
Зрештою, втрата ваги, таким чином, захищає від настання діабету, але важко підтримувати його протягом тривалих періодів, адаптуючи свій спосіб життя.
Хірургічне лікування
У проспективному аналізі шведське дослідження Swedish Subsects Subjects (SOS) вивчило вплив баріатричної хірургії на профілактику діабету типу 2. 1658 пацієнтів з ожирінням перенесли баріатричну операцію, в той час як 1771 контроль пройшов медичний контроль. Серед оперованих пацієнтів 19% мали шлункову смугу, 69% - вертикальну гастропластику та 12% - шлунковий шунтування. Після середнього спостереження близько десяти років і до п'ятнадцяти років у 392 пацієнтів розвинувся діабет у контрольній групі та у 110 у групі хірургічного втручання, що відповідало захворюваності 28,4 та 6,8 випадків на тисячу людей відповідно./Рік. Після багатоваріантної корекції ризик діабету був на 83% нижчим у хірургічній групі. Найкращим предиктором початку діабету в обох групах була наявність непереносимості глюкози на початку дослідження (таблиця 3). 10
Чи можлива ремісія діабету ?
Термін лікування при цукровому діабеті недоречний, а термін ремісії набагато доцільніший. Як зазначалося вище, діабет має більш-менш важливий генетичний компонент і є прогресуючим захворюванням, обумовленим віком. Американська діабетична асоціація запропонувала три означення ремісії діабету; часткова ремісія відповідає отриманню глікованого гемоглобіну (HbA1c) від 5,7 до 6,4% протягом одного року без лікування, тоді як повна припускає рівень HbA1c менше 5,7% протягом одного року без лікування та тривалого аналогічного HbA1c протягом п'яти років. 11 В ідеалі саме на цих визначеннях слід інтерпретувати результати досліджень втручання.
Лікування
У великому когортному дослідженні Kaiser Permanente у Північній Каліфорнії, яке представляє мережу охорони здоров’я в США, було вивчено частоту ремісії діабету у 122 781 дорослих хворих на цукровий діабет 2 типу. Після семи років спостереження частота часткових, повних або тривалих ремісій становила 1,47%, 0,14% та 0,007% відповідно (таблиця 4). Провісниками ремісії були вік старше 65 років, етнічна приналежність афроамериканець, тривалість захворювання менше двох років, HbA1c 12
Ремісія діабету в первинній медичній допомозі
Фактори прогнозування ремісії
Ремісія від діабету 2 типу
Тому можна зробити висновок, що у пацієнтів із відносно короткою тривалістю діабету нормалізація функції бета-клітин та вироблення печінкової глюкози може бути досягнута за допомогою інтенсивного харчування. Звичайно, тривалість такої нормалізації залежить від тяжкості та тривалості дієти, не знаючи наслідків повернення до більш адекватної дієти.
Баріатрична хірургія
Американське дослідження в рандомізованому дослідженні досліджувало ефект інтенсивного лікування способу життя порівняно з баріатричною хірургією (або шлункове шунтування, або шлунковий зв'язок); спостереження тривало три роки. Пацієнти групи шлункового шунтування втратили близько 25% ваги, пацієнти із шлунковою смугою 15%, а пацієнти, які отримували коригування способу життя, 5,7%. Часткова або повна ремісія діабету була досягнута у 40% пацієнтів із шлунковим шунтуванням, у 29% із шлунковою смугою та у жодного з тих, хто отримував коригування способу життя. Ще одне подібне дослідження було проведене в Італії з п'ятирічним спостереженням. 50,5% оперованих пацієнтів підтримували ремісію діабету протягом п’яти років у порівнянні з жодним із медично пролікованих пацієнтів. Нарешті, група із Ізраїлю вивчала метаболічні наслідки гастректомії вертикального рукава у хворих на цукровий діабет, яких спостерігали протягом п’яти років. Частка часткових або повних ремісій становила 93,2% через рік, 91,2% через три роки та 80% через п’ять років, тоді як повна ремісія становила 50,7% за один рік, 38,2% за три роки та 20% за п’ять років (таблиця 6). 18
Тому багато досліджень вивчали вплив баріатричної хірургії на ремісію діабету типу 2. Хоча конструкція цих досліджень широко варіювалась з різними визначеннями ремісії та різними хірургічними процедурами, пацієнтами з тривалістю діабету та різними метаболічними оцінками, все ж можна зробити висновок що баріатрична хірургія ефективно в короткостроковій перспективі викликає або часткову, або повну ремісію діабету, особливо у пацієнтів з короткою тривалістю діабету. Тим не менше, цей ефект, як правило, дуже чітко зменшується з тривалістю спостереження, особливо у пацієнтів, у яких тривалість діабету перевищує п’ять років, незалежно від застосовуваної хірургічної техніки.
Висновки
Діабет 2 типу - це хронічне, прогресуюче захворювання. Сукупність доказів у цій статті показує нам, що за допомогою баріатричної хірургії можна запобігти хворобі ефективніше, ніж за допомогою інтенсивного медичного лікування з метою корекції способу життя. Тим не менше, запобігти діабету у значного відсотка пацієнтів можна шляхом корекції способу життя. Управління є громіздким, але його можна зробити, як показали деякі дослідження, в амбулаторній практиці в контексті медицини першої допомоги, але з меншою ефективністю. Однак оптимізм цих досліджень потрібно пом'якшити, оскільки в довгостроковій перспективі профілактика діабету все ще є недостатньою, а наявні традиційні засоби далекі від оптимальних.
Ремісія діабету також частіше зустрічається після баріатричної операції, ніж після медичного втручання. Однак це залишається можливим завдяки інтенсивному управлінню способом життя, тоді як звичайний догляд дуже неефективний. Втрата ваги є критично важливою, але особливості пацієнта, включаючи тривалість хвороби, передопераційний контроль глікемії, наявність лікування та вік пацієнта, є особливо важливими для прогнозування можливої можливості ремісії.
Якщо важливо позитивно ставитись до пацієнта і в будь-якому випадку призначати адаптацію способу життя відповідно до його можливостей та контексту, дуже важливо залишатися реалістичним та фактичним, оскільки довіра до лікаря та пацієнта відносини лікаря залежать від цього.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Профілактика діабету 2 типу можлива та ефективна за допомогою інтенсивного втручання у спосіб життя або баріатричної хірургії, особливо у людей з ожирінням без непереносимості глюкози. Його ефективність пропорційна втраті ваги
▪ Ремісія діабету також можлива, особливо в перші кілька років після діагностики; це також залежить від ступеня схуднення
▪ Баріатрична хірургія ефективніша за медичний підхід у профілактиці діабету та спричиненні його ремісії