Профілактика та лікування нудоти та блювоти після хіміотерапії раку - огляд
резюме
Нудота та блювота є основним ускладненням протипухлинного лікування. Застосовуваний препарат та фактори, пов’язані з пацієнтом, визначають тяжкість цих розладів. Автори обговорюють патофізіологію нудоти та блювоти. Лікування залежить від типу блювоти (гострої або уповільненої), а також від потенційного ефекту протипухлинного лікування. Розглянуто різні класи застосовуваних препаратів. Автори пропонують різні схеми лікування залежно від клінічної ситуації.
Вступ
Будь то онкологія або гематологія, побічні ефекти, які виникають під час хіміотерапії, називаються-
breux. Одним із найпоширеніших (> 90% у деяких випадках) та найбільш страшних пацієнтів є ризик еметозу. Окрім головного впливу на якість життя, він також спричиняє втрату ваги та погіршення загального стану здоров’я.
Що ще важливіше, це може зменшити комплаєнс, що вимагає зменшення дози та/або інтервалу, і, в крайньому випадку, припинення лікування, що погіршує його ефективність. Тому вкрай важливо запобігти цьому ускладненню, а також лікувати його, використовуючи весь наявний фармакологічний арсенал, і це з оптимальною стратегією.
Еметизуючи ризик
Фактори, що впливають на ризик випробування
Під час хіміотерапії раку механізми, що викликають нудоту та блювоту, різноманітні. Розрізняють фактори ризику, пов’язані з хіміотерапією, та фактори ризику, характерні для пацієнта.
Фактори, пов'язані з вживаним препаратом
Залежно від ризику викиду, можна виділити три групи хіміотерапії: хіміотерапію з високим потенційним ефектом (більше 60% блювоти; IV та V ступеня), хіміотерапію із середнім потенційним ефектом (від 30 до 60% блювоти; ступінь III) хіміотерапія з низьким потенційним ефектом (1,2
Фактори пацієнта
Порушення загального стану, високий рівень працездатності, молодий вік (3
Визначення небезпечного ефекту
Залежно від тривалості часу до початку блювоти, існує три типи блювоти: гостра, пізня або передбачувана блювота.
Гостра блювота
Вони з’являються протягом перших двадцяти чотирьох годин після введення цитостатичного засобу. За різних механізмів, які все ще недостатньо вивчені, вивільнення серотоніну (індуковане цитостатиками) в зоні хеморецепторів стимулює його рецептори 5-HT3. Потім зона хеморецепторів посилає імпульси до центру церебральної блювоти.
Пізня блювота
Вони з’являються від двох до семи днів після введення цитостатиків. Їх механізми поки чітко не відомі.
Передбачувана блювота
Вони з’являються перед введенням цитостатиків. Вони пов’язані з рефлексом типу Павлова щодо блювоти, яка мала місце під час попереднього лікування. 4.5.6
Патофізіологія нудоти та блювоти
Нудота та блювота вважаються захисними механізмами організму, щоб уникнути прийому всередину, з одного боку, та вигнати потенційно токсичні речовини, з іншого.
Нудота
Неприємні відчуття, пов'язані з позивами на блювоту, а іноді супроводжуються одним або декількома з таких симптомів: слинотеча, пітливість, блідість, аритмія тощо. Вони характеризуються підвищенням дуоденального тонусу та зниженням рухової активності в шлунку, що призводить до рефлюксу вмісту дванадцятипалої кишки у шлунок. Точні механізми все ще недостатньо вивчені.
Блювота
Вигнання шлункового вмісту з «відчуттям звільнення». Вони характеризуються складною послідовністю, що залучає м’язи дванадцятипалої кишки, шлункової та стравохідної стінок, діафрагми, черевного поясу, міжреберних м’язів та ЛОР-сфери. Спрощено ми спочатку спостерігаємо ретроградне скорочення дванадцятипалої кишки, що супроводжується контрактурою стравоходу з наслідком раптового рефлюксу вмісту дванадцятипалої кишки в шлунок, а потім у стравохід. Тоді вигнання викликане складним та скоординованим скороченням дихальних, черевних та міжреберних м’язів, що супроводжується закриттям голосової щілини.
У конкретному випадку хіміо-індукованої нудоти та блювоти стимулюються різні рецептори травного тракту та центральної нервової системи. В основному це волокна блукаючого нерва і, в другу чергу, симпатичні волокна, які передають інформацію до центральної нервової системи, а точніше до зони хеморецепторів, розташованої в області постреми біля дна четвертого шлуночка. Ця зона хеморецепторів сама по собі з'єднана одиночним пучком з центром блювоти, що в свою чергу стимулюється. У ньому задіяно кілька нейромедіаторів і рецепторів, але головними є рецептори серотоніну та 5-НТ3 відповідно. 7.8
Терапевтична допомога
Різні терапевтичні класи, доступні для боротьби з хіміо-індукованою нудотою та блювотою, це: анти-5-НТ3, гастропрокінетика, кортикостероїди, нейролептики та бензодіазепіни (Таблиця 2).
До появи анти-5-НТ3 еталонними антиеметиками були гастропрокінетики, які займають важливе місце у профілактиці нудоти та блювоти після хіміотерапії. Вони діють на центральну та периферичну антидопамінергічну дію і у високих дозах блокують рецептори 5-HT3. Нещодавно анти-5-НТ3 замінили їх завдяки їхній чудовій ефективності при контролі як гострої, так і пізньої нудоти та блювоти. Механізм їх дії полягає у селективній блокаді рецепторів 5-НТ3, запобігаючи тим самим дію серотоніну на рівні хеморецепторної області. Нейролептики застосовуються рідше, але у важких випадках зберігають комбінацію. Їх дія по суті є антидопамінергічною. Нарешті, кортикостероїди ефективні в поєднанні з анти-5-НТ3 або гастропрокінетикою за невідомим механізмом. Бензодіазепіни використовуються за своїми анксиолітичними властивостями. Вони особливо ефективні при передбачуваній блювоті. 2,4,9,10
Залежно від типу блювоти, яку ви хочете попередити (гостру, пізню або ранню), спосіб лікування буде іншим (табл. 3).
В даний час інші молекули тестуються з дуже обнадійливими результатами. Це антагоністи рецепторів нейрокініну 1 (які зазвичай стимулюються речовиною Р). Здійснювані доклінічні та клінічні дослідження демонструють чудову ефективність як щодо гострої, так і відстроченої нудоти та блювоти. Крім того, цей новий клас здається позбавленим основних побічних ефектів.
Профілактика гострої блювоти
Комбінація анти-5-НТ3 та кортикостероїдів є вибором лікування. Рекомендується внутрішньовенне введення за тридцять хвилин до початку хіміотерапії. Різні молекули (гранісетрон, ондансетрон або тропісетрон) мають еквівалентну ефективність.
Профілактика пізньої блювоти
Специфічного лікування не встановлено. Однак рекомендується продовжувати лікування комбінацією анти-5-НТ3 та перорального кортикостероїду протягом трьох-п’яти днів після високоеметичної хіміотерапії. 2
Запобігання передчасній блювоті
Їх механізм залежить від рефлексу типу Павлова, ідеальним варіантом є оптимальна профілактика під час першого лікування. Вибір їх лікування - бензодіазепіни. 2.6
Висновки
Нудота та блювота, спричинені хіміотерапією, є одними з найпоширеніших ускладнень хіміотерапії. Тому вони потребують оптимального підходу з метою якомога повнішої профілактики. Терапевтичний арсенал пропонує нам багато ефективних молекул, але обраним на сьогоднішній день є лікування анти-5-НТ3. Фактично було доведено, що цей клас перевершує інші молекули, що використовуються окремо або в комбінації. Але інші молекули зараз вивчаються і здаються дуже перспективними. Це антагоністи рецепторів нейрокініну 1, які, здається, ефективніші за інші речовини і, перш за все, ефективніші при затримці блювоти, яка в даний час все ще погано контролюється.