Профілактика та терапія оперізувального герпесу

Поточний стан документу про позиції міждисциплінарної групи експертів *

Визначення та патогенез

Зостер - це нервово-шкірне захворювання, яке виникає як другий прояв вірусної інфекції вітряної віспи. Після первинної інфекції (вітряної віспи), яка зазвичай трапляється в дитячому віці, вірус вітряної віспи-зостер (VZV) зберігається в сенсорних спинномозкових та черепно-мозкових гангліях на все життя. Реактивація цих вірусів може бути безсимптомною або супроводжуватися типовою картиною зостер.

Процеси, що лежать в основі реактивації, досі в основному невідомі. Імунологічні фактори, безсумнівно, є одним із вирішальних факторів збереження латентності. Той факт, що клітинно-опосередкований імунітет відіграє центральну роль у цьому, демонструється високим рівнем зостер у пацієнтів з порушеннями функції Т-клітин, наприклад, через злоякісні лімфоми, імунодепресивну терапію або ВІЛ-інфекцію. Вікове зниження опосередкованого клітинами імунітету відповідає за високу захворюваність на зостер в літньому віці. Підвищення імунної системи шляхом субклінічних ендогенних реактивацій та екзогенних реінфекцій дикими вірусами є важливими для підтримки імунітету протягом життя.

Епідеміологія

Той, хто приховано інфікований VZV, потенційно ризикує захворіти на зостер. У Німеччині 94% дітей у віці від 10 до 11 років мають антитіла проти VZV і тому є носіями вірусу [1]. Однак захворюваність на зостер є відносно низькою до кінця 40-го року життя з двома-трьома захворюваннями на 1000 людей щороку. Після 50 років спостерігається значне підвищення паралельно зі зниженням специфічного до VZV імунітету. У віці від 60 до 70 років річна захворюваність становить від шести до семи, а у людей старше 80 років навіть більше десяти випадків на 1000 людей. Екстрапольовано, це означає: у кожного, хто досягає 85-річного віку, є 50% шансів отримати зостер один раз у житті [2]. По відношенню до загальної кількості населення ризик захворювання становить від 20 до 25%.

Пацієнти з імунодефіцитом, такі як хворі на лейкемію або СНІД, мають у 50-100 разів підвищений ризик захворювання порівняно з населенням того ж віку [2].

У Німеччині кількість захворювань на зостер оцінюється приблизно в 350 000. Більше половини постраждалих пацієнтів старші 60 років [3]. Захворюваність на зостер демонструє тенденцію до зростання. Причинами цього є демографічні зміни та збільшення кількості людей із імунодепресантами.

клініка

Зостеру зазвичай передує продромальна фаза, яка триває від двох до п’яти днів з легкими, нехарактерними загальними симптомами, такими як легка температура, втома та втома. Типовим є пекучий біль або розлади чутливості в області від одного до трьох сусідніх дерматомів [2]. У рідкісних випадках біль залишається єдиним симптомом (зостер синусовий герпет) [4].

Це призводить до типових уражень шкіри, що супроводжуються однобічним корінцевим, часто дуже вираженим болем. На ураженій ділянці шкіри з’являється еритема, за якою з’являються папули, які характерно згруповані і з яких везикули розвиваються протягом декількох годин. Пухирі тривають від одного до п’яти днів. Потім вони висихають протягом семи-дванадцяти днів, так що зостер у пацієнтів з імунодефіцитом виліковується через два-чотири тижні. У імунокомпрометованих пацієнтів хвороба може мати хронічний характер, ураження шкіри, які зберігаються протягом місяців, і повторювані везикули.

Зостер переважно локалізується в грудній області. Зі збільшенням віку частіше уражаються черепні дерматоми, найчастіше перша гілка трійчастого нерва [5].

Ускладнення та наслідки

Гострі та хронічні ускладнення шкіри, очей, вух та центральної нервової системи виникають порівняно часто [2]. Це включає:

Шкіра: Zoster haemorrhagicus, zoster gangrenosus або zoster generalisatus. Крім того, можливі постійні зміни шкіри, такі як рубці, порушення пігменту та утворення гранульоми.
ЦНС: Постгерпетична невралгія (найчастіше ускладнення), енцефаліт, менінгіт, гранулематозний артеріїт, парез, синдром Гійєна-Барре, мієліт, грижі черевної стінки, параліч діафрагми та дисфункція сечового міхура.
Око/вухо: zoster ophthalmicus/zoster oticus завжди слід розглядати як складні процеси. Існує ризик гострого та хронічного запалення аж до увеїту з вторинною глаукомою, гострим некрозом сітківки, атрофією зорового нерва, вестибулярними розладами та паралічем обличчя.
Внутрішні органи: у рідкісних випадках пневмонія, езофагіт, ентероколіт або гепатит.

Постгерпетична невралгія (PZN)

Постгерпетична невралгія (PZN, синонім: постгерпетична невралгія, PHN) визначається як постійний або повторюваний біль у контексті гострої невралгії зостер, яка триває довше трьох місяців [6]. Оскільки вірусна інфекція викликає часткове ураження нерва у цих пацієнтів, цей хронічний біль класифікується як невропатичний біль (хронічний біль після травми нерва). Багато пацієнтів відчувають сенсорні симптоми, типові для невропатичного болю. Сюди входить біль, що виникає без зовнішнього подразника і який постійно присутній (спонтанний постійний біль), часто пекучого характеру. Колючі напади болю (невралгіформний біль), які також є спонтанними, є типовими для гострої невралгії зостер і відступають у міру прогресування захворювання.

Приблизно у 10-20% хворих на зостер розвиваються ПЗН [2], ризик сильно залежить від віку. Хоча PZN рідко зустрічається у дітей та молодших 40 років (менше 10%), PZN можна очікувати у 50% осіб старше 60 років і навіть у 70% пацієнтів, які не лікувались оперізуваним герпесом старше 70 років. Окрім віку, жіноча стать, більше 50 уражень дерматоми, геморагічні ураження, черепно-крижова локалізація та дерматомальні болі в продромальній фазі є додатковими факторами ризику виникнення ПЗН [5, 7].

Больові симптоми ПЗН можуть тривати від місяців до років. Часто це дуже важко піддається лікуванню і може серйозно вплинути на якість життя пацієнта.

Необхідна тривала больова терапія ПЗН, яка вимагає значної кількості ліків та часто інтервенційних процедур, спричиняє значні витрати на систему охорони здоров’я.

Зі збільшенням частки людей похилого віку серед населення можна очікувати збільшення оперізувального герпесу і особливо PZN, так що витрати на лікування цього будуть продовжувати зростати.

Противірусна терапія

Рання противірусна терапія (протягом 72 годин) може значно зменшити тривалість та тяжкість оперізувального герпесу, а також ризик ускладнень [2]. Основною метою лікування є зменшення ризику постгерпетичної невралгії, її тяжкості та тривалості.

Для терапії оперізуючим герпесом доступні ацикловір, бривудин, фамцикловір та валацикловір (Вкладка.1). Ці препарати добре переносяться і не відрізняються своєю ефективністю при гострому зараженні зостер. З точки зору запобігання або зменшення асоційованого із зостером болю, бривудин, фамцикловір та валацикловір є значно ефективнішими, ніж ацикловір орально [2]. Чим раніше розпочато, тим кращий успіх лікування.

Однак раннє противірусне лікування не завжди може запобігти розвитку ПЗН [8]. Наприклад, 20% пацієнтів у віці старше 50 років повідомляють про біль через шість місяців після появи зостера, хоча їх адекватно лікували валацикловіром або фамцикловіром [9].

Управління болем

У гострій фазі зараження оперізуючим герпесом, на додаток до ранньої противірусної терапії, іноді сильний біль необхідно лікувати з самого початку, можливо, за допомогою терапевта болю [10]. Сучасні концепції хронізації болю припускають, що кожен сильний больовий подразник, який надає тривалий вплив на центральну нервову систему, сприяє хронізації. З цієї причини лікування болю слід розпочинати адекватно дозованими анальгетиками (нестероїдні протизапальні препарати аж до сильнодіючих опіоїдів).

Є також докази того, що певні спільні анальгетики (антидепресанти, протисудомні засоби) можуть полегшити гострий біль та зменшити частоту ПЗН. У фармакологічній терапії PZN на ранніх стадіях часто необхідне поєднання різних класів речовин з різними точками атаки (Таблиця.2).

Трициклічні антидепресанти зміцнюють ендогенну низхідну систему знеболення та довели свою ефективність у лікуванні.

Антиконвульсанти також успішно застосовуються при невропатичному больовому синдромі. Ефективність лідокаїнових пластирів та опіоїдів у PZN була доведена в декількох дослідженнях.

Профілактика оперізувального герпесу шляхом вакцинації

Опосередкований Т-клітинами імунітет до VZV має вирішальне значення для ризику та тяжкості оперізувального герпесу. Прогресивне зниження опосередкованого клітинами імунітету із збільшенням віку протікає паралельно збільшенню частоти та тяжкості захворювання.

Імунокомпетентні люди, як правило, лише один раз у житті розвивають зостер. Хвороба, ймовірно, призводить до стійкого підвищення імунітету до VZV, який захищає від оновленого оперізувального лишаю [3]. Це також підтверджується спостереженнями, що люди похилого віку, які живуть з дітьми та онуками, мають менший ризик розвитку оперізувального герпесу, ніж люди похилого віку, які живуть поодинці [11]. Багатопрофільний професійний контакт з вітряною віспами також, схоже, захищає від оперізувального герпесу [12, 13].

Міркування щодо посилення опосередкованого клітинами імунітету у людей похилого віку та, таким чином, захисту їх від зостер і PZN призвели до розробки високої дози атенуйованої живої вакцини VZV (зостер вакцина).

Вакцина проти зостер відрізняється від вакцин проти вітряної віспи, затверджених для профілактики вітряної віспи, тим, що концентрація вірусу вакцини є принаймні в 14 разів вищою. Дослідження показали, що більша концентрація призводить до більш ефективної імунної відповіді. Вакцину проти зостер вводять підшкірно у вигляді одноразової дози [3].

Клінічна ефективність вакцини проти зостер

В одному з найбільших клінічних досліджень в історії вакцин для дорослих ("Дослідження профілактики оперізуючого лишаю"), в якому взяли участь 38 546 людей старше 60 років, вакцину проти зостер було рандомізовано та подвійно сліпо перевірено проти плацебо [3]. Дослідження проводилось у 22 центрах США. Передумовою для участі була позитивна історія вітряної віспи та негативного оперізувального герпесу.