Променева терапія раку простати як лікувальний варіант

Готер-Флекенштейн, Бенджамін; Поледник, Мартін; Венц, Фредерік

Технічна еволюція дозволяє охоплювати конформні дози простати та насінних бульбашок з максимальним захистом органів ризику.

Огляд методів лікування на фоні сучасних клінічних даних.

Згідно з поточною версією настанови S3 (1), основними варіантами терапії локально обмеженого раку простати з низьким ризиком є черезшкірна променева терапія (EBRT, "радіотерапія зовнішнім променем"), брахітерапія з низькою дозою (LDR-BT) та радикальна простатектомія (RPE) та активне спостереження (AS, "активне спостереження").

Для середнього ризику рекомендуються EBRT та RPE, а також комбінація EBRT та брахітерапії з високою дозою (HDR-BT). Однак багатоцентрове проспективне рандомізоване дослідження (2) та ретроспективні дані (3) вказують на потенціал та еквівалентність поєднання EBRT з LDR-BT, а також лише LDR-BT з низькими гострими та пізними побічними ефектами як альтернативи EBRT або RPE.

Останні дослідження в оновленому керівництві S3 ще не приділили повної уваги щодо високоризикових та міжорганних пухлин. Відповідно до настанови, EBRT із придушенням андрогену та RPE з дисекцією лімфатичних вузлів називаються основними варіантами лікування. Поєднання EBRT та брахітерапії із високою дозою (HDR-BT, відсутність перспективних рандомізованих даних!) Іридію-192 наводиться як альтернатива пухлинам cT3.

Однак багатоцентрове проспективне рандомізоване дослідження Ascende-RT, опубліковане в 2017 році на 398 чоловіках (2, 4), демонструє надзвичайно значну перевагу комбінації EBRT з LDR-BT і загалом 12 місяців придушення андрогену над EBRT для виживання без ПСА з пригніченням андрогену (виживання без ПСА за класифікацією Фенікса через 9 років 83,3% у комбінованій групі проти 62,4% у групі EBRT; порівняно з цим, стратифікованим за хірургічними стандартами, ПСА> 0,2 нг/мл: Виживання без ПСА через 9 років 82,2% у комбінованій групі порівняно з 31,5% у групі EBRT). Однак різниці в загальному виживанні не було.

У цьому дослідженні комбінація EBRT та LDR-BT призвела до більшої кількості побічних ефектів 3 ступеня, які в основному відображались на стриктурах уретри (сукупна частота через 5 років 18,4%, а поширеність через 5 років 8,6% оскільки половину випадків можна було лікувати дилатацією або TUR-P) (4).

Що стосується порівняння методів терапії, рекомендованих у настанові S3, то після закінчення дослідження Німецького префере доступні лише довготермінові дані з британського протектованого суду, який був опублікований у NEJM у 2016 році (недостатньо цифр щодо набору) (5). Тут порівнювали EBRT з придушенням андрогену від 3 до 6 місяців, RPE з і без лімфаденектомії та моніторинг за допомогою контролів PSA (активний моніторинг).

Через 10 років усі процедури показали еквівалентність загальної виживаності. Однак моніторинг призвів до метастазів у подвоєній кількості випадків (n = 33/545), дуже суттєвої різниці порівняно з RPE та EBRT (RPE n = 13/553, EBRT n = 16/545 метастази; p = 0,004) . 56% спостережуваних пацієнтів зрештою отримували активну терапію. У цьому дослідженні EBRT призвів до статистично значущо меншої кількості нетримання у порівнянні з RPE з не менш низькою частотою побічних ефектів з боку кишечника та стриманим, але значно меншим обмеженням потенції (6).

Процедури первинної променевої терапії

У цьому підсумку слід розглянути первинні радіотерапевтичні методи лікування раку передміхурової залози на всіх стадіях ризику, оскільки їх зараз пропонують у терапевтичних центрах Німеччини.

Відповідно до D'Amico, нещодавно діагностований рак передміхурової залози з оцінкою Глісона ≤ 6, PSA ≤ 10 нг/мл та максимально односторонньою участю (T1c-T2b) віднесений до низького ризику з урахуванням виживання захворювання (7). Тут пацієнтові слід завжди консультувати про променеву терапію щодо ЕБРТ розширеної області простати або підошви LDR-BT.

Для планування EBRT пацієнта з повністю випорожненою прямою кишкою та наповненим наполовину сечовим міхуром (як правило, у положенні лежачи на спині, рідше в положенні лежачи для захисту кишечника) обстежують за допомогою комп’ютерної томографії, а простату практично визначають як ізоцентр. Ізоцентр проектується на пацієнта за допомогою налаштованих лазерів, а лазерні лінії простежуються на шкірі.

Підготовка сечового міхура та прямої кишки має вирішальний вплив як на швидкість побічних ефектів сечо-уретрального та шлунково-кишкового тракту, так і на онкологічний успіх (8–10). Тому дотриманню описаних рівнів заповнення прямої кишки та сечового міхура також приділяється особлива увага в процесі дробового ЕБРТ.

EBRT модулюється за інтенсивністю майже повсюдно в Німеччині ("променева терапія з модуляцією інтенсивності", IMRT) (рис. 1). Це дозволяє цільовий обсяг адаптувати відповідно до анатомії, дотримуючись при цьому онкологічний запас міцності. Під час планування на КТ планується констатуватися як простата, так і насінні бульбашки та органи ризику («органи ризику», OAR: сечовий міхур, пряма кишка, сигма, тонка кишка, цибулина пеніса, уретра, головка стегна) і призначаються з відповідними дозами опромінення. Мета - однорідна та конформна доза опромінення в передміхуровій залозі та насінних бульбашках з максимальним зменшенням опромінення в ОАР відповідно до емпірично визначених доз толерантності (11).

Дві події сприяли поліпшенню захисту органів та онкологічному успіху ЄБРТ за останні кілька років (12).

Образована променева терапія (IGRT, рисунок 2) стала можливою за допомогою 4-мірного стереотаксичного ультразвуку (4D-US), імплантованих золотих маркерів (“довірчі маркери”, FM) або радіочастотних транспондерів (“радіочастотні маркери”, RFM) ), а також бортовий конусний промінь КТ (CBCT), точне розташування простати в центральному пучку (13, 14), а поза цим - як у випадку 4D-US або RFM - безперервне відстеження (відстеження) положення простати під час опромінення (15) (рисунок 3). Це забезпечує майже стереотактично точне позиціонування цільової області і, у разі відхилення, негайне переривання опромінення (фази).
На додаток до IGRT, введення об'ємно-модульованої дугової терапії (VMAT) замінило спочатку дуже повільний багатопольовий IMRT (≥ 15 хв/2 Гр). Таким чином, час опромінення на фракцію опроміненої нормальної тканини (передня стінка прямої кишки та дно сечового міхура) зводиться до мінімуму, незважаючи на положення простати в малому тазу, яке безпосередньо залежить від наповнення сечового міхура та прямої кишки. Таким чином, як гострі, так і пізні побічні ефекти EBRT (6), які вже добре переносяться, можуть бути значно зменшені ще більше.

Типовими побічними ефектами EBRT у фазі гострої радіації є дизурія, ніктурія та полакіурія, а також скарги на проктит та непомітні порушення стільця, які також можуть проявлятися у діареї при опроміненні клубових лімфодренажних шляхів. Як правило, всі описані симптоми мають шкалу CTC (RTOG/EORTC «загальні критерії токсичності» [17]) ступеня 1–2 і можуть симптоматично контролюватися за допомогою ліків.

У разі проміжного (Gleason 7, PSA 10–20 нг/мл) ризику, окрім черезшкірного опромінення для поліпшення виживання без захворювань за відсутності серцевих факторів ризику, протягом 6 місяців можна проводити короткочасну антигормональну терапію (AHT) (22). З іншого боку, існує чітка рекомендація щодо 2-3 років АГТ із високим ризиком, що також відображено в чинних національних рекомендаціях (1).

Подальша допомога після первинної променевої терапії включає, крім найбільш структурованого можливого реєстрування гострої та пізньої токсичності, значення PSA, які спочатку збираються кожні 3 місяці, а пізніше з більшими інтервалами. Залежно від форми остаточного лікування первинною променевою терапією, PSA з низьким рівнем норми може бути досягнутий після EBRT через 6 місяців після завершення лікування. Згідно з рекомендацією Консенсусної конференції RTOG-ASTRO Phoenix Consensus, рецидив ПСА слід виключати лише з рівня ПСА> 2 нг/мл над надіром (23). З іншого боку, спостерігається майже аблятивний ефект екстремального збільшення дози завдяки поєднанню EBRT з брадитерапією LDR, при якій 45 Гр через шкіру, а потім 110–120 Гр через імплантацію насіння J125. У дослідженні Ascende RT, у поєднанні з 12-місячною депривацією андрогену, були зафіксовані ремісії PSA, порівнянні з RPE (PSA (малюнок 4)), де тимчасове збільшення PSA (скачок PSA,> 0,2 нг/мл над надіром при До 50% пацієнтів можна спостерігати приблизно через 18 місяців після терапії протягом 6 - 22 місяців) (24, 25).

Досвід показав, що відскок PSA можна оцінити як предиктор для подальшої стабільної ремісії і, отже, для успішного загоєння (24).

Лікар. мед. Бенджамін Готер-Флекенштейн

Лікар. sc. гул. Мартін Поледник

Професор доктор мед. Фредерік Венц

Клініка променевої терапії та променевої онкології,
Університетська медицина Мангейма, медичний факультет Мангейма
університет ім. Рупрехта-Карла-Гейдельберга

Конфлікт інтересів: професор Венц, серед іншого, надає збори за з'їзд, відшкодування витрат на відрядження, оплату лекцій та наукові фонди. для клінічних досліджень від Elekta. Лікар. Готер-Флекенштейн та д-р. Поледнік заявляє, що конфлікту інтересів немає.

Література в Інтернеті:
www.aerzteblatt.de/lit2417

Коментарі читача

Щоб мати можливість коментувати статті, новини чи блоги, вам потрібно зареєструватися. Якщо ви вже зареєстровані на розсилку новин або на ринку праці, ви можете зареєструватися тут безпосередньо.