Променева терапія раку простати
В даний час доступні три варіанти лікування променевої терапії раку передміхурової залози, не в останню чергу тому, що вона протягом останніх років швидко розвивалася з метою лікувального лікування.
Метою променевої терапії є використання випромінювання для пошкодження пухлинних клітин таким чином, щоб вони загинули, і одночасно максимально захистити навколишні здорові тканини. Для цього можливі різні типи випромінювання від різних джерел (наприклад, високоенергетичне фотонне випромінювання, таке як надтверде рентгенівське та гамма-випромінювання, випромінювання частинок). Енергія, що передається цільовій області, подається як поглинена доза сірим кольором (абревіатура Gy = джоулі на кілограм).
Зазвичай область пухлини створюється на основі знахідок та КТ (комп’ютерна томографія) або МРТ (магнітно-резонансна томографія) як тривимірна комп’ютерна модель. Таким чином, розподіл променів можна спланувати так, щоб мінімальна доза (74-80 Гр при раку передміхурової залози) була досягнута скрізь, а вплив на радіаційно-чутливі органи, такі як сечовий міхур і кишечник, залишався нижче певної порогової дози.
Розрізняють лікувальну променеву терапію (спрямовану на зцілення) та паліативну променеву терапію, яка використовується для полегшення скарг, пов’язаних з пухлиною (наприклад, шляхом опромінення кісткових метастазів, див. Паліативні ліки від раку простати). При раку передміхурової залози лікувальна форма вважається альтернативою хірургічному втручанню (РПЕ, див. Радикальна простатектомія) у багатьох випадках, особливо у пацієнтів, які приймають можливі ускладнення променевої терапії (див. Нижче), та у тих, хто відмовляється від РПЕ, у пацієнтів, яким не зроблена операція а також у пацієнтів літнього віку. Для цього застосовують черезшкірну променеву терапію та брахітерапію:
Техніка черезшкірної променевої терапії
Черезшкірна "променева терапія" є основним варіантом лікування локалізованого раку простати у всіх групах ризику.
Випромінювання ззовні (зовнішнє) через шкіру (черезшкірне) також називають зовнішньою променевою терапією, і зараз воно зазвичай проводиться амбулаторно без анестезії за допомогою лінійного прискорювача. Це здійснюється на основі тривимірного конформного планування, при якому відбувається менше пізніх ускладнень (див. Нижче). Ця методика також дозволяє збільшувати дозу, що покращує результати, але може бути пов'язано з більшим ризиком ускладнень.
Цільовий об’єм опромінюється в декількох точно визначених полях з різних напрямків, завдяки чому органи, що захищаються, приховані окремо і не охоплюються кожним полем. Місце та доза опромінення постійно вимірюються та коригуються, якщо це необхідно. Щоб більше пошкодити пухлину та більше захистити здорові тканини, загальну дозу також поділяють на кілька індивідуальних доз (фракціонованих). Зазвичай 1,8-2,0 Гр через п'ять днів на тиждень, 70 Гр через 7-8 тижнів.
Подальшим розвитком є модульована інтенсивністю променева терапія (IMRT, інтенсивна модульована променева терапія). Це дозволяє підвищити разову дозу, яку можна використовувати для скорочення тривалості лікування (наприклад, 74-80 Гр у 28 доз по 2,5 Гр кожна) або для збільшення загальної дози. Перевагою методики IMRT є більша доза опромінення (ескалація опромінення) зі зменшеними побічними ефектами (токсичність) із застосуванням сучасних методик, керованих зображеннями (IGRT = орієнтована променева терапія). Опромінення повинно відбуватися як ескалаторна техніка IMRT із використанням методів візуалізації (IGRT).
Значення помірно гіпофракціонованого випромінювання ще остаточно не з’ясовано, тим більше, що відсутні тривалі періоди спостереження; проте це можна рекомендувати.
Техніка брахітерапії
Монотерапія LDR є основним варіантом терапії для лікування раку простати з низьким профілем ризику.
Це «променева терапія на короткий діапазон» (брахі = коротка), при якій радіонуклід (радіоактивний хімічний елемент) вводиться безпосередньо в простату. Оскільки вона знаходиться в сполучній тканині, що підтримує тканину (інтерстицій) органу, брахітерапію також називають інтерстиціальною променевою терапією. Радіоактивна речовина зазвичай вводиться під час амбулаторного або короткого стаціонарного перебування під “наркозом спинного мозку”, а саме через порожнисті голки, що просуваються від промежини (промежини) під контролем TRUS (див. Трансректальне ультразвукове дослідження) в простату. Місце і дозу випромінювання можна планувати, вимірювати безпосередньо та коригувати. Розрізняють наступні дві форми:
LDR брахітерапія (від низької дози = низька доза, також скорочена до брахітерапії з низькими дозами): Тут невеликі шпильки (насіння) постійно імплантуються в простату. Вони випромінюють своє випромінювання протягом більш тривалого періоду часу і містять йод-125 (145 Гр) або паладій-103 (125 Гр) як джерело випромінювання. Можлива подальша черезшкірна променева терапія для збільшення дози. Не надто велика простата (макс. 60 мл) та незначний дискомфорт при сечовипусканні (IPSS до 8) вважаються корисними. Після TUR-P (процедура збільшення простати, див. Також хірургічні процедури для лікування BPS), брадитерапія LDR не обходиться без проблем, і існує більший ризик подальшого нетримання сечі (див. Нижче ускладнення).
HDR брахітерапія (від англ. high-dose rate = висока доза, також скорочена до високих доз брахітерапії): Для цього використовується набагато інтенсивніший іридій-192. Він автоматично вводиться в простату за допомогою голок під час процедури і знову виймається через кілька хвилин (так звана техніка післянавантаження). Зазвичай проводять дві процедури, після чого проводять черезшкірну променеву терапію. Цей метод застосовується для збільшення дози опромінення. Протонна терапія, яка застосовувалася в недалекому минулому, не є рутинною процедурою і в даний час не забезпечує переваг для пацієнта.
Клінічний досвід та досвід лікарської групи (променева терапія та урологія) є визначальним для якості променевої терапії та її ефективності - міждисциплінарна робота фахівців органів, що мають великий досвід мультимодальної терапії, зарекомендувала себе.
HDR-брахітерапія у поєднанні з черезшкірною променевою терапією є основним варіантом лікування пацієнтів з локалізованим раком простати середнього та високого профілю.
Лімфаденектомія
Ризик ураження лімфовузлів відіграє важливу роль у прийнятті рішення про променеву терапію. Він зростає із локальним ступенем поширення пухлини і може бути оцінений за результатами, наприклад, за допомогою таблиць Партіна (див. Стадії та прогноз). Залежно від результату, лімфаденектомія (хірургічне видалення лімфатичних вузлів) може бути варіантом. Це також можливо ендоскопічно ("операція на замкову щілину") та за допомогою дозорної техніки (цілеспрямоване видалення сторожових лімфатичних вузлів; докладніше про тему в розділі "Радикальна простатектомія" при лімфаденектомії).
Променева терапія локалізованого раку простати
Черезшкірна променева терапія: Це можливість для первинного лікування клінічно (тобто визначеного за допомогою обстежень) локально обмеженого раку простати (cT1-2 N0 M0, для системи TNM див. Ріст і поширення). Наступні рекомендації стосуються класифікації ризику прогресування пухлини на низький, середній та високий ризик, яка базується на результатах (див. Планування лікування).
Пацієнтам з пухлиною низького ризику слід опромінювати через шкіру щонайменше 70-72 Гр (можливо, 74-80 Гр для IMRT). Ви не маєте переваг щодо виживання від неоад’ювантної (розпочатої раніше) або ад’ювантної (розпочатої пізніше) гормональної терапії. Навпаки, пацієнти з пухлиною середнього ризику повинні отримувати вищу дозу опромінення (74-80 Гр) та/або додаткову гормональну терапію. Їх можна лікувати неоад’ювантною та/або ад’ювантною гормональною терапією, яка повинна проводитися як короткочасна терапія (3 місяці до початку опромінення плюс 3 місяці, що супроводжують це). Однак, згідно з сучасними науковими даними, перевага цієї гормонотерапії не доведена. У пацієнтів з пухлиною високого ризику додатково до опромінення слід проводити неоад’ювантну (до 6 місяців до початку променевої терапії) або ад’ювантну гормональну терапію протягом щонайменше 2, бажано 3 років, що продовжить виживання; доза опромінення 74-80 Гр при гормональній терапії продовжує виживання без збільшення значення ПСА. Слід зазначити, що пацієнти з серцевими факторами ризику не отримують користі від цієї комбінації, якщо ризик інфаркту міокарда зростає.
LDR брахітерапія: Як єдину терапію рекомендується застосовувати для первинного лікування клінічно локалізованого раку простати з низьким ризиком (для груп ризику див. Планування лікування). У пацієнтів з пухлиною середнього ризику є кілька аргументів на користь поєднання її з черезшкірною променевою терапією або гормональною терапією, проте надійних наукових даних бракує. Пацієнти з пухлиною середнього та високого ризику не повинні отримувати лише брадитерапію LDR; комбінація з черезшкірною променевою терапією та/або гормональною терапією повинна проводитися лише в контексті досліджень.
HDR брахітерапія: У поєднанні з черезшкірною променевою терапією це варіант первинного лікування клінічно локалізованого раку простати із середнім та високим ризиком. Ефект додаткової гормональної терапії досі незрозумілий. Лише брахітерапія HDR при пухлинах з низьким ризиком повинна проводитися лише в контексті досліджень.
Недоліком цієї терапії є те, що для лікування необхідна анестезія, якщо існує відповідний періопераційний ризик (кровотеча, інфекція).
Променева терапія місцево поширеного раку простати
Черезшкірна променева терапія: У поєднанні з гормональною терапією це варіант для первинного лікування клінічно (тобто визначеного за допомогою обстежень) місцево запущеного раку передміхурової залози (cT3-4 N0 M0, для системи TNM, див. Зростання та поширення). Ця комбінація перевершує як пошкодну променеву терапію, так і гормональну терапію. Пацієнтів з такою пухлиною, для яких планується місцеве лікування, слід детально інформувати про переваги та недоліки як цієї комбінованої терапії, так і радикальної простатектомії з лімфаденектомією (видалення лімфатичних вузлів, див. Нижче).
Пацієнтам із місцево розвиненим раком простати слід опромінювати через шкіру щонайменше 74-80 Гр. Якщо ви обираєте черезшкірну променеву терапію, вам також слід приймати гормональну терапію, або ад’ювантну (починаючи пізніше), або неоад’ювантну (починаючи заздалегідь) та ад’ювантну. Неад’ювантну гормональну терапію слід проводити протягом 2-3 місяців, ад’ювант - принаймні 2 роки; загальна тривалість повинна бути не менше 2, краще 3 років. Важливість опромінення лімфодренажних шляхів в малому тазу на додаток до локального опромінення передміхурової залози при локально обмеженому раку передміхурової залози із середнім та високим профілем ризику ще не може бути остаточно оцінена.
HDR брахітерапія: У поєднанні з черезшкірною променевою терапією це варіант для лікування місцево поширеного раку передміхурової залози категорії cT3 (клінічно, тобто визначається обстеженнями: cT3 N0 M0, для системи TNM див. Ріст і поширення). HDR-брахітерапія не показана для пухлини cT4.
Променева терапія при ураженні лімфовузлів
У разі гістологічно (тонкої тканини) підтвердженого ураження лімфовузлів (pN1), радикальна простатектомія (РПЕ) та променева терапія доступні для місцевого лікування, а гормональна терапія для системного (загального) лікування. Точне наукове порівняння процесів, поодинці чи в поєднанні, неможливе через поточну ситуацію з даними. Тому рішення повинно прийматися індивідуально. Якщо в такому випадку застосовується черезшкірна променева терапія, вона повинна проводитися в поєднанні з гормональною терапією, що триває щонайменше 2, бажано 3 роки. Також досі незрозуміло, чи опромінення лімфодренажних шляхів (або видалення лімфатичних вузлів, див. Вище) має позитивний ефект, якщо доведено ураження лімфатичних вузлів (див. Вище). Клінічно впізнаване ураження лімфатичних вузлів (cN1) виявляється вираженим після гістологічного дослідження, що говорить про призначення гормональної терапії.
Ускладнення променевої терапії
Пошкодження тканини радіацією може призвести до ускладнень, частота яких зменшується із досвідом лікаря та вдосконаленням техніки, як при радикальній простатектомії (РПЕ). З іншого боку, в даний час не існує профілактичного лікування за допомогою ліків. Гострі ускладнення (протягом трьох місяців) трапляються рідко. Винятком є LDR-брахітерапія, після якої у багатьох пацієнтів виникає тимчасовий (більше) дискомфорт при сечовипусканні через операцію на простаті. Це також повинно стосуватися брахітерапії HDR (на сьогодні недостатньо даних).
Пізні ускладнення частіші, і через уповільнений ефект випромінювання можливі навіть через роки, наприклад, запалення сечового міхура (цистит), домішка крові з сечею (гематурія), нетримання сечі (переважно нетримання сечі через подразнення сечового міхура, див. Нетримання сечі), рубцеве звуження (стриктура) уретри, Проктит (запалення прямої кишки), позиви до дефекації, діарея, кров у калі, набряки ніг (скупчення води через спустошення лімфатичних судин), синдром хронічного тазового болю (через міграцію насіння після брадитерапії LDR). Тут також є мало даних про брадитерапію HDR. Інші основні пізні ускладнення:
Імпотенція: Порушення ерекції (скутість кінцівок) вражає приблизно однакову кількість пацієнтів через рік після черезшкірної променевої терапії, після брадитерапії LDR без додаткового опромінення та після радикальної простатектомії із захистом нервів. На додаток до пошкодження еректильних нервів, причиною може бути також психіка (наприклад, пригнічений настрій). Відчуття дотику до шкіри (наприклад, на пенісі), лібідо («задоволення») та здатність до оргазму не впливають на випромінювання. Існує безліч методів лікування (див. Реабілітацію та еректильну дисфункцію).
Другі пухлини: Радіаційне опромінення навколишніх здорових тканин також збільшує ризик розвитку там другої злоякісної пухлини, особливо раку прямої кишки (рак прямої кишки) та раку сечового міхура. Це стосується черезшкірної променевої терапії та брадитерапії LDR; відповідних довгострокових даних для брахітерапії HDR все ще бракує.
Терапія рецидивів
На відміну від радикальної простатектомії (РПЕ), значення PSA дуже повільно падає до найнижчої точки (надір) після успішної променевої терапії, після черезшкірної променевої терапії в середньому протягом 18-36 місяців, після брадитерапії LDR також протягом значно більш тривалого періоду. Однак спочатку нерідкі випадки, коли "PSA bounce" (англ. Означає стрибок вгору), збільшення із коливальними значеннями.
Це ускладнює діагностику так званого біохімічного рецидиву (BCR, лабораторний ознака рецидиву захворювання). Тільки після променевої терапії це передбачається, якщо значення PSA підвищується більш ніж на 2 нг/мл над надіром (не нульовою точкою, тому також називається прогресуванням PSA), що повинно бути підтверджено принаймні одним подальшим вимірюванням (Phoenix- Визначення). Це може бути викликано рецидивом пухлини у вихідному місці (рецидив пухлини, «місцевий рецидив») або зростанням метастазів (дочірні пухлини) в лімфатичні вузли або інші частини тіла («системний рецидив»).
Якщо місцеве лікування (див. Нижче) розглядається у пацієнта з біохімічним рецидивом після променевої терапії, слід спробувати підтвердити місцевий рецидив за допомогою трансректальної біопсії простати. Крім того, слід шукати різницю між місцевим та системним рецидивом на основі часу подвоєння PSA (PSA-DT), часу між променевою терапією та збільшенням PSA та шкали Глісона. Чим коротший PSA-DT (наприклад, менше 3 місяців) та інтервал між лікуванням і чим вищий бал Глісона (більше 7), тим більше ймовірність системного рецидиву, при якому гормональна терапія є варіантом . Однак остання не є стандартною терапією для біохімічного рецидиву (збільшення PSA).
Існують такі рекомендації щодо місцевого рецидиву: у пацієнтів із сприятливими критеріями (наприклад, пацієнти старшого віку, PSA-DT більше 10 місяців, пізніше збільшення PSA, показник Глісона нижче 8, відсутність участі насінних бульбашок або лімфатичних вузлів) опція активного моніторингу (див. активний моніторинг). Якщо прогресування ПСА, швидше за все, не пов’язано з метастазами, варіантом лікування є так звана рятувальна простатектомія (SRP, «рятувальний» RPE). Для цього сприятливі пухлина низького ризику, збільшення PSA після більш ніж 3 років та PSA-DT понад 12 місяців. Однак результати СРП щодо еректильної дисфункції та нетримання сечі порівняно гірші, ніж для первинного РПЕ без попередньої променевої терапії. Перед СРП місцевий рецидив слід підтвердити біопсією (див. Вище). СРП слід проводити якомога раніше, і через радіаційно-індуковані зміни в тканині (особливо після брахітерапії HDR) його повинен проводити тільки уролог, який має досвід у цій методиці.
Терапія HIFU може бути використана для лікування гістологічно підтвердженого ізольованого місцевого рецидиву після черезшкірної променевої терапії.
Гегеле, А.; Скробек, Л.:
Урологічні основи
Georg Thieme курс Stuttgart New York 2016
Онкологічна керівна програма
(Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe AWMF): Міждисциплінарна настанова щодо якості S3 для раннього виявлення, діагностики та терапії різних стадій раку простати. Довга версія 5.0, реєстраційний номер AWMF 2018 043/022 OL
Мейсон, Д.; Парулек, В. Р .; Sydes, M. R. та співавт.
Підсумковий звіт міжгрупового рандомізованого дослідження комбінованої андроген-депреваційної терапії плюс радіотерапія проти андроген-деприваційної терапії лише при локально запущеному раку простати
J. Clin. Онкол (2015) 33 (19); 2143-2150
Мішель, М. Ст .; Thüroff, W. J.; Янецьчек, Г.; Вірт, М. (Ред.)
Урологія
Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
Моттет, Н. та ін.: Настанови щодо раку простати. Європейська асоціація урології (EAU) 2018. Остання версія доступна на веб-сайті ЄАУ через сторінку з онкологічними рекомендаціями у форматі PDF
Руббен, Х. (Ред.): Uroonkologie. 6-е видання, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2014