Протокол лікування злоякісної гліоми - Гліобластома

Клінічні прояви - ознаки та симптоми

головний біль
Нудота, блювота
Запаморочення, запаморочення
Епілептичні напади
геміпарез
Мовні розлади
Порушення зору
Психічні розлади

Діагностика зображень

МРТ контрастного мозку - золотий стандарт
КТ мозку (комп’ютерна томографія) - лише для пацієнтів, які не можуть робити МРТ

Хірургічне показання

Резектабельна пухлина принаймні 75-80%
Внутрішньочерепна гіпертензія, перитуморальний набряк
Молодий пацієнт, у загальному та неврологічному стані

Хірургічне протипоказання

Пухлина, що поширюється в контралатеральну півкулю, базальні ядра або стовбур мозку
Дифузна інфільтративна пухлина, що вражає кілька часточок або промовисті ділянки
Пацієнт похилого віку (> 70 років), що лікується, із загальним та важким неврологічним станом

Хірургічне показання

Резектабельна пухлина принаймні 75-80%

Внутрішньочерепна гіпертензія, перитуморальний набряк

Молодий пацієнт, у загальному та неврологічному стані

Хірургічне протипоказання

Пухлина, що поширюється в контралатеральну півкулю, базальні ядра або стовбур мозку

Дифузна інфільтративна пухлина, що вражає кілька часточок або промовисті ділянки

Пацієнт похилого віку (> 70 років), що лікується, із загальним та важким неврологічним станом

Хірургія

Рано - відразу після встановлення діагностичного зображення

Мета - повне видалення пухлини, не викликаючи неврологічного загострення

Операційний мікроскоп - вкрай необхідний

Нейронавігація, інтраопераційне ультразвукове дослідження

Інтраопераційна флуоресценція 5-ALA або флуоресцеїн

Біопсія мозку

Малоінвазивна, швидка процедура з низьким ризиком

За необхідності це можна зробити з місцевою анестезією

Керований нейронавігацією - простіший і швидший, але менш точний

Керуючись стереотаксією - точніше, але процедура довша і копітка.

Дуже важливо - отримати достатню і значну вибірку

Післяопераційний контроль

МРТ головного мозку з контрастом - у перші 24-48 годин після операції

Цілі: об’єктивна оцінка ступеня резекції + виявлення потенційних ускладнень

Післяопераційний контроль

КТ головного мозку - у перші 24 години після операції

Цілі: виявлення потенційних ускладнень (не потрібно оцінювати ступінь резекції)

Хірургія

Рано - відразу після встановлення діагностичного зображення
Мета - повне видалення пухлини, не викликаючи неврологічного загострення
Операційний мікроскоп - вкрай необхідний
Нейронавігація, інтраопераційне ультразвукове дослідження
Інтраопераційна флуоресценція 5-ALA або флуоресцеїн

Біопсія мозку

Малоінвазивна, швидка процедура з низьким ризиком
За необхідності це можна зробити з місцевою анестезією
Керований нейронавігацією - простіший і швидший, але менш точний
Керуючись стереотаксією - точніше, але процедура довша і копітка.
Дуже важливо - отримати достатню і значну вибірку

Післяопераційний контроль

МРТ головного мозку з контрастом - у перші 24-48 годин після операції
Цілі: об’єктивна оцінка ступеня резекції + виявлення потенційних ускладнень

Післяопераційний контроль

КТ головного мозку - у перші 24 години після операції
Цілі: виявлення потенційних ускладнень (не потрібно оцінювати ступінь резекції)

Анатомопатологічний діагноз

Діагноз достовірності - на його основі лікування продовжується
Критерії ВООЗ 2016: гістопатологічний + імуногістохімічний + генетичний діагноз
Генетичне тестування: ко-делеція 1p-19q, мутації IDH 1/2, статус метилювання MGMT, мутації vEGFR
Час: максимум 2-3 тижні

кортикотерапія

Сприятливий для зменшення набряку мозку та контролю симптомів
Знижує ефективність променевої терапії
Загальний негативний вплив на розвиток хвороби
Тільки на короткий проміжок часу та у вибраних пацієнтів

Онкологічне лікування - протокол Стюппа

Радіотерапія - IMRT-VMAT

60 Гр, розділених на 30 сеансів по 2 Гр кожен
5 днів на тиждень - 6 тижнів
Широке опромінення - обсяг колишньої пухлини + запас навколо 2 см
Стереотаксичні прийоми - гамма-ніж, кібер-ніж тощо не приносять ніякої користі.
Протонове опромінення не перевершує опромінення фотонами, лише дорожче і важче доступне

Цитостатична хіміотерапія - Темозоломід (Темодал)

Радіосенсибілізаційна хіміотерапія - проводиться паралельно з променевою терапією щодня протягом 6 тижнів з меншою дозою
Ад'ювантна хіміотерапія - монотерапія - 6 процедур роблять кожні 5 днів кожні 28 днів після закінчення променевої терапії з більш високою дозою.
Доза визначається віком, вагою та площею поверхні тіла та можливими побічними ефектами.
Пухлини з олігодендрогліальним генотипом мають найкращу швидкість відповіді

Протиепілептичне лікування

Тільки у пацієнтів, які перенесли епілептичні напади
Вальпроат та Леветирацетам - сприятливий онкологічний ефект - посилюють променеву та хіміотерапію темозоломідом
Карбамазепін, фенітоїн та фенобарбітал
- негативний вплив на прогноз (зменшення тривалості життя)
Це може маскувати рецидив пухлини до більш запущених стадій.

Фізіотерапія

Обов’язково у пацієнтів з неврологічним дефіцитом
Корисно усім пацієнтам
Якість життя безпосередньо впливає на прогноз

Періодичне спостереження - МРТ головного мозку з контрастом

Короткий інтервал - через 2 місяці
Мета: раннє виявлення рецидиву пухлини або можливих ускладнень (гідроцефалія)
Контролюється поява/еволюція контрасту та набряку мозку
Ідеально - на одному пристрої з однаковим протоколом обстеження для полегшення порівняння зображень.

КТ мозку з контрастом - лише для пацієнтів, які не можуть робити МРТ.

Змінні електричні поля - ПухлинаОбробні поля (TTF)

Торгове найменування - Optune, виробник Novocure
Пристрій з електродною гарнітурою, встановленою на голові (поголене волосся) і використовується щонайменше 18 годин на добу
Це варіант, а не стандарт, через високі витрати та обмежену доступність

Рецидив пухлини

Зовнішній вигляд контрастної розетки
Набряки в білій речовині
Неврологічне погіршення або судоми

Хірургічне відновлення

Локалізований та доступний рецидив
Хороший загальний та неврологічний стан
Повна резекція приносить очевидні переваги за умови, що вона не викликає неврологічного загострення
Особливо для середньої/високої рецидивів

Персоналізоване лікування

Рейрадієрея

Коли рецидив розвивається поза початково опроміненим полем
Зазвичай не раніше ніж через 12 місяців після першого опромінення
Обмежена величина - використовується менша доза
Високі ризики радіонекрозу шкіри та мозку

Персоналізоване лікування

Хірургічне відновлення

Локалізований та доступний рецидив
Хороший загальний та неврологічний стан
Повна резекція приносить явні переваги, якщо вона не викликає неврологічного загострення
Особливо при середньому/високому рецидиві

Рейрадієрея

Коли рецидив розвивається поза початково опроміненим полем
Зазвичай не раніше ніж через 12 місяців після першого опромінення
Обмежена величина - використовується менша доза
Високі ризики радіонекрозу шкіри та мозку

Цитостатична хіміотерапія

Основа лікування рецидивів
Єдина форма лікування малих або дифузних рецидивів, на відстані, в контралатеральній півкулі або в центральних структурах (хірургічно неприступна)
темозоломід - рецидивуюча пухлина, як правило, резистентна до темозоломіду, але може бути перевірена, якщо з моменту останньої дози пройшло більше 6 місяців
Другий рядок - у літературі немає єдиної думки
Іринотекан + Бевацизумаб - найкращі результати на даний момент
- Дуже ефективний при набряку мозку
- Дія Іринотекану може посилюватися Розувастатином
ломустин - ефективний у деяких випадках стійкий до іринотекану