Протромбіновий час ШВИДКО Синево Молдова
Синонімічний - Швидкий час
Загальна інформація
Протромбіновий час (PT) оцінює активність факторів, що беруть участь у "зовнішньому" та "загальному" шляху згортання: FVII-проконвертин, FX-фактор Стюарта-Проуера, FV-проакцелерин, FII-протромбін та FI-фібриноген.
Фактори коагуляції II, VII, IX та X синтезуються в печінці в неактивній формі (PIVKA). Ці білки (поряд з білками С, S і Z) мають спільні унікальні залишки γ-глутаміл карбонової кислоти (Gla) на N-кінці молекули, які потребують присутності вітаміну К для синтезу і які є необхідними для зв’язування кальцію, служачи як місток для зв'язування білка з фосфоліпідною поверхнею, відповідно, щоб бути функціональним.
В результаті ПТ оцінює як активність залежних від вітаміну К факторів згортання (менше FIX), фактора V та фібриногену, так і функцію синтезу білка печінки, що має діагностичні та терапевтичні наслідки 2 .
In vivo основним шляхом ініціювання згортання крові є зовнішня система, яка включає компоненти крові та судинні елементи, ініціація коагуляції, що відбувається, коли тканинний фактор (FT) пов'язаний з FVIIa. Ферментний комплекс FVIIa-FT активує як FIX, так і FX, FX є більш ефективним субстратом. FXa взаємодіє зі своїм кофактором FVa, утворюючи протромбіназний комплекс, достатній для генерування дуже малої кількості тромбіну поблизу клітин, що експресують FT.
В пробірці, ПТ вимірює час, що минув між додаванням стандартизованої суміші тканинного тромбопластину і кальцію до антикоагулянтної плазми з цитратом, бідною на тромбоцити, та виявленням згустків, що представляє полімеризацію фібрину в результаті дії тромбіну 8 .
Тканинний тромбопластин - це суміш фосфоліпідних пухирців і тканинного фактора. Тканинний фактор відсутній у нормальній плазмі, він повинен надходити із зовнішнього джерела, і, таким чином, каскад ферментативних реакцій, що викликаються у ПТ, відомий як "зовнішній шлях". Традиційно тканинний тромбопластин отримували з екстракту тканин тварин (мозок, плацента, легені), але сьогодні доступні суміші рекомбінантного людського тканинного фактора та очищених фосфоліпідів, які дозволяють отримувати чітко визначені тромбопластини, коагуляція (яку можна знайти в тканинному факторі, витягнутому з інших джерел), таким чином слугуючи підвищенню чутливості ПТ до дефіциту фактора згортання. 6.8
Мінімальна кількість тромбіну, що утворюється внаслідок тканинної активації зовнішнього шляху, є достатньою для швидкого отримання виявленого згустку в тесті PT. Посилене утворення тромбіну, пов'язане з другою фазою коагуляції, не потрібне для отримання нормального ПТ. Це пояснює той факт, що дефіцити внутрішніх факторів шляху VIII, IX та XI (а також FXII та FXIII) не спричиняють подовження ПТ. Фізіологічна коагуляція вимагає другої, вибухової фази утворення тромбіну, але утворення згустків у ПТ не становить 7,8 .
Тривалий ПТ вказує на дефіцит одного або декількох факторів згортання (I, II, V, VII, X) або наявність інгібітора. 8
Рекомендації щодо проведення тесту
• PT - найпоширеніший тест, який використовується для контролю пероральної антикоагулянтної терапії (варфарин), який чутливий до трьох із чотирьох факторів згортання, залежних від вітаміну К; 8.9
• скринінг на вроджені або набуті дефіцити факторів II, V, VII, X та фібриногену;
• наявність інгібіторів проти факторів згортання;
• моніторинг функції синтезу білка печінки;
• передопераційний скринінг гемостазу.
Навчання пацієнта - піст (наприклад, піст) 5 .
Зібраний зразок - кров прийде 5 .
Збиральний контейнер - пилосос з 0,105М цитратом Na (цитрат натрію - співвідношення крові = 1/9).
Тиск, який чинить джгут, повинен знаходитись між величиною систолічного та діастолічного тисків і не повинен перевищувати 1 хвилини. Якщо венозна пункція не вдалася, нова спроба тієї ж вени може бути зроблена лише через 10 хвилин. .
Кількість зібраного - стільки, скільки дозволяє вакуум; для запобігання часткової коагуляції зразка забезпечується правильне змішування крові з антикоагулянтом шляхом інверсійних рухів пробірки (5-6 плавних інверсій). 5.6
Причини відхилення доказів - вакутейнер, який не заповнений (щонайменше 90%); гемолізований або коагульований зразок, зразок, зібраний у пробірці, відмінній від цитрату. 5.6
Необхідна обробка після збору врожаю - зразок центрифугують протягом 15 хвилин при 2500 г 5 .
Перевірка стійкості - зразок стабільний протягом 8 годин при кімнатній температурі (через 8 годин починається інактивація факторів V і VIII); відокремлена плазма стабільна протягом 3 тижнів при -20 ° C; > 1 рік при –70ºC 5. Перед аналізом заморожені зразки слід швидко розморозити за 3-5 хвилин при 37 ° С. Розморожування при нижчих температурах може спричинити кріопреципітацію. 6
Метод - коагулометрія 5 .
Вираження результатів
- як час згортання - у секундах;
- у відсотках (%) від нормальної активності = активність протромбіну (ПА); вимірюваний діапазон = 10-100%;
- як співвідношення протромбіну (PR = пацієнт із ПТ у сухій/ПТ нормальної плазми в сухій);
- як INR (міжнародне нормоване співвідношення).
Численні міжнародні дослідження показали, що на стабільній фазі пероральної антикоагулянтної терапії (АКО) результати можуть суттєво відрізнятися залежно від тканини походження тромбопластину та інструменту, що використовується для їх визначення. Для вирішення цього питання Всесвітня організація охорони здоров’я запровадила міжнародну стандартизовану процедуру валідації тромбопластину з 1982 року. Результати, отримані цією процедурою, під час стабілізованої антикоагулянтної обробки не залежать від використовуваного реагенту. Таким чином, співвідношення протромбіну перетворюється на INR (Міжнародне нормалізоване співвідношення) за формулою:
INR = (PTpacient/PTplasma normal) ^ ISI
ISI = Міжнародний індекс чутливості використовуваного тромбопластину, розрахований відносно еталонного тромбопластину, для якого ISI = 1. Значення ISI тромбопластинів, що використовуються у світі, коливаються від 1 до 3 і встановлюються виробниками для кожної партії реагентів. Чим ближче значення ISI до 1, тим більша чутливість реагенту до терапії ACO.
! INR корисний лише для пацієнтів із стабільною пероральною антикоагулянтною терапією і не має значення для діагностики та лікування пацієнтів з тривалим ПТ з інших причин. .
INR має меншу точність при застосуванні на початку лікування АКО. Однак воно є більш надійним, ніж неконвертоване співвідношення PT, і його рекомендується застосовувати як на початку, так і під час підтримуючого лікування ACO 1 .
Реагент, що використовується в лабораторії Synevo, містить тромбопластин, отриманий із мозку кролика, з ISI = 1,2-1,4.
Довідкові значення
- нормальний, активність протромбіну> 70%; значення> 100% не мають клінічного значення.
INR = 2,0–3,0 (2,5): для більшості клінічних ситуацій: профілактика та лікування венозних тромбозів; лікування легеневої емболії; профілактика системної емболії у пацієнтів з фібриляцією передсердь, інфарктом міокарда (якщо він пов’язаний з аспірином), ревматичною хворобою мітрального клапана, випаданням мітрального клапана, кальцифікацією мітрального кільця, мобільним тромбом дуги аорти, біологічними клапанами серця або механічними протезами двостулкових аорти; хірургія тазостегнового та колінного суглобів; венозний тромбоз; антифосфоліпідний синдром.
INR = 2,5-3,5 (3,0): механічні клапани серця, повторні епізоди тромбоемболії у пацієнтів, що страждають на згортання крові, з терапевтичним INR.
INR = 3,0-4,0 (3,5) інфаркт міокарда, пацієнти з тромбозом, ремісованим механічним протезуванням аортального клапана.
INR = 3,5-4,5 (4,0): пацієнти з тромбозом, ремісованим протезуванням мітрального клапана.
INR = 1,5-1,9: пацієнтам із першим непровокованим епізодом тромбозу глибоких вен або тромбоемболії легеневої артерії після перших 3-х місяців лікування, якщо неможливо перевірити INR через 4-тижневі інтервали для моніторингу лікування; первинна профілактика інфаркту міокарда у пацієнтів з високим ризиком 1 .
Антикоагулянтне лікування - лабораторний контроль
Антикоагулянтна дія стабілізується через 4-5 днів після початку лікування. Відповідно до рекомендацій ACCP, моніторинг PT/INR слід починати після перших 2-3 доз перорального антикоагулянта, а PT слід вимірювати щодня, поки результати PT/INR не стабілізуються протягом терапевтичного інтервалу. Коли потрібен швидкий антикоагулянтний ефект, одночасно слід вводити гепарин або низькомолекулярний гепарин, а перекриття АСО триває до тих пір, поки МНН не буде в терапевтичному діапазоні протягом 2 днів поспіль. Частота подальших визначень визначається лікарем на основі відповідності пацієнта та реакції на лікування. Після отримання стабільної дози рекомендується моніторинг з інтервалом не більше 4 тижнів. Частоту визначень слід збільшувати щоразу, коли вводяться або припиняються прийом препаратів, які можуть вплинути на ефективність антикоагулянта 1 .
Рекомендується використовувати лише один лабораторний метод для моніторингу лікування кожного пацієнта. 6
Критичні цінності: INR> 6 - геморагічний ризик (особливо у пацієнтів із шлунково-кишковими захворюваннями, гіпертонією, захворюваннями нирок, цереброваскулярними захворюваннями, антитромбоцитарною терапією, іншими потенціюючими препаратами).
Інтерпретація результатів
Тривалий ПТ (низький АТ): лікування пероральними антикоагулянтами, вроджений або набутий дефіцит факторів II, V, VII, X, дефіцит вітаміну К у новонароджених, геморагічний діатез у новонароджених, захворювання печінки, жовчна непрохідність, розлади кишкового всмоктування жирів (наприклад: спру, целіакія, хронічна діарея), недоїдання, ІХС, синдром Золлінгера-Еллісона, гіпофібриногенемія (фібриноген 6
Межі та перешкоди
- На реагент, що використовується в лабораторії, не впливають рівні fr1UI/мл нефракціонованого рівня гепарину та ≤1,5 анти-Ха IU/мл рівні низькомолекулярного гепарину. 5
- Якість венозної пункції: травматичні маневри, що призводять до вивільнення тканинного тромбопластину і вакутейнерів, недостатньо зібраних, шляхом зміни співвідношення цитрат крові, призводять до скорочення ПТ.
- При значеннях гематокриту понад 55% концентрація цитрату в плазмі крові є аномально високою, і обсяг антикоагулянта/крові слід регулювати з урахуванням зміни обсягу плазми. 6.9 Об'єм крові, який слід додати (до 0,5 мл цитрату 0,109 моль/л), можна розрахувати за формулою: [60/(100 - гематокрит)] x 4,5.
- Тривале підтримання плазми при 4-8ºC може спричинити активацію холоду з підвищеною активністю фактора VII, скорочуючи PT.
- Відбір проб на периферичному або центральному венозному катетері, на якому вводили гіпертонічний розчин NaCl, продовжить ПТ та АЧТВ (у дорослих перші 5-10 мл крові слід видалити, щоб запобігти забрудненню або розведенню іншими рідинами). 6
- Наявність у зразку продуктів розпаду фібрину призводить до подовження ПТ.
- Підвищений рівень антитромбіну або наявність антитромбінових антикоагулянтів (гірудин, аргатробан) можуть подовжувати ПТ. Вовчакові антикоагулянти можуть також впливати на ПТ, не відображаючи фактичного рівня антикоагуляції.
За цими пацієнтами можна спостерігати за ефективністю варфарину за допомогою хромогенного тесту на FX, на який не впливають антикоагулянти вовчака або інгібітори тромбіну. 6
- PT має різну чутливість до активності факторів згортання крові, будучи більш чутливим до дефіцитів FVII та FX, ніж до дефіцитів FII та фібриногену. 8.9
- ПТ може не бути чутливим до легких дефіцитів факторів згортання, це зазвичай триває, якщо рівень цього фактора становить 6,9
- Активність ФВ може бути на 10-20% нижчою у зразках плазми з замороженою талою, ніж у свіжих, навіть в оптимальних умовах обробки та транспортування, тому ПТ можна легко продовжити. 8
- заморожена плазма, що транспортується на вуглекислому льоду в закритих контейнерах, може спричинити помилкове продовження ПТ через підкислення плазми шляхом поглинання СО2; Вплив розмороженої плазми на атмосферне повітря протягом декількох хвилин зазвичай усуває цей ефект. 8
• Наркотики та інші фактори впливу:
У таблиці згадуються лікарські засоби та продукти харчування, які перешкоджають дії варфарину, класифіковані за підтвердженням доказів та напрямків взаємодії (згідно з Holbrook et al.). 1
Рівень вплив
Кардіовасквезикулярний
протизапальні лікишкідливий,
Медикарозум SNC
Медикарозум Г.І. та їжа
Інші лікимоменти
потенція шкідливий