Психічні супутні захворювання ÖGPB
СДУГ є одним з найпоширеніших нервово-психічних захворювань у зрілому віці, але значна частина тягаря захворювання спричинена супутніми психічними захворюваннями.
Дефіцит уваги та гіперактивність (СДУГ) - це порушення розвитку нейронів, яке вже виникає в дитячому віці і, з поширеністю від п’яти до десяти відсотків серед дітей шкільного віку, є одним з найпоширеніших нервово-психічних захворювань. Більш пізні дослідження показали, що СДУГ із показником поширеності серед дорослих близько 2,5-5 відсотків, на відміну від попередньої парадигми, не загоюється більше ніж у половині випадків, але може призвести до функціональних порушень протягом життя.
Основні симптоми складаються з дефіциту уваги з підвищеною відволіканням, гіперактивністю та імпульсивністю. Часто спостерігається також емоційна дисрегуляція з афективною лабільністю та гіперарозацією, зниження толерантності до розладів, зниження самооцінки та біоритмія. Як результат, СДУГ впливає на всі сфери життя, а симптоми виникають у школі чи на роботі, а також у дозвіллі та сімейному житті.
Отже, СДУГ пов’язаний із вираженими проблемами здоров’я, психосоціальними та економічними проблемами. Відповідно, пацієнти з СДУГ відчувають себе в середньому менш успішними на ринку праці, і їм часто доводиться докладати більше зусиль для досягнення того самого рівня успіху, ніж здорові працівники. Крім того, рівень поширеності у місцях позбавлення волі приблизно в чотири рази вищий. Психіатричні супутні захворювання відіграють головну роль у тягарі хвороб, які трапляються приблизно у 80 відсотків більшості пацієнтів і часто є визначальними для звернення до психіатричного закладу, оскільки вони на відміну від симптомів СДУГ, що існують з дитинства і зазвичай розглядаються як властиві характеру є більш помітними.
Сучасні дослідження показують, що пацієнти з СДУГ мають приблизно вдвічі більший ризик розвитку афективного розладу, втричі підвищений ризик розвитку звикання та приблизно подвійний ризик тривожних розладів. Тому в повсякденній клінічній практиці особливу увагу слід приділяти психіатричним супутнім захворюванням. Індивідуальні супутні захворювання докладно описані нижче.
Афективні розлади
Поширеність та діагностика. Близько двох третин дорослих пацієнтів із СДУГ мають розлад настрою, депресивний розлад є найпоширенішим і зустрічається приблизно у 55 відсотків пацієнтів протягом усього життя. Перш за все, психосоціальні фактори ризику, такі як незадоволеність роботою, кризи відносин та фінансові труднощі, схоже, сприяють симптомам СДУГ і викликають депресивні епізоди в результаті почуття недостатності та самооцінки.
Якість життя у хворих на депресію із СДУГ ще більше знижується порівняно із просто однополюсною депресією. Однак депресивні епізоди при СДУГ часто важко відрізнити від короткочасних перепадів настрою в контексті іманентної СДУГ афективної лабільності, тим більше, що депресивні симптоми розладів концентрації, зниження працездатності та психомоторного неспокою та внутрішньої напруги також трапляються при СДУГ. З цієї причини визначений часом, поетапний початок симптомів депресії є особливо корисним для диференціальної діагностики.
Ангедонія, втрата апетиту та ваги, а також відсутність драйву та безнадії нетипові при СДУГ, і їх також можна використовувати для розмежування депресивного епізоду. Якщо підтверджується депресивний епізод і підозрюється діагноз коморбідної СДУГ, це може бути підтверджено лише після того, як симптоми депресії будуть зменшені. На додаток до однополярної депресії, поряд із СДУГ виникає і біполярний афективний розлад. Особливо в дитячому та юнацькому віці, приблизно половина хворих на біполярний розлад (1,8 відсотка від загальної кількості населення) також страждають на СДУГ.
Диференціальний діагноз часто утруднений через широке перекриття симптомів, особливо імпульсивність із виявленням поведінки щодо грошей, сексуальності та речовин, що викликають звикання, агресивної соціальної поведінки, перепадів настрою, проблем зі сном та психомоторного неспокою. Якщо СДУГ та біполярний розлад виникають одночасно, слід очікувати несприятливого перебігу, який включає більш ранні прояви депресивних або маніакальних фаз, більш короткі фази ремісії та підвищений ризик коморбідної тривоги та розладів звикання.
Вплив на терапію. У разі відомого розладу СДУГ та нового депресивного епізоду, триваюча терапія СДУГ метилфенідатом (MPH) повинна доповнюватися антидепресантом (SSRI/SNRI). Як правило, атомоксетин (АТХ) не слід поєднувати із СІЗЗС/ЯНЗЗ, щоб уникнути загострення побічних ефектів та можливого серотонінового синдрому. Хоча медикаментозна терапія у пацієнтів з афективною лабільністю, порушеннями сну, внутрішньою напругою або самооцінкою в контексті основного захворювання СДУГ часто може призвести до полегшення цих симптомів, досі не доведено жодного антидепресантного ефекту MPH або ATX.
Отже, у випадку нібито існуючого депресивного розладу та підозри на діагноз СДУГ, перший слід спочатку лікувати перед призначенням певної терапії СДУГ. Однак пацієнти з СДУГ із коморбідним депресивним розладом менше реагують на терапію антидепресантами і відчувають більший дистрес, ніж пацієнти без СДУГ. На відміну від однополярної депресії, дані про терапію біполярного афективного розладу та СДУГ є неоднозначними. Старіші дослідження попереджають про підвищений ризик психотичного загострення з МПГ, але це не могло бути підтверджено в останніх дослідженнях.
Незважаючи на все ще обмежені дані досліджень, слід припускати синергетичний ефект MPH та ATX у поєднанні зі стабілізаторами настрою або нейролептиками. Оскільки AHDS при біполярному розладі також сприяє несприятливому перебігу, його слід враховувати в терапевтичній концепції.
Тривожні розлади
Поширеність та діагностика. У пацієнтів із СДУГ протягом життя поширеність тривожних розладів становить від 25 до 50 відсотків, що приблизно вдвічі більше, ніж серед загальної популяції. Збільшується поширеність соціальної фобії, а також посттравматичних стресових розладів. Однак дослідження генералізованого тривожного розладу не вказують на значні відмінності у поширеності. Однак сучасні дані дослідження свідчать про більш ранній початок захворювання та більш важкий перебіг із серйозними психосоціальними порушеннями.
І при тривожних розладах основні симптоми збігаються із симптомами СДУГ, зокрема дратівливість, психомоторне неспокій, поведінка уникання та низька фрустрація та толерантність до стресу є загальними для обох розладів. Тут також вивчення перебігу з часом має вирішальне значення, оскільки симптоми СДУГ існують з дитинства і часто розглядаються як характерна особливість, тоді як тривожні розлади зазвичай з’являються лише в підлітковому віці, а потім коливаються в симптомах.
Вплив на терапію. Наразі лише декілька досліджень вивчали комбіновану терапію тривожних розладів та СДУГ, наприклад, немає відповідних результатів щодо прегабаліну та MPH або ATX. Однак початкові результати на сьогоднішній день говорять на користь анксіолітичного ефекту ATX, що не було доведено для MPH. ATX або комбінація MPH та SSRI або SNRI рекомендується для раніше відомих СДУГ та недавно виниклого тривожного розладу. Якщо тривожний розлад відомий і підозрюється діагноз СДУГ, спочатку слід проводити терапію СІЗЗС або СНРІ, а діагноз СДУГ слід оцінювати після того, як симптоми тривоги стабілізуються.
Наркотична залежність
Поширеність та діагностика. Залежність коморбідних речовин приблизно у три рази частіше виявляється серед пацієнтів із СДУГ, ніж у контрольної групи, і дослідження вказують на високу частку до 25 відсотків СДУГ серед наркоманів. Алкогольна залежність є найпоширенішою наркотичною залежністю і зустрічається приблизно у половини пацієнтів, тоді як до 30 відсотків страждають від зловживання наркотичними речовинами або наркоманії. Високий рівень поширеності досі також пояснювався як самолікування, оскільки пацієнти використовують ці речовини спеціально для зменшення гіперактивності та напруги.
Курс більш серйозний при СДУГ, пацієнти швидше стають залежними та демонструють більш інтенсивне вживання речовин. Через частоту залежності від речовин при СДУГ такі питання також потрапили в діагностичні засоби і їх слід задавати регулярно. Однак у пацієнтів із нинішнім зловживанням речовинами або залежністю та підозрою на діагноз СДУГ це важко диференціювати, оскільки коливання настрою, психомоторне занепокоєння та порушення концентрації спостерігаються при обох розладах. Отже, згідно з поточною ситуацією дослідження, діагноз СДУГ із вживанням речовин слід ставити лише після одного місяця утримання або після стабілізації у разі замісної терапії.
Вплив на терапію. Кількість досліджень, що вивчають терапію MPH або ATX у пацієнтів із наркоманією, до цього часу була обмеженою. Однак початкові результати свідчать про те, що терапія МФГ не призводить до будь-якого клінічно значущого ступеня зловживання або загострення звикання. Навпаки, зниження тяги та триваліша абстиненція спостерігались як при застосуванні MPH, так і при ATX. У той же час можна показати, що діти та підлітки з СДУГ, які лікувались МПГ або АТХ, мають ризик звикання, який адаптований до загальної популяції.
Однак, згідно з сучасними терапевтичними рекомендаціями, спочатку слід проводити терапію антидепресантами, перш ніж розглядати питання використання МФГ або АТХ. Хоча MPH також можна використовувати як сповільнений препарат у пацієнтів з абстинентною терапією та у тих, хто випадково зловживає речовинами, ATX слід застосовувати переважно у випадку існуючої залежності та заміни речовин, оскільки MPH також можна зловживати, а його ефекти можна порівняти з кокаїном при внутрішньовенному введенні.
Згідно з поточними даними, залежності після перорального прийому МФГ очікувати не доводиться, оскільки максимальний ефект виникає тут лише приблизно через годину (порівняно з приблизно десятьма хвилинами при внутрішньовенному вживанні). Спираючись на це, MPH також неодноразово пропонувались як замісна терапія кокаїнової залежності, хоча попередні дослідження не виявили значного поліпшення при терапії MPH.
шизофренія
Поширеність та діагностика. Результати останніх досліджень свідчать про те, що пацієнти з СДУГ мають вищий ризик розвитку психозу. Хоча, з одного боку, частіше вживання конопелі у пацієнтів із СДУГ відіграє певну роль, оскільки до 71 відсотка пацієнтів з першими психотичними проявами мають зловживання ТГК, деякі дослідження також вказують на спільний ризик незалежно від поведінки, що викликає звикання. У родичів першого ступеня пацієнтів із СДУГ ризик розвитку шизофренії збільшується вдвічі.
У той же час діагноз СДУГ у дитячому віці приблизно вдвічі частіше у пацієнтів із шизофренією, ніж у контрольної популяції. 50 відсотків пацієнтів, у яких в дитинстві розвивається шизофренія, також відповідають критеріям СДУГ. На додаток до загальних явищ двох захворювань, дефіцит уваги є основним симптомом негативних симптомів шизофренії.
Вплив на терапію. Через небажання використовувати стимулятори, такі як MPH, при психозах, спричинених дофаміновою гіпотезою про етіологію шизофренії, дані про лікування коморбідної СДУГ та шизофренії дуже скупі. Деякі дослідження з невеликим колективом показали, що після того, як психотичні симптоми стабілізуються нейролептиками, використання MPH та ATX не асоціюється із збільшенням позитивних симптомів. На додаток до поліпшення симптомів СДУГ, у цих пацієнтів також повідомлялося про зменшення негативних симптомів.
Ці спостереження можна пояснити різним профілем дії MPH та антипсихотиків на транспортер дофаміну, транспортер норадреналіну та рецептор D2 дофаміну. Також було запропоновано теорії, що MPH підвищує тонічну активацію авторецепторів дофаміну і зменшує фазовий ефект на постсинаптичний рецептор. На даний момент часу, однак, переваги MPH та ATX у пацієнтів із шизофренією не можуть бути чітко оцінені. Поки нові дослідження не виявлять ці неясності, стимулятори слід застосовувати лише з великою обережністю та точною оцінкою показань та ефекту лікування.
Розлад сну
Поширеність та діагностика. Порушення сну повідомляють до 70 відсотків пацієнтів із СДУГ. Перш за все, існують проблеми із засипанням та засинанням, порушення регуляції добового ритму, денна втома та зниження ефективності сну. Хоча розлади сну є частиною типових симптомів СДУГ, і СДУГ асоціюється з генами ГОДИННИКІВ і, отже, регуляція добового ритму, розлади сну також можуть існувати в першу чергу, а в другу чергу призводять до розладів і розладів концентрації уваги.
Крім того, деякі дослідження показали, що пацієнти з СДУГ мають більший ризик розвитку синдрому неспокійних ніг. Тому уточнення сну є важливою частиною діагностики та оцінки СДУГ. Крім того, порушення сну також посилюють симптоми СДУГ протягом дня, і ризик коморбідного депресивного розладу зростає, саме тому покращення сну має велике значення.
Вплив на терапію. Оскільки відсутні незалежні розлади сну, такі як апное уві сні або синдром неспокійних ніг, відповідно до поточної ситуації дослідження можна очікувати, що терапія MPH або ATX може також зменшити симптоми сну пацієнта. Погіршення сну внаслідок терапії не слід очікувати, якщо приймати його відповідно до інструкцій; додаткова психофармакологічна терапія повинна розглядатися лише у тому випадку, якщо MPH або ATX неефективні. Якщо, навпаки, на передньому плані незалежний розлад сну, необхідна полісомнографічна оцінка. Однак на даний час існує невеликий клінічний досвід комбінованої фармакологічної терапії синдрому неспокійних ніг та СДУГ.
Резюме
Через подібність симптомокомплексів та перекриття основних симптомів окремих розладів диференціальний діагноз часто є проблемою. Виявлення супутніх психічних захворювань на ранніх стадіях діагностики СДУГ та лікування їх за специфічним розладом має важливе значення для успішного лікування. Оскільки клінічного досвіду застосування комбінованої фармакологічної терапії для багатьох супутніх захворювань недостатньо, переважно слід лікувати порушення на передньому плані. Тим не менше, останні результати дослідження показують, що всі пацієнти з коморбідною СДУГ можуть отримати користь від адекватної терапії MPH або ATX.
Лікар. Олександр Кауцький, д-р Томас Ванічек, доктор Костянтинос Папагеоргіу, доц. PD Dr. Руперт Ланценбергер та о. Університет-проф. Лікар. hc.c. мульти. Лікар. Зігфрід Каспер (зліва направо) Університетська клініка психіатрії та психотерапії, Відень