Псоріатичний артрит - симптоми, діагностика, терапія жовтий список

Псоріатичний артрит - це хронічне, рецидивуюче серонегативне запалення суглобів, яке виникає приблизно у 20-30% пацієнтів із вульгарним псоріазом.

Псоріатичний артрит, артропатичний псоріаз

визначення

Псоріатичний артрит (ПСА) - це хронічне, рецидивуюче серонегативне запалення суглобів, яке виникає у зв’язку з вульгарним псоріазом. Приблизно у 20-30% хворих на псоріаз також виникає запалення суглобів або структур поблизу суглобів, незалежно від тяжкості симптомів шкіри. Між першим появою шкіри та появою PSA є в середньому 10 років. Приблизно у 10-15% хворих на ПСА артрит виникає до появи шкірних симптомів, у 10% кожні зміни шкіри та суглобів починаються одночасно або шкірні симптоми відсутні. Подібно вульгарному псоріазу, псоріатичний артрит також базується на аутоімунній реакції.

У середньому псоріатичний артрит починається у віці від 30 до 50 років і дуже рідко у дітей та підлітків. Жінки та чоловіки страждають приблизно однаково часто. Псоріатичний артрит може виникати в багатьох суглобах тіла, таких як кисті, ноги, лікті, коліна або хребет. Часто запалюються більше п’яти суглобів, включаючи кінцеві суглоби пальців рук і ніг. Також можуть бути задіяні сухожилля та оболонки сухожиль, а також нігті на руках і ногах.

За відсутності типових шкірних симптомів діагностика псоріатичного артриту іноді може бути складною, тим більше, що немає обстеження, яке чітко підтверджує псоріатичний артрит. Важливою підказкою може бути сімейний характер. Причина PSA ще остаточно не з’ясована, але генетичні, а також фактори навколишнього середовища та реальності відіграють важливу роль у її розвитку.

В даний час терапія псоріатичного артриту базується на рекомендаціях спеціалізованих товариств "Група з дослідження та оцінки псоріазу та псоріатичного артриту" (GRAPPA) та "Європейська ліга проти ревматизму" (EULAR).

Для запобігання прогресуючому руйнуванню суглобів важливо розпочати терапію рано, по можливості в рамках міждисциплінарної співпраці між ревматологами, рентгенологами та дерматологами.

Епідеміологія

Поширеність псоріатичного артриту в середньому становить 0,2%, що відповідає 140 000 постраждалим у Німеччині. Захворюваність дається як 6/100 000 на рік.

На основі аналізу даних 4 мільйонів застрахованих осіб, які мають медичне страхування в 2017 році, середній вік захворювання становив 59,4 року для жінок та 57,4 року для чоловіків. 24% пацієнтів були у віці до 50 років, 54% від 50 до 69 років і 22% старше 70 років. Таким чином, передбачувана поширеність становила 0,29%.

причини

Фактична причина ЗІЗ ще остаточно не з’ясована. Вважається, що існує генетична схильність до розвитку захворювання. Однак, щоб PSA маніфестував, зазвичай потрібно додати додаткові тригерні фактори. Це, наприклад, вірусні або бактеріальні інфекційні захворювання (наприклад, бронхіт), гормональні фактори (наприклад, статеве дозрівання, менопауза), стрес або ліки (наприклад, інгібітори АПФ). Ці тригери можуть спровокувати першу появу PSA або нову спалах. Ожиріння також може бути можливою причиною псоріатичного артриту.

Патогенез

Як і при псоріазі, псоріатичний артрит є аутоімунним захворюванням. Велика кількість клітин і цитокінів відіграє роль у патогенезі ПСА, хоча є багато припущень, що ФНП та інтерлейкіни відіграють переважну роль. При псоріатичному артриті запалення суглобів поступово руйнує синовіальну оболонку, хрящ і, можливо, також кістки.

Симптоми

На ранніх стадіях запалюються один або кілька (до чотирьох) суглобів, які часто вражають спочатку коліно. Як результат, часто уражаються суглоби пальців рук, ніг або гомілковостопного суглоба. На початку уражаються лише суглоби на одній стороні тіла, з часом можуть бути додані додаткові суглоби.

Якщо уражені основні, середні та кінцеві суглоби пальців рук або ніг («інфекція в пучку», дактиліт), виникають типові ковбасні пальці рук або ніг. Якщо уражені лише кінцеві суглоби всіх або декількох пальців рук і ніг, один говорить про зараження підлогою. У випадку ураження хребта це особлива форма ПСА, яка називається псоріатичним спондиатрисом. Ураження хребта часто виявляється в поєднанні із ураженням суглобів біля тулуба (кульшові суглоби, плечові суглоби, грудино-ключичні суглоби, грудно-реберні суглоби).

Крім того, можуть постраждати м’які тканини ПСА, наприклад, сухожилля та прикріплення сухожиль (ентезит), бурса (бурсит), сухожильні оболонки або зв’язки. Прояв на прикріпленнях сухожиль, зв’язок та прикріплень капсул (ентезопатія) типово для псоріатичного артриту.

Основними симптомами ПСА є типові ревматичні болі, які виникають переважно в стані спокою та вночі з вираженою ранковою скутістю. Характерними ознаками ЗІЗ є набряк або випіт у суглобах, а також чутливість до тиску та дотику та порушення функціональності.

Також може виникнути запалення шкіри навколо очей (увеїт), яке, якщо його не лікувати, може призвести до сліпоти.

Діагностика

Правильний діагноз необхідний для правильного вибору терапії. Зокрема, важливо диференціювати ПСА від інших хронічних запальних захворювань суглобів, які мають подібні симптоми. На жаль, немає характерних лабораторних досліджень для псоріатичного артриту. Історія хвороби та детальний фізичний огляд мають вирішальне значення для діагностики псоріатичного артриту. Нинішні рекомендації GRAPPA пропонують класифікувати стадії захворювання на легкі, середні та важкі. Класифікація стосується тяжкості окремих симптомів (периферичного артриту, ураження шкіри, ураження осьових ділянок, ентезиту, дактиліту), а не захворювання в цілому.

Важливі клінічні ознаки псоріатичного артриту або псоріатичного спондиатриту включають:

Наявність псоріазу на шкірі
Біль у стані спокою, який посилюється при фізичних вправах
Набряк суглобів, тендиніт
Біль або запалення ахіллового сухожилля
Біль у п’яті
різкий біль в області грудини
глибокі болі в спині
Скарги, схожі на ішіас, які можуть змінюватися з одного боку на інший або іррадіювати в обидві ноги
виражена ранкова скутість.

За відсутності типових шкірних симптомів слід шукати дискретні ознаки псоріазу, наприклад, в пупковій ямці, анальних складках або в слуховій трубі, або запитати про виникнення псоріазу з або без ураження суглобів або хребта у близьких родичів (перша або друга ступінь).

Лабораторні дослідження

Як ознаки запалення в лабораторних дослідженнях збільшується швидкість осідання крові (ШОЕ, седиментація крові) та С-реактивний білок (СРБ), але в деяких випадках вони також можуть бути цілком нормальними або лише незначно підвищеними, хоча захворювання є дуже активним. У деяких випадках можна виявити лише окремі ознаки запалення навіть у дуже гострих епізодах нападу, а іноді відповідні системні ознаки запалення навіть повністю відсутні. Близько 10-20% постраждалих мають підвищений рівень сечової кислоти в крові, але це також не є чітким свідченням псоріатичного артриту. Ревматоїдні фактори та антитіла до КПК, як правило, негативні.

Процедури візуалізації

Рентгенографія, сонографія суглобів або сцинтиграфія суглобів, а також магнітно-резонансна томографія можуть допомогти встановити діагноз. Однак зміни суглобів рідко виявляються при появі псоріатичного артриту.

терапія

Варіанти лікування включають медикаментозну терапію, ерготерапію та фізіотерапію, фізичні форми терапії (застосування холоду/тепла, електротерапію), місцеві заходи, включаючи інфільтраційну терапію, внутрішньосуглобові ін’єкції або радіосиновіортез, а також оперативні, ревматично-хірургічні втручання. Додаткові заходи включають функціональні тренування, релаксаційну терапію, бальнеотерапію, дієтотерапію, тренування пацієнтів та голковколювання.

Лікувальна терапія

Для медикаментозної терапії псоріатичного артриту доступні наступні групи препаратів, які застосовуються залежно від тяжкості та прояву ПСА:

Знижувачі болю, наприклад, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ)
Кортикостероїди
Основні терапевтичні засоби (DMARD, протиревматичні препарати, що модифікують захворювання), наприклад метотрексат, лефлуномід, циклоспорин А та сульфасалазин
Інгібітори фосфодіестерази 4 (апреміласт)
Біологічні препарати: антагоністи TNF-альфа (наприклад, етанерцепт, інфліксімаб, адалімумаб), інгібітори IL-12/23 (устекінумаб) або інгібітори IL-17A (секукінумаб).

В даний час в Німеччині не існує рекомендацій щодо терапії PSA; Рекомендації GRAPPA та EULAR служать орієнтиром. Цілі терапії полягають у знятті болю та запальної активності, зменшенні рентгенологічного прогресування, підтримці довготривалої функції суглобів та поліпшенні псоріатичних шкірних проявів. Крім того, слід враховувати якість життя пацієнта, сукупний стрес та наявні супутні захворювання.

прогноз

При збалансованій концепції лікування 30-40% пацієнтів позбавлені симптомів, і навіть 50%, якщо лікування розпочато рано.

Більше половини пацієнтів з ПСА розвивають деформуючий артрит під час перебігу хвороби, а близько 30-40% пацієнтів з деформуючим артритом мають п'ять і більше суглобів. П’ята частина пацієнтів зазнає стійкої та значної інвалідності, а близько 10% навіть мають серйозні функціональні порушення.

Зокрема, пацієнти з важкими формами ПСА мають підвищений ризик серцево-судинної захворюваності та смертності порівняно із загальною популяцією.

профілактика

Спеціальних заходів щодо запобігання ЗІЗ не існує. Цілком можливо, що ризик захворювання може бути зменшений за допомогою здорового харчування, регулярних фізичних вправ та уникнення зайвої ваги.

Підказки

Через високу генетичну асоціацію у всіх хворих на псоріаз слід запитати про позитивний сімейний анамнез щодо наявності ПСА. Також рекомендується перевірити кожного пацієнта з псоріазом на наявність ПСА при першій презентації та під час курсу, а також проінформувати пацієнта про можливість розвитку ПСА. Для цього можна використовувати перевірену анкету. Скринінг анкет на PSA рекомендується проводити раз на рік.