Псоріаз; клінічні аспекти та управління нігтями I ResoPso
Вступ до поширеності
Залучення нігтьової системи до псоріатичної хвороби є загальним явищем. Прояви нігтів спостерігаються у 16 - 68% пацієнтів. Насправді більше 90% пацієнтів мають принаймні один раз у житті псоріатичну оніхопатію. Ураження нігтів іноді є тимчасовим і мінімальним, що може бути невпізнаним пацієнтом.
Як проявляється псоріаз нігтів ?
Враження нігтів може початися в будь-якому віці. Дистрофія нігтів може передувати захворюванню шкіри, бути супутньою або з’являтися під час перебігу псоріатичної хвороби. Можуть бути задіяні всі структури нігтьового апарату, що пояснює різні клінічні різновиди:
Залучення проксимального матриксу є причиною точкових западин (рисунок 1), трахіоніхії (малюнок 2) і борозд Бо.
Пятнистий вигляд лунули, пов’язаний з лейконіхією або не (рис. 3), є вторинним щодо залучення дистального матриксу.
Псоріаз в нігтьовому ложі призведе до оніхолізу (рисунок 4), плям масляного масла або піднігтьового гіперкератозу (малюнок 5). Ниткоподібні гематоми спостерігаються переважно в дистальній частині ліжка (рисунок 6).
Спостерігаються різні комбінації уражень, і ніготь потім стає повністю дистрофічним (рисунки 7 і 8).
Залучення дуже різне, воно може бути моно-, пауці- або полідактилярним.
Повідомлялося про інші, рідкісні клінічні різновиди, включаючи:
- Негенезне гнійничкове ураження, яке може супроводжувати гнійничковий псоріаз. Безперервний акродерматит Галлопо найчастіше моноцифровий.
- Псоріатичний оніхопахідермо-періостит пов’язаний із ураженням нігтів, часто великого пальця або великого пальця стопи, ураженням суглобів (остеоліз та надкостні відкладення), що проявляється чутливим еритематозним набряком навколомовних тканин.
Діагноз по суті клінічний. Поліморфізм лезій, еволюція з часом (спалахи) та зміна простору місця ураження, а отже і семіології) є важливими діагностичними елементами.
Тяжкість ураження нігтів не узгоджується з важкістю ураження шкіри. Варіативність клінічних проявів псоріазу в нігтьовій системі ускладнює оцінку ступеня тяжкості за допомогою простого клінічного обстеження. На сьогоднішній день це оцінювання стає простішим завдяки потужним та легким для встановлення балів. Індекс тяжкості псоріазу нігтів (NAPSI) та модифікована версія Індексу тяжкості псоріазу нігтів (mNAPSI) є основними підтвердженими оцінками. Ці оцінки дозволяють краще оцінити оцінку ураження та об'єктивно судити про ефективність лікування
Псоріаз нігтьової та дріжджової інфекції ?
Клінічний поліморфізм призводить до обговорення множинних диференціальних діагнозів, особливо коли ушкодження нігтів ізольоване. Іноді одного лише фізичного обстеження недостатньо, щоб пов’язати оніхопатію з її псоріатичним походженням, особливо коли ізольоване ураження нігтів. Гістологічне дослідження фрагмента нігтьового кератину може виявити в контексті псоріазу паракератоз із скупченнями або навіть мікро-абсцеси нейтрофілів. Практика біопсії та мікологічного зразка може в певних ситуаціях полегшити діагностику. Важливо зазначити, що змішані захворювання (псоріаз та мікоз) не є винятком. Ці дві патології мають кілька клінічних проявів, навіть якщо піднігтьовий гіперкератоз є більш пухким під час оніхомікозу, тоді як він більш компактний при ураженні псоріатом.
Кажуть, що схильність псоріатиків до грибкових інфекцій утричі перевищує схильність людей, які не страждають від псоріазу. Тому доцільно, щоб мікологічне дослідження проводилося з найменшими сумнівами, оскільки в цій ситуації протигрибкове лікування може мати значну користь у хворих на псоріаз.
Псоріаз нігтів остерігайтеся псоріатичного артриту !
Псоріатичний ніготь є хорошим маркером для пошкодження суглобів. Більше того, наявність псоріазу нігтів має головне семіологічне значення у критеріях класифікації відповідно до групи CASPAR. Насправді розгинач сухожилля продовжує своє кісткове вставлення, обволікаючи корінь нігтя. Бічні зв’язки утворюють інтегруючу мережу, яка допомагає закріпити бічні краї нігтьової пластини. Вважається, що запалення ентезів є primum movens, що спричиняє вивільнення запальних цитокінів, появу синовіту і, в другу чергу, ураження нігтьової системи. Важливо відзначити, що судинна система є спільною для матриксу та дистального міжфалангового суглоба. Будь-яка модифікація нігтьового апарату заслуговує на особливу увагу для пошкодження суглобів.
Скрупульозне клінічне обстеження, можливо, пов’язане з параклінічними обстеженнями, зокрема медичною візуалізацією, дозволяє краще оцінити ураження і особливо виявити пошкодження суглобів, зв’язки яких на сьогодні добре встановлені з зв’язком нігтьової системи.
Чи можемо ми вилікувати псоріаз нігтів ?
Зміна зовнішнього вигляду нігтів залишається основною турботою пацієнтів. Більше половини пацієнтів також повідомляють про підвищення чутливості до тиску зі значним функціональним впливом, отже, важливість відповідного управління. Лікування керується характером та ступенем ураження.
Лікування псоріатичної оніхопатії важке, часто неповна ефективність. Наявні дослідження не дозволяють екстраполювати стандартизовану схему лікування. Індивідуального лікування псоріазу нігтів не існує, кожен пацієнт має своє лікування. Ми маємо лише рекомендації експертів. Лікування варіюється залежно від топографії та тяжкості ураження уражень, отже, важливість хорошого знання анатомо-клінічних кореляцій. Інші елементи керуватимуть вибором лікування, зокрема наявність інших місць ураження шкіри та/або суглобів. При тяжкому шкірному або суглобовому псоріазі ураження нігтів не переважає у прийнятті рішення про лікування.
Щоб хвороба обмежила нігті, клініцист повинен порівняти токсичність використовуваного препарату з користю лікування.
Пошкодження пауцидактилового матриксу покращується за допомогою внутрішньошкірних ін’єкцій кортикостероїдів. Ін’єкції в ліжку ефективні особливо при піднігтьовому гіперкератозі.
Пошкодження нігтьового ложа оніхолізом та/або піднігтьовим гіперкератозом вимагає застосування місцевих методів лікування (місцеві кортикостероїди, похідні вітаміну D, комбінація двох препаратів, тазаротен, такролімус та ін.) Безпосередньо на нігтьовому ложі після регулярного обрізання нігтя таблетки
При важких мультидактильних ураженнях нігтів, часто комбінованих, із самого початку можна запропонувати системне лікування. Класичні системні методи лікування використовують метотрексат, ретиноїди (при важких гіпертрофічних формах), циклоспорин. Але їх тривале застосування не позбавлене побічних ефектів, отже, інтерес до біотерапії (проти TNF, проти IL12-23, проти IL 17). Всі ці біотерапії продемонстрували свою ефективність при ураженні нігтів, але всі ці спостереження походять від досліджень шкірного псоріазу, де спостерігали за ураженням нігтів. Біологічні методи лікування не вивчались у випадках чистого ураження нігтів.
ЗМІТАЙТЕ ПСОРІАЗИС
Псоріатична хвороба вражає привілейовані ділянки, нігті - одні з них. Псоріаз може навіть зосередитися на ньому ізольовано. Ці зміни, що спостерігаються в псоріатичній нігтьовій системі, залежать головним чином від місця запалення, а також від тривалості захворювання.
Основними проявами псоріазу на нігтях є:
-При пошкодженні матриці: точкові западини, лейконіхія, трахіоніхія
- При пошкодженні ліжка: оніхоліз, піднігтьовий гіперкератоз, лінійні крововиливи
Залучення нігтів відіграє ключову роль у скринінгу на пошкодження суглобів
Вибір методу лікування залежить від типу стану та його тяжкості, чи є інші локалізації псоріазу, особливо в суглобах, супутні захворювання пацієнта та потенційні побічні ефекти лікування. Лікування тривале, часто з неповними результатами. Доступний широкий спектр методів лікування, від простого застосування пом’якшувальних засобів, місцевих кортикостероїдів, до використання системних засобів, включаючи біопрепарати.