Пухлини ендокринної підшлункової залози
Ендокринні раки підшлункової залози набагато рідше порівняно з екзокринними раками підшлункової залози, що становить близько 3-5% усіх новоутворень підшлункової залози. У Сполучених Штатах щороку повідомляється про 1000 нових випадків захворювання. Прогноз цих пухлин значно вищий, ніж "класичні" пухлини підшлункової залози, з 5-річним рівнем виживання понад 50% для локалізованих пухлин і близько 15% для нерезектабельних або метастатичних захворювань.
Патологічна анатомія
Ендокринні пухлини підшлункової залози - це об’єднання пухлин, які починаються з компонентних клітин нейроендокринної системи підшлункової залози, тому їх також називають нейроендокринними пухлинами підшлункової залози (NET). Вони можуть бути гістологічно подібними до карциноїдних пухлин шлунково-кишкового тракту, хоча вони біологічно різні, і тому їх слід розглядати та досліджувати як різні сутності.
Переважна більшість нейроендокринних пухлин підшлункової залози є спорадичними. Обмежений відсоток нейроендокринних пухлин підшлункової залози є частиною родового синдрому з аусомально-домінантною передачею, відомого як множинна ендокринна неоплазія (MEN), спадкового генетичного синдрому, який включає пухлини гіпофіза, паращитовидної залози або ендокринної залози. Цей синдром є результатом інактивації гена-супресора, розташованого в хромосомі 11.
Ендокринні пухлини підшлункової залози можуть бути функціональними (шляхом синтезу одного або декількох гормонів) або нефункціональними. Залежно від секретується гормону, функціональні пухлини класифікуються на кілька типів:
Прогностичні фактори
Більшість нейроендокринних пухлин є секреторними. Клінічні прояви у функціональних пухлинах є наслідком метаболічних ефектів завдяки поліпептидам, що виділяються острівними клітинами, а не наявністю пухлини або її метастазів. Загалом, функціональні пухлини мають невеликі розміри, саме тому їх не виявляють за допомогою звичайних процедур візуалізації. Натомість несекреторні пухлини, як правило, ідентифікуються на запущених стадіях, і симптоми обумовлені наявністю маси пухлини підшлункової залози або її метастазів.
У певних ситуаціях нефункціональні пухлини можуть виділяти певні неактивні білки, такі як нейротензин, хромогранін А, нейронспецифічна енолаза, поліпептиди підшлункової залози тощо.
Діагностичний
Не рідко спостерігається затримка діагностики з моменту встановлення симптоматики до остаточного діагнозу.
Локалізація пухлини, а також постановка пухлини засновані на стандартних дослідженнях, таких як УЗД черевної порожнини, КТ та ядерно-магнітний резонанс. У певних ситуаціях, коли хоч дослідження за допомогою візуалізації не виявляють пухлини, але клінічна підозра залишається високою, застосовуються більш інвазивні дослідження, такі як селективна артеріографія із селективною артеріальною стимуляцією або без неї (секреторна стимуляція для різних підозр підтипів пухлини).
Деякі секреторні пухлини мають індивідуальний характер, саме тому необхідний індивідуальний підхід.
гастрінома
Діагноз передбачається підвищеним рівнем гастрину. Синдром Золлінгера-Еллісона асоціюється з виразкою шлунка, гіперацидністю та діареєю та зумовлений надмірним синтезом гастрину, вторинного до гастриноми. Приблизно 15-30% гастриномів пов'язані з синдромом MEN 1, а 50% - злоякісними. Крім того, більше чверті гастриномів мають метастази в печінку. Основні діагностичні тести представлені аналізом базальної шлункової кислотності, постсекреторної, але також базального рівня гастрину в сироватці крові, а також тестуванням рівня гастрину в сироватці після секреторної стимуляції.
інсулінома
Інсуліноми - це переважно доброякісні пухлини. Лише 10% пухлин є злоякісними і лише 10% - множинними. Крихітний відсоток є частиною синдрому MEN 1. Клінічні прояви пов’язані з гіпоглікемією через неадекватну секрецію інсуліну в пухлині. Дозування рівня інсуліну в сироватці крові в умовах базальної гіпоглікемії є вихідною точкою діагностики. Ці пухлини, як правило, ростуть повільно, і в умовах, коли захворювання локалізується на підшлунковій залозі та регіонарних лімфатичних вузлах, можна лікувати лікувальною операцією. Основною проблемою залишається правильне визначення місця розташування пухлини.
глюкагонома
За частотою він посідає третє місце серед нейроендокринних пухлин підшлункової залози. Переважна більшість цих пухлин є злоякісними. Зв'язок між гіперглікемією, венозним тромбозом та мігруючою еритемою часто є ознакою діагностичної підозри. У всіх випадках спостерігається значно підвищений рівень глюкагону в сироватці крові.
РІЗНІ ОСТРОВІ ТУМОРИ характеризуються клінічними синдромами, пов’язаними із синтезом певних поліпептидів острівними клітинами. Основними пухлинами цього класу є:
ВІП (синдроми Вернера-Моррісона) характеризуються клінічною тріадою водянистої діареї, ахлоргідрії та гіпокаліємії. Основним діагностичним елементом є рівень вазоактивного пептиду в кишечнику (VIP).
Соматостатином
Ці пухлини зустрічаються рідко. Симптоми включають діарею, стеаторею, діабет та жовчнокам’яну хворобу. Переважна більшість цих пухлин є злоякісними і майже завжди діагностуються в метастатичній стадії. Центральним діагностичним елементом є підвищений рівень соматостатину в сироватці крові.
Терапія нейроендокринних пухлин підшлункової залози
Для локалізованих пухлин основним терапевтичним жестом залишається лікувальна операція, враховуючи, що це можливо як технічно, так і медично. Зокрема, чітко визначені ситуації, хірургічне втручання можна розглянути у разі метастатичного захворювання. Не рідко на функціональну симптоматику, яку дає гіперсекреція певного поліпептиду, впливає циторедукційна хірургія. Оскільки переважна більшість метастазів знаходиться в печінці, а оскільки оборот цих пухлин, як правило, дуже повільний, хірургічне втручання при метастазах у печінку виправдане, коли це можливо. У добре індивідуалізованих ситуаціях метастази в печінку лікують хіміоеболізацією, радіоабляцією, термоабляцією або хімічною абляцією. У багатьох випадках хірургічні процедури пов’язані з місцевими процедурами лікування.
Системна терапія у вигляді хіміотерапії, використовує різні цитостатики, такі як стрептозотоцин, доксорубіцин, фторурацил, дакарбзин та ін.
У випадку соматостатиномів терапія аналогами соматостатину (Сандостатин, Соматулін) функціонально контролює ці пухлини.
Цільова терапія, така як інгібітори тирозинкінази, є сучасним варіантом лікування цих пухлин з користю як при місцево запущених, так і при метастатичних захворюваннях.
Також повідомлялося про сприятливі відповіді у пацієнтів із запущеним або прогресуючим захворюванням, які отримували радіоактивно мічені аналоги соматостатину (наприклад, октреотид, ланреотид, едотреотид, пов’язані з радіонуклідами, такими як Індій 111, Ітрій 90 або Лютрій 177).