Пухлини яєчників із зернистими клітинами
Гранульозно-клітинна пухлина яєчника
Вперше опубліковано: 22 травня 2017 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/Gine.16.2.2017.766
Анотація
Гранульозно-клітинна пухлина яєчника (TCG) у дорослих жінок часто є стромальним новоутворенням на основі гормонів, яке характеризується здатністю виробляти статеві стероїди, такі як естроген. TCG характеризуються тривалим розвитком, а також можливістю рецидивів. Загальні симптоми обмежуються рівнем естрадіолу, вагінальних кровотеч та раннього статевого дозрівання. TCG - це васкуляризована пухлина, яка може призвести до болю в животі, гемоперитонеуму та низького кров’яного тиску, часто припускаючи або помилково сприймаючи позаматкову вагітність у молодих жінок. Хірургічне втручання рекомендується для встановлення гістологічної, етапної системи позначення та координат видалення пухлини. Найважливішим фактором для прогнозування можливого рецидиву пухлини є стадіюючий рак. Лікування після процедури для пацієнтів з високим ризиком не підлягало випадковим проспективним клінічним дослідженням, оскільки їх важко проводити через рідкість пухлини. Проте хіміотерапія або променева терапія іноді призводили до довготривалого виживання для пацієнтів з високим ризиком без будь-яких симптомів захворювання. Через досить неминуче повторення необхідні довгострокові розслідування.
Резюме
TCG виникають у будь-якому віці, але найчастіше у жінок репродуктивного віку та жінок у менопаузі (1,9,10,11). Ряд передбачуваних факторів ризику було пов'язано з розвитком ГКТ, хоча більшість із них неможливо відтворити та мають невідоме клінічне або біологічне значення. Наприклад, менопауза та паритет, схоже, не впливають на ризик (1,12,13,14,15). Інші фактори, такі як використання препаратів для фертильності або оральних контрацептивів, не є постійно пов'язаними з більш високим ризиком (16,17). На відміну від раку яєчників епітелію, схоже, немає жодної відомої спадкової схильності до розвитку цієї пухлини. Зокрема, успадковані мутації зародкової лінії BRCA1 або BRCA2 досі не були пов'язані з підвищеним ризиком розвитку ГКТ (9) .
Кровотечі в постменопаузі є загальною ознакою (1,8,11,12,13) і спричинені тривалим впливом ендометрію на естрадіол, отриманий з пухлини, що призводить до гіперплазії ендометрію або аденокарциноми ендометрія (1,19,20). У репродуктивній віковій групі пацієнти можуть відчувати порушення менструального циклу, менорагії, міжменструальні кровотечі або аменорею (8,12). Іноді карцинома ендометрію може бути випадково діагностована під час хірургічної постановки на ГКТ. TCG-асоційована карцинома ендометрію, як правило, добре диференційована, рання і пов'язана з хорошим прогнозом (1,3,10) .
Пацієнтки можуть описати біль у животі або постійний локалізований тазовий біль, іноді пов'язаний із розтягненням живота від великої маси яєчників. Більш гострий початок тазового болю може бути наслідком перекруту яєчника. Через судинну природу TCG іноді може мати геморагічний розрив пухлини в черевній порожнині, іноді імітуючи розрив позаматкової вагітності (11,12,20). Жінки в пременопаузі, які проявляють такий спосіб, відчувають гострий початок болю в животі, розтягнення живота та гіпотонію, спричинені розвитком гемоперитонеуму.
Оцінка на УЗД - це наступний розумний крок у жінки з масою таза для підтвердження результатів фізичного обстеження та отримання якісної інформації про масу. УЗД, проведене для КТГ, може виявити велику, септированную, ехогенну кістозну масу, яка виходить із яєчника (21,22), або утворення може мати твердий характер. Для виключення супутньої аденокарциноми пацієнтам із постменопаузальною кровотечею потрібна біопсія матки. Дослідження пухлинних маркерів, таких як естрадіол та інгібін, зазвичай не отримують до операції, оскільки часто не підозрюється гістологічна природа діагнозу. Пацієнткам із підозрою на масу яєчників щодо злоякісної пухлини на підставі клінічних та ультразвукових досліджень потрібна початкова операція для остаточної діагностики тканин, постановки та лікування.
естрадіол була визначена однією з перших речовин, що секретується TCG, і відповідає за деякі клінічні прояви, описані вище. Це спостереження призвело до ранньої думки, що естрадіол може служити можливим маркером пухлини для TCG (23), хоча пізніше було показано, що він не є надійним маркером активності захворювання у всіх пацієнтів. Рей та ін. (24) не виявили кореляції між рівнем естрадіолу та прогресуванням захворювання. TCG не продукує естрадіолу приблизно в 30% випадків через відсутність клітин кала в стромі пухлини.
Тому, хоча естрадіол може бути корисним для моніторингу стану деяких пацієнтів, він не завжди є достатньо чутливим, щоб служити надійним онкомаркером у випадку цієї хвороби. У рідкісних випадках андроген-секретуючого TCG може також бути можливим використання тестостерону або його попередників як маркера пухлини.
інгібін є гетеродимерним поліпептидним гормоном, що виробляється зернистими клітинами нормальних фолікулів яєчників, і є потужним регулятором негативного зворотного зв’язку секреції фолікулостимулюючого гормону (SHF) передньою часткою гіпофіза.
Інгібін - це димерний глікопротеїновий гормон яєчників, який включає a- та одну з двох субодиниць b (b A - яка дає інгібін-A або b B - яка дає інгібін-B) (25) .
Автори дійшли висновку, що інгібін є більш надійним онкомаркером активності захворювання, ніж естрадіол. Ці результати були підтверджені іншими дослідниками (26,27) .
Фолікулярний білок регуляції (PFR) він виділяється зернистими клітинами і, як правило, присутній у лімфі жінки з регулярними менструаціями. Регуляція секреції ПФР відбувається при диференціюванні зернистих клітин. У деяких пацієнтів з TCG виявлено підвищений рівень PFR (28). Клінічне значення цього маркера поки не відомо.
Інгібітор Мюллера (SIM), також званий антимюллеровим гормоном, нещодавно з’явився як можливий онкомаркер для TCG. У чоловіків він виробляється клітинами яєчка Сертолі і викликає регрес мюллерових проток плода. У жінок SIM виробляється зернистими клітинами в фолікулах яєчника, що розвиваються. Таким чином, рівень SIM-карти циклічно зростає протягом репродуктивного життя, але стає невідкритим у період постменопаузи. Застосування SIM як маркера пухлини для TCG вивчали кілька дослідників (24, 29). Хоча клінічна корисність SIM все ще вивчається, дослідження показують, що цей гормон може бути корисним маркером активності TCG.
TCG - це тверді, м’які або тверді пухлини, залежно від відносної кількості новоутворених клітин та фібротекоматозної строми, які вони містять, і є жовтими або сірими залежно від кількості внутрішньоклітинних ліпідів у вогнищі ураження. Найчастіше TCG є переважно кістозним і при зовнішньому огляді може нагадувати муцинозну цистаденому або цистаденокарциному. Під мікроскопом TCG складається з зернистих клітин, які з’являються окремо або в поєднанні з іншими елементами в стромальних статевих канатиках. Ці зернисті клітини - це маленькі, бліді, круглі або овальні, з характерними ядрами «кавових зерен», які відносяться до поздовжнього ядерного жолобка, що спостерігається в багатьох пухлинних клітинах. Тіла Call-Exner характерні для TCG і зустрічаються в 30% - 60% випадків (10,11,12). Ці тіла - це невеликі кістозні ділянки рідинного сміття та клітини, оточені добре диференційованими зернистими клітинами.
Визначення прогностичних факторів є цінним при прийнятті післяопераційних рішень. Для ГКТ було запропоновано низку клінічних, патологічних та молекулярних факторів, хоча відтворюваність кількох факторів було важко встановити. Їх клінічний перебіг характеризується млявим зростанням, що призводить до великих розмірів пухлини на момент постановки діагнозу, хоча у більшості пацієнтів пухлина все ще обмежена яєчником. Єдиним клінічним фактором, однозначно пов'язаним з рецидивом, є стадія (12,10-13,14,28) .
Хірургічне управління
Хірургічне лікування традиційно було подібним до лікування при епітеліальному раку яєчників. У пацієнтів з ГКТ загалом спостерігається І стадія захворювання (78-91%), тоді як у решти хвороба розвинена (1,12,11,13,30,31). Рідко у пацієнтів може спостерігатися метастатичне захворювання печінки, легенів або кісток. Постановочна система, що застосовується для ГКТ, застосовується при епітеліальному раку яєчників. Оскільки більшість пацієнтів страждають на ранній стадії захворювання, як правило, обмеженою яєчниками, слід проводити СОУ, особливо якщо пацієнт хоче зберегти фертильність. Тим пацієнтам, у яких фертильність не є проблемою, або пацієнтам із більш запущеним захворюванням, здавалося б доцільним виконати HAT SOU.
Пацієнти з TCG I стадії часто мають чудовий прогноз, з 90% довготривалої виживаності без захворювань, і більшість із цих пацієнтів все ще не потребують післяопераційного ад'ювантного лікування (11-13,15). На відміну від цього, післяопераційна терапія часто розглядається у пацієнтів з більш несприятливим прогнозом через наявність більш запущеного захворювання. Таким чином, пацієнти з ТКГ II, III та IV стадій мають менш сприятливий довгостроковий прогноз виживання (рис. 1) і часто вважаються розумними кандидатами на післяопераційне лікування. Крім того, у пацієнтів, відібраних із захворюваннями I стадії, пов’язаними з великими розмірами пухлини, високим ІМ або розривом пухлини, може бути підвищений ризик рецидивів, і їх також можна розглянути для ад’ювантного лікування.
Поки невідомо, чи насправді використання післяопераційного лікування у пацієнтів з ГКТ високого ризику може забезпечити перевагу виживання. Рішення післяопераційного ад’ювантного лікування ґрунтуються на оціненому ризику рецидиву (або ризику прогресування симптоматичного захворювання), з тим зауваженням, що ад’ювантне лікування може продовжити виживання без захворювання щонайменше у деяких пацієнтів з високим ризиком.
променева терапія
Кілька досліджень продемонстрували зв'язок між використанням променевої терапії та тривалим виживанням без хвороб у пацієнтів із розвиненою та рецидивуючою ГКТ (15,33,34-36). Однак наразі відсутні перспективні, рандомізовані дані, що визначають значення променевої терапії при лікуванні цього захворювання. Більше того, незрозуміло, чи потрібна променева терапія на весь живіт, якщо радіотерапія розглядається в ад'ювантній області. Доза, яку слід приймати для лікування цих пацієнтів, також незрозуміла.
хіміотерапія
Ад'ювантна післяопераційна терапія залишається суперечливою через невелику кількість пацієнтів у будь-якій із зареєстрованих серій. Для пацієнтів, які вважаються добрими кандидатами для післяопераційного лікування, часто розглядається хіміотерапія на основі платини. Незважаючи на те, що ад'ювантна променева терапія може розглядатися для пацієнтів із залишковими пухлинами невеликого обсягу, дані в літературі не дають твердих висновків щодо того, чи перевершує променева терапія хіміотерапію у встановленні ад'ювантних установок. Хіміотерапія та гормональна терапія часто розглядаються у пацієнтів із запущеною/непрацездатною стадією (II, III, IV стадії) або рецидивуючими захворюваннями, коли інша операція чи променева терапія неможлива за медичними або технічними причинами.
Гранулярно-клітинна пухлина яєчників
1. Це вимагає адекватної хірургічної постановки.
2. Пацієнтам із захворюваннями ІА стадії, як правило, не потрібна ніяка післяопераційна допоміжна терапія. Однак існують суперечки щодо важливості прогнозу для великих розмірів (наприклад, діаметр> 10–15 см) та/або високої швидкості мітотики (наприклад, ≥4 до 10 мітозів у 10 потужних полях). ). Таким чином, у пацієнтів, відібраних із стадією IA TCG, доцільно розглянути ад’ювантну терапію, якщо є одна або обидві ознаки, хоча користь недоведена.
3. Розрив пухлини, великі розміри та/або висока мітотична частота, як визначено вище, може визначити групу пацієнтів з підвищеним ризиком на стадії I TCG, які можуть розглядатися як допоміжне лікування. Прогностичне значення інших ознак, таких як позитивна цитологія або ураження поверхні, не є чітко визначеним, і рішення про використання ад’ювантного лікування на основі таких особливостей має бути індивідуалізованим.
4. BEP: блеоміцин, етопозид, цисплатин; ЕП: етопозид, цисплатин; CAP: циклофосфамід, доксорубіцин, цисплатин.
5. Невідомо, чи будь-яка форма ад'ювантної терапії надає перевагу виживаності пацієнтам із ГКТ. Подібним чином, також невідомо, чи комбіновані схеми на основі платини перевершують індивідуальний платиновий агент (цисплатин або карбоплатин) за цих обставин.
6. Значення інших препаратів, таких як паклілаксель, у конфігурації стійкості до платини в даний час досліджується.
Моніторинг та лікування рецидивуючих пухлин
Пацієнти з ГКТ потребують тривалого спостереження, оскільки середній час рецидиву становить приблизно 4-6 років після встановлення діагнозу (1,13,14,37,38,37). Кроньє та ін. (38) виявили, що 17% рецидивів у їх серії відбувались більше ніж через 10 років після діагностики. У кількох звітах також згадуються рецидиви, які трапляються у віці старше 20 років (1,39,37). Індолентна природа цієї пухлини та її схильність до пізнього рецидиву вимагають тривалого моніторингу пацієнта з анамнезом, фізикальним оглядом та дослідженнями онкомаркерів, таких як інгібін та естрадіол. Незважаючи на відсутність встановлених настанов, певні принципи слід враховувати при лікуванні рецидивуючих захворювань (Таблиця 4).
TCG - це рідкісні новоутворення, які характеризуються тривалим природним анамнезом і тенденцією до рецидивів через роки після первинного діагнозу. Вони проявляються симптомами та ознаками через секрецію естрадіолу, включаючи вагінальні кровотечі та раннє статеве дозрівання.
Іноді розрив пухлини спричиняє біль у животі та гемоперитонеумі.
TCG зазвичай асоціюється з масою тіла при обстеженні тазу, що згодом підтверджується методами візуалізації.
Початкове лікування - це хірургічне втручання, необхідне для гістологічної діагностики, відповідної постановки та резекції.
У пацієнтів із І стадією та репродуктивними захворюваннями показана більш консервативна операція, включаючи односторонню сальпінго-оваректомію.
У жінок у постменопаузі та у тих, хто має більш запущену стадію захворювання, показана тотальна гістеректомія живота з сальпінго-оваректомією.
Оскільки більшість пацієнтів із ГКТ мають захворювання І стадії, прогноз чудовий. У більш запущених стадіях та у тих, у кого високий ступінь ризику захворювання І стадії (великий розмір пухлини, великий ІМ, розрив пухлини), прогноз менш сприятливий.
Слід розглянути питання хіміотерапії для пацієнтів з рецидивуючим або метастатичним запущеним захворюванням, і в даний час найкращим режимом є BEP.