Пухлини нирок при спадкових захворюваннях Урофранс
Пухлини нирок, пов'язані зі спадковими захворюваннями, є рідкісним явищем, яке характеризується пухлинами нирок та позанирковими легеневими, дерматологічними та/або неврологічними проявами. Оптимальне управління передбачає співпрацю між хірургічними спеціальностями та генетиками. Ранній, двосторонній та/або мультифокальний характер пухлин нирок повинен свідчити про генетичне захворювання. Завданнями є рання діагностика та виявлення цих захворювань, щоб забезпечити ретельний моніторинг та найбільш консервативне лікування.
Вступ
В даний час рак нирок є 8-м раком у Франції та 3-м урологічним раком позаду сечового міхура та простати. З частотою 8000 нових випадків та 3700 смертей на рік рак нирок є медико-хірургічним питанням [1 Campbell S., Wein AJ, Kavoussi LR, cNovick AC, Partin AW, Peters CA Лікування місцево-поширеного раку нирок: Сондерс (2007). [ISBN: 978-1-4160-6911-9].
Було зазначено кілька факторів ризику, включаючи старіння населення, тютюн, важкі метали, ожиріння та високий кров'яний тиск.
Звичайна клітинна карцинома (або ясноклітинна карцинома [CCC]) є найпоширенішим гістологічним типом (73% випадків). Тубуло-папілярна карцинома становить 10% гістологічних форм. Інші гістологічні типи відповідають раку з хромофобними клітинами, саркоматоїдними формами та іншими недиференційованими формами.
Сімейні форми зустрічаються рідко (1/36000 народжень) і характеризуються віком раннього початку двосторонніх та мультифокальних пухлин, пов'язаних з позанирковими проявами. Виявлення пухлини нирки свідчить про захворювання у 2-10% випадків.
В даний час описано десяток захворювань, тобто близько 2-3% усіх випадків раку нирок.
Мета лікування цих генетичних захворювань подвійна: виявити хворобу на ранніх термінах, щоб забезпечити найбільш консервативне лікування [2 Звіт HAS про рак нирок у дорослих: (2010). www.has-sante.fr/
4 основні гени, виділені при цих захворюваннях, також беруть участь у 60% спорадичних видів раку (VHL, F H, Зустріли і FLCN ) (Фігура 1).
Основний спадковий рак нирок.
Ангіоміоліпоми та бульбовий склероз Бурневіля
Ангіоміоліпоми (АМЛ) представляють від 1 до 3% солідних пухлин нирок. Похідні з периваскулярних епітеліоїдних клітин, вони складаються з контингенту зрілої жирової тканини, пучків гладких м’язів і товстостінних кровоносних судин, розташованих хаотично і в різній пропорції.
ОМЛ - рідкісні доброякісні пухлини з певним діагнозом патології. Жировий компонент може бути відсутнім у 5-15% випадків. Епітеліоїдний компонент може маскувати щільність жиру та моделювати злоякісну пухлину, таку як ліпосаркома або нефробластома у дітей.
Частіше у жінок ОМЛ найчастіше є доброякісними та безсимптомними, але їх можна діагностувати за допомогою маси живота, болю в попереку, гематурії або артеріальної гіпертензії, рідше масивного заочеревинного крововиливу або порожнистої вени.
У 50% випадків ПМЗ виявляються випадково під час тестування зображень.
Наявність жиру в нирковій масі є на користь ОМЛ, але може бути відсутнім або важко об'єктивізуватися у випадку невеликої пухлини (Рисунок 2).
Ниркова ангіоміоліпома (червона стрілка) з внутрішньопухлинною васкуляризацією (жовта стрілка): 1: жовчний міхур; 2: печінка; 3: права нирка; 4: хребці.
У разі пухлини менше 4 см або сумнівів у діагнозі показана пункція біопсії нирки під місцевою анестезією.
Лікування АМЛ призначене для пацієнтів із симптомами та/або з високим ризиком кровотечі. Способи лікування вказуються розміром та/або симптоматикою та/або підозрою на злоякісну пухлину або злоякісну трансформацію ОМЛ.
Що стосується безсимптомних ОМЛ, профілактичне лікування залежить від розміру пухлини, супутніх захворювань пацієнта, можливого бажання вагітності та простоти доступу пацієнта до медичної допомоги. Безсимптомні ОМЛ розміром менше 4 см мають низький ризик ускладнення кровотечі і можуть контролюватися за допомогою регулярного ультразвукового дослідження або комп’ютерної томографії (КТ). AML збільшуються в розмірі з другого десятиліття із зростанням, що досягає більше 4 см/рік.
Геморагічні ускладнення залишаються винятковими до 20 років.
Через 20 років ріст AML сповільнюється.
AML розміром більше 4 см повинен управлятися шляхом селективної емболізації або за допомогою консервативної хірургії (часткова нефректомія).
У дорослих з пошкодженням нирок є три основних ризики: геморагічний розрив (найчастіше після 20-річного віку), ХНН шляхом прогресуючого руйнування ниркової паренхіми та розвитку злоякісної пухлини [3 Berger J., Valgueblasse E., Thereaux J., Plainard X., Bouhlel A., Lanoe M., et al. Фактори, пов'язані з провалом передопераційної діагностики ангіоміоліпоми нирок Прог Урол 2009; 19: 301-306 [інтер-посилання]
Близько 20% AML виявляється у пацієнтів з туберкульозним склерозом Бурневіля (TBS).
TSC - це аутосомно-домінантний факоматоз (як правило, спадкове вроджене захворювання, що характеризується вадами розвитку та факомами [дрібними пухлинами], що вражають нерви, очі та шкіру), що вражає приблизно 1/6000 пологів з поширеністю 1/11000-14000 після досягнення десяти років. Це пов’язано з пошкодженням генів TSC1 (9q34 ) або TSC2 (16с13 ) кодування відповідно гамартину та туберину, які регулюють проліферацію клітин та шлях mTOR.
TBS характеризується зростанням численних гамартоматозних уражень (мозок, шкіра, нирки, серце, легені, сітківка ока). Неврологічні ознаки переважають при епілепсії, розумовій відсталості та/або порушеннях поведінки, включаючи аутизм.
Пошкодження нирок є другою причиною смерті/захворюваності для будь-якого віку та основною причиною смерті після 30 років. Вони стосуються 48-80% пацієнтів і характеризуються появою ангіоміоліпом, кіст кори, злоякісних уражень або уражень зі злоякісним потенціалом (звичайні клітинні карциноми, епітеліоїдні ангіоміоліпоми) та/або хронічної ниркової недостатності.
Ниркова АМЛ страждає від 34 до 80% пацієнтів з ТБС. Вони численні, двосторонні та великі, особливо у випадках мутації TSC2 або інтелектуальної затримки. Пацієнти з ОМЛ частіше мають гамартоми сітківки, рабдомиоми серця та ураження шкіри.
Кіста нирки діагностується у 14-45% дорослих з ТБС і 10-20% дітей. Невеликі за розміром і рідко симптоматичні, їх кількість становить менше 5 у 45–64% випадків. Вони є двосторонніми у 22 60% випадків.
Хронічна ниркова недостатність від TSC є основною причиною смерті у дорослому віці. Це стосується менше 2–5% пацієнтів. Він може бути ятрогенним (нефректомія, емболізація, токсичність лікарських засобів) або вторинним щодо ОМЛ або полікістозу нирок (ПКР). Ген TSC2 пов'язаний з геном ПКД1 (16p13.3 ), який бере участь у домінантному ПКР для дорослих Делеція, що впливає на обидва гени одночасно, може бути пов'язана з PKR, що виявляється з дитинства і відповідає за кінцеву ХНН у другому або третьому десятилітті (TSC2 /ПКД1 синдром суміжного гена ).
Обговорюється зв'язок між СТБ та злоякісними пухлинами нирок, а рівень раку оцінюється в 0,5-4,2%.
Враховуючи їх частоту та тяжкість, скринінг та моніторинг ураження нирок показаний усім пацієнтам. Первинна оцінка нирок повинна дати можливість консультувати сім'ю та пацієнта та спланувати спостереження та лікування (тип візуалізації, ритм, профілактичне лікування). Пошкодження нирок від ТБС розвивається особливо до 20 років. Метою скринінгу на пошкодження нирок від TBS є запобігання прогресуючим ризикам (смерть, крововиливи, ІРС, рак).
Якщо вік менше 20 років, слід провести УЗД черевної порожнини після діагностики ТБС. Він доповнюється оцінкою функції нирок (кліренс креатиніну) у разі ненормального обстеження.
Ця оцінка поновлюється кожні 3 - 5 років у разі нормального обстеження та кожні 2 - 3 роки, якщо на УЗД виявлено мало кіст або ОМЛ менше 4 см.
Якщо є двосторонні, великі та численні кісти, слід запідозрити пов’язаний з цим полікістоз. Через ризик швидкого прогресування до кінцевої стадії ниркової хвороби (друга або третя декада) кожні 12 місяців слід контролювати функцію нирок та артеріальний тиск, а пацієнта направляти на консультацію з нефрології.
Поява симптомів, що відповідають ускладненню нирок (біль у боці, тяжкість живота, гематурія, шок), швидке зростання ВМЛ, розмір більше 4 см, або розвиток підозрілої тканинної маси на УЗД потребують КТ або МРТ.
Спостереження за візуалізацією в зрілому віці проводиться за допомогою КТ або МРТ (менш опромінюючий), а не за допомогою ультразвуку.
Рекомендується тривале спостереження за пошкодженням нирок для контролю еволюції ОМЛ та відсутності розвитку злоякісної пухлини або ниркової недостатності.
У безсимптомних дорослих пацієнтів з принаймні одним AML більше 4 см аналіз сироваткового креатиніну та КТ або МРТ слід проводити кожні два роки.
У безсимптомних пацієнтів без аномалій нирок або AML менше 4 см морфологічний моніторинг (КТ або МРТ) та функції нирок можуть поступово віддалятися, особливо у випадку стабільних уражень.
Поява симптомів, сумісних із нирковим ускладненням (біль у боці, тяжкість живота, гематурія, шоковий стан), потребує термінової КТ або МРТ.
Пацієнтки з ТБС, які хочуть завагітніти, повинні пройти генетичну консультацію перед зачаттям та проінформувати про ризики, що притаманні можливій вагітності, зокрема про ризик розриву ОМЛ.
Слід уникати естрогенних методів лікування (естроген-гестагенові таблетки, естроген-замісна терапія) через ризик розриву ОМЛ.
Якщо є бажання завагітніти, можна розглянути можливість профілактичного лікування АМЛ більше 40 мм після мультидисциплінарного обговорення та інформованої згоди пацієнтки та її родини [4 Rouvière O., Nivet H., Grenier N., Zini L., Lechevallier E. Ураження нирок при туберкульозному склерозі Бурневіля: рекомендації щодо лікування Прог Урол 2012 р .; 22: 367-379
Хвороба фон Гіппеля Ліндау
Основною причиною спадкового раку нирок, частота хвороби фон Гіппеля Ліндау (VHL) оцінюється в 1/36000 народжень, що відповідає приблизно 200 сім'ям у Франції.
Це сильна пенетрантна аутосомно-домінантна хвороба зі швидкістю прояву хвороби при мутації 95% у віці 60 років.
Ген, який бере участь у хворобі, - це ген VHL (3p25p26 ).
Хвороба VHL характеризується багатосистемним ураженням неврологічних, ниркових, надниркових залоз та підшлункової залози: