Пункт 120 - УП 5 - Андропауза

пункт

виховні цілі

Діагностуйте менопаузу та її патологічні наслідки

Аргументуйте терапевтичне ставлення та сплануйте спостереження за жінкою у постменопаузі

Діагностуйте патологічну андропаузу

Вступ

Термін "андропауза" зазвичай використовується для позначення зниження рівня циркулюючого тестостерону у чоловіків з 40 років. Іншим популярним терміном є "гіпогонадизм" у літніх чоловіків або частковий андрогенний дефіцит у літніх людей - відомий під абревіатурою PADAM (Частковий дефіцит андрогену у вікових чоловіків) або DALA (дефіцит андрогену, пов’язаний з віком) французькою мовою.

Поперечні та поздовжні дослідження насправді показали, що у більшості зрілих або літніх чоловіків зниження циркулюючого тестостерону є непостійним або відносно помірним, коли вони здорові та не страждають ожирінням. Крім того, для даної вікової групи існує велика мінливість значень концентрацій тестостерону у нормальних чоловіків (рис. 5.1). Ожиріння та супутні супутні захворювання, зокрема судинні, можуть призвести до зниження тестостерону.

Малюнок 5.1

Еволюція загальної концентрації тестостерону в крові у чоловіків як функція віку. (Джерело: CEEDMM, 2019, адаптоване від Handelsman, 2015)

Механізм зниження тестостерону у літніх чоловіків точно не відомий, але, схоже, він включає як порушення гіпофізарного контролю, так і пряме порушення функцій яєчок, що беруть участь у секреції тестостерону.

Клінічно значуще зниження загального тестостерону в циркуляції впливає лише на меншість чоловіків (4,1% у дослідженні EMAS, Європейське дослідження старіння чоловіків). Але поширеність зростає з віком: 0,6% від 50 до 59 років, 3,2% від 60 до 69 років та 5,1% від 70 до 79 років.

Роль лікаря полягає у виявленні ситуацій, коли падіння тестостерону є клінічно значущим: тобто, це впливає на якість життя певним чином та/або виявляє справжній гіпогонадизм. У цих випадках етіологічне дослідження завжди необхідне, а симптоми можна покращити за допомогою андрогенної терапії (рис. 5.2) .

Малюнок 5.2

Гіпогонадизм. в. Типовий гіпогонадизм у 57-річного чоловіка, у якого за його зовнішністю було виявлено синдром Клайнфельтера (каріотип XXY). Під час опитування пацієнт повідомляв про практично відсутність лібідо протягом десятиліть. Зверніть увагу на гіноїдний вигляд та гінекомастію. b. Правильно, зміна зовнішнього вигляду пацієнта після лікування тестостероном. (Джерело: CEEDMM, 2019.)

Симптоми, що призводять до медичної консультації

Симптоми, що виявляють гіпогонадизм у людей, є різними. Деякі за своєю специфікою є сугестивними, наприклад, зниження лібідо та сексуальна активність.

Інші, хоча і орієнтуються на дослідження гіпогонадизму, менш специфічні, такі як еректильна дисфункція. Останнє дійсно може траплятися дуже часто у пацієнтів з евгонадією (із нормальним тестостероном у плазмі), але з супутніми захворюваннями.

Нарешті, дуже неспецифічні симптоми, такі як відсутність ентузіазму, зниження сили та фізичної активності та депресія, були пов'язані з "андропаузою", однак їх семіологічне значення ставиться під сумнів.

Стверджуйте гіпогонадизм

Щоб продемонструвати існування гіпогонадизму, необхідно продемонструвати значне падіння циркулюючого тестостерону (рисунок 5.3). Протягом останніх тридцяти років діагностичні межі широко обговорювались у медичній літературі. В даний час існує консенсус міжнародних наукових товариств (ендокринологія, урологія):

  • діагноз гіпогонадизму можна розумно запідозрити нижче загального тестостерону 3,2 нг/мл [11 нмоль/л];
  • для деяких експертів значення менше 2,3 нг/мл [8 нмоль/л] був би суттєво пов'язаний з клінічними ознаками, що свідчать про дефіцит тестостерону, і мав би дуже хорошу специфічність.

Малюнок 5.3

Що робити чоловікові, який скаржиться на ознаки гіпогонадизму. HHA: набутий гіпогонадотропний гіпогонадизм; ITP: первинна недостатність яєчка. (Джерело: CEEDMM, 2019.)

Диференціювати гіпогонадотропний гіпогонадизм від первинної недостатності яєчок

Після встановлення позитивного діагнозу справжнього гіпогонадизму другим кроком є ​​визначення етіологічної бази, тобто уточнення, чи це первинне ураження яєчок чи дефіцит гонадотропіну гіпофіза.

Цей етап включає вимірювання гонадотропінів гіпофіза ФСГ та ЛГ:

  • за наявності падіння загального тестостерону, коли концентрація цих двох гормонів гіпофіза висока, це a первинна недостатність яєчок, або гіпергонадотропний гіпогонадизм (найчастіше при ФСГ> ЛГ);
  • якщо загальний рівень тестостерону низький і якщо ЛГ та/або ФСГ знаходяться в межах нормальних (невідповідних) або низьких значень, один перед гіпогонадотропний гіпогонадизм (центральний).

В останньому випадку обов’язково проводиться оцінка всіх функцій передньої частини гіпофіза, щоб не ігнорувати недостатність гіпофіза і особливо кортикотропну недостатність через дефіцит АКТГ, який може піддати пацієнта гострій декомпенсації (див. Пункт 243 - Недостатність). Наднирники). Іншим пріоритетом є скринінг на гіперпролактинемію (див. Пункт 242 - Аденома гіпофіза). У цьому контексті слід проводити МРТ-зображення гіпоталамо-гіпофізарної області, щоб виявити експансивний процес гіпоталамо-гіпофізарної області (+++).

Диференціальна діагностика

Зіткнувшись з гормональним профілем первинної недостатності яєчок, необхідно буде за допомогою опитування та клінічного обстеження шукати аргументи на користь етіології, зазначеної в таблиці 5.6. Будуть шукати історію травм області мошонки, а також гонадотоксичні методи лікування (хіміотерапія ± променева терапія) або інфекції. Пальпація об’єму яєчка буде систематичною у пошуках гіпотрофії. Коли об’єм яєчка дуже зменшений ( .

Таблиця 5.6

Етіологія первинної недостатності яєчок, яка може бути виявлена ​​в зрілому віці. (Джерело: CEEDMM, 2019.)

Токсичні та травматичні (найпоширеніші):

хіміотерапія раку (+++) (у дітей або дорослих)

іонізуюче випромінювання (+++) (у дітей або дорослих)

двостороння травма яєчок

Двостороння хірургічна кастрація

Двосторонній перекрут яєчка

Інші: гонорея, саркоїдоз, аутоімунні поліендокринопатії

Синдром Клайнфельтера (+++) (каріотип 47, XXY у понад 90% випадків)

Рідші аномалії гоносом (XYY, XXYY тощо)

XX чоловіки з транслокацією частини Y-хромосоми, що містить послідовність визначення яєчок SRY

Аномалії аутосом (делеції, транслокації)

Недостатність яєчок, пов’язана із старінням

При дефіциті гіпоталамо-гіпофізарної осі, що також називається частковим андрогенним дефіцитом у літніх чоловіків, або "андропауза"

Винятково виявляється у зрілому віці

Гіпогонадотропний гіпогонадизм, набутий у зрілому віці

Найпоширенішими причинами гіпогонадотропних гіпогонадизмів, набутих у зрілому віці (HHA), є аденоми гіпофіза (пор. Пункт 242 - Аденома гіпофіза), зокрема пролактиноми, а також інші пухлинні процеси в регіоні, такі як краніофарингіоми, менінгіоми тощо.

Однак не слід забувати, що можуть бути задіяні й інші етіології, такі як інфільтративні процеси або перевантаження (відповідно гіпофізит або гемохроматоз). Поряд із класичними хірургічними та рентгенотерапевтичними ураженнями селярного регіону все частіше шукають посттравматичного походження (аварія на громадській трасі з черепно-мозковою травмою). Деякі медикаментозні методи лікування також можуть спричинити HHA: ми можемо згадати кортикостероїди, аналоги GnRH, що застосовуються при лікуванні раку передміхурової залози, або анаболічні стероїди, що використовуються для самолікування, в контексті допінгу або для поліпшення "сексуальних можливостей".

Найважливіші причини HHA зведено в таблиці 5.7 .

Таблиця 5.7

Етіологія набутого гіпогонадотропного гіпогонадизму. (Джерело: CEEDMM, 2019.)

Пухлини гіпоталамо-гіпофізарної області

Аденоми гіпофіза всіх типів

Метастази в гіпофіз (при нецукровому діабеті)

Гіпоталамо-гіпофізарні інфільтративні процеси

Гемохроматоз (особливо при мутації HFE, пізнє одкровення)

Лімфоцитарний гіпофізит або інфундібуліт

Ятрогенні та травматичні причини

Хірургія гіпоталамо-гіпофізарної області

Рентгенотерапія гіпофіза або енцефалії

Травма голови (поширеність може бути занижена)

Дефіцит харчування (нервова анорексія, хронічні захворювання, надмірна фізична активність із відносним недоїданням)

Гіперкортицизм (Кушинг), незалежно від етіології

Естроген-секретуючі пухлини яєчок або надниркових залоз (асоційована гінекомастія)

Ліки: андрогени або анаболіки (допінг), естроген-гестагенові агоністи GnRH (для лікування раку передміхурової залози), кортикостероїди у високих дозах

Клінічні прояви HHA залежать від глибини та тривалості гонадотропного дефіциту. Одним з найкращих клінічних ознак є втрата лібідо.

Це падіння лібідо іноді супроводжується або плутається з еректильною дисфункцією.

Клінічне обстеження може бути нічим не примітним, коли HHA недавно відбувся.

Зменшення волосистості та об’єму яєчок, а також зменшення м’язової маси відбувається лише тоді, коли дефіцит гонадотропіну гіпофіза старий і глибокий, як, наприклад, у деяких випадках аденоми гіпофіза. Гормональне тестування зазвичай показує значне падіння загального тестостерону в сироватці крові, пов’язане із падінням гонадотропінів, однак гонадотропіни можуть залишатися в межах вікових обмежень.

Ключові моменти

- У більшості зрілих та літніх чоловіків падіння тестостерону є непостійним або помірним, коли вони здорові та не страждають ожирінням.

- Ожиріння та супутні захворювання є загальним фактором зниження рівня тестостерону.

- Більшість симптомів, пов'язаних з "андропаузою", є неспецифічними і мало впливають на введення тестостерону.

- Більш специфічними ознаками гіпогонадизму є еректильна дисфункція із зменшенням ранкової ерекції та зменшенням сексуальних думок.

- Демонстрація зниження загального циркулюючого тестостерону вимагає пошуку причини перед будь-якою терапією андрогенами.

Щоб дізнатись більше:

  • Basaria S та ін. Побічні ефекти, пов'язані з введенням тестостерону. N Engl J Med 2010?; 363: 109–22.
  • DJ Handelsman та ін. Вікові специфічні проценти населення для андрогенного статусу у чоловіків. Eur J Endocrinol 2015?; 173: 809–17.
  • Huhtaniemi IT. Андропауза - уроки європейського дослідження старіння чоловіків. Ен Ендокринол (Париж) 2014?; 75: 128–31.
  • Rastrelli G, et al, Група досліджень EMAS. Розвиток та відновлення вторинного гіпогонадизму у людей, що старіють: перспективні результати EMAS. J Clin Endocrinol Metab 2015?; 100: 3172–82.
  • Snyder PJ та ін. Ефекти лікування тестостероном у літніх чоловіків. Дослідники тестостеронових випробувань. N Engl J Med 2016?; 374: 611–24.
  • Wu FC та ін., Група EMAS. Виявлення пізнього гіпогонадизму у чоловіків середнього та похилого віку. N Engl J Med 2010?; 363: 123–35.