Пункт 36 - Затримка затримки росту

Призупинена затримка росту

- Виховна мета: Дослідження затримки зросту у дітей.

Невисокий зріст дитини є, як лихоманка або запальний синдром для лікаря-терапевта, воротами до безлічі патологій у дітей та підлітків. Якщо найчастіше зробити висновок із недіагностики малого ідіопатичного розміру, пріоритетом для лікаря є ігнорування важких патологій, які іноді вимагають термінової допомоги. Правильний захід у проведенні розвідок залишається важко знайти за відсутності підтверджених даних (на основі доказів) щодо діагностичних показників різних розслідувань.

Зростання зросту прийнято розділяти на 4 фази: внутрішньоутробну, дитячу (від 0 до 4 років), дитинство (від 4 до 12 років) та статеве дозрівання. Ці фази, очевидно, не є ні незалежними, ні чітко розділеними. Кожна фаза має свої конкретні причини затримки росту, хоча є й можливі винятки. Загалом чинниками, що впливають на ріст, є генетичні, харчові, енергетичні та ендокринні. Фактори, що лежать в основі зростання на різних етапах, можна схематично навести.

А. Фетальна стадія

Ця стадія є швидкою (50 см за 9 місяців) і залежить від надходження в їжу плаценти, інсуліну та IGF2 (інсуліноподібний фактор росту 2).

B. Стадія немовляти

Ріст немовлят також швидкий, але швидко зменшується (24 см перший рік, 12 другий). Це критично залежить від харчування та гормонів щитовидної залози.

C. Етап дитинства

Зростання дитинства відбувається повільніше і поступово зменшується до статевого дозрівання (7 см/рік у 4 роки та 4,5 см/рік у 12 років). Це сильно залежить від генетики (поняття коридору росту), осі GH/IGF1 (гормон росту/інсуліноподібний фактор росту 1) та гормони щитовидної залози.

D. Стадія статевого дозрівання

Зростання статевого дозрівання, очевидно, значною мірою залежить від статевих стероїдів, але вимагає всіх факторів, необхідних для того, щоб ріст у дитинстві проходив нормально.

Першим етапом оцінки затримки висоти є оцінка приросту зросту та ваги, який слід нанести на криву, адаптовану до популяції, і, якщо це можливо, оновити. У Франції «оновленими» кривими є Семпе і датуються кінцем 1970-х рр. Середній зріст дорослих 163,3 см для жінок та 174,5 см для чоловіків дозволяє легко відрізнити їх від попередніх версій. Ці криві явно нижче нинішнього чисельності популяції, і новітні стандарти, хоча і не мають значення в якості еталонних кривих, на протязі всього дитинства становлять приблизно на 3-4 см вище них. Ця різниця відповідає приблизно 0,5 SD (стандартне відхилення). За визначенням, затримка зросту означає дитину, зріст якої менше -2 SD, що статистично стосується 2,5% дітей, якщо ми не враховуємо проблеми зі стандартами. Цей критерій повинен бути доповнений аналізом кривої висоти. Серйозність затримки висоти є критерієм, який слід враховувати, і, наприклад, зріст менше - 3 SD статистично стосується однієї дитини з 1000 і є причиною для дослідження, навіть ізольовано.

А. Розмір цілі

Розмір цілі описує генетичний потенціал особини через високу спадковість розміру (> 80% дисперсії). Для його обчислення доступно кілька формул. Найпопулярнішою є формула Таннера: (Р + М)/2 ± 6,5, залежно від того, чи це дівчинка (- 6,5), чи хлопчик (+ 6,5), при цьому Р - зріст батька в см і М - зріст мати в см. Ця формула хибна для французького населення, де різниця між чоловіками та жінками становить 12 см, а не 13, і має тенденцію завищувати цільовий зріст хлопчиків та недооцінювати ріст дівчат. Ми віддаємо перевагу розрахунку середнього зросту батьків у ДС: (П (ДС) + М (ДС))/2; розмір батьків у ДС можна легко обчислити графічно на кривій росту відповідної статі.

Який би метод ви не використовували, важливо зрозуміти значення висоти цілі, яка є статистичним показником потенціалу зростання особи. Дослідження популяції показують, що зріст дорослих 95% дітей знаходиться в межах ± 1,5 SD від їх цільового зросту, що означає, що зріст дорослого при -2 SD є "нормальним" для дитини з цільовим зростом. Становить - 0,5 SD. Хоча ми не повністю перевірені, ми можемо зробити ті самі міркування в дитячому віці і вважати ненормальним ріст менше - на 1,5 SD нижче цільового розміру.

B. Крива зростання

Форма кривої росту є важливою, і дані, що містяться в медичній книжці, загалом дозволяють нам простежити шлях зростання-ваги з дитинства. Схематично необхідно розрізняти криві регулярного темпу та криві, що позначають відхилення або розрив (рисунок 5.1). Між цими двома крайніми значеннями є мало даних для наукового визначення порогових значень аномалії для зміни висоти в SD. Цей поріг залежить від розглядуваного часового інтервалу (чим більший інтервал, тим більші коливання можна вважати фізіологічними) та віку дитини (більша варіабельність у дітей молодшого віку).

Рис. 5.1. Криві перегину зростання.

а - Краніофарингіома, виявлена у віці 15 років через порушення зору. Даунсвінг починається приблизно у віці 5 років із темпом зростання, який падає приблизно у віці 9 років.

б - Гіпотиреоз при тиреоїдиті Хашимото. Зверніть увагу, менший розмір народження (невеликий розмір сім’ї) та уповільнення зростання з 8 років із помірною затримкою дозрівання кісток (2 роки).

Важливо також виміряти швидкість росту та інтерпретувати його відповідно до норм для віку. Зверніть увагу, що темпи приросту дуже різняться з віком і описують класичну двогорбу криву. Швидкість росту фізіологічно зменшується з віком до статевого дозрівання. Зверніть увагу, що регулярне зростання на кривій - 2 SD відповідає помірно зниженому темпу зростання (- 1 SD), і що темп зростання нижче - 2 SD вважається патологічним. У всіх випадках швидкість приросту менше 3,5 см/рік слід вважати зниженою.

Слід зазначити характеристики при народженні: тривалість вагітності, внутрішньоутробний розвиток, поняття затримки внутрішньоутробного розвитку, вага та розміри, що виражаються в SD для гестаційного віку.

C. Крива ваги

Аналіз кривої ваги важливий і дає можливість визначити існування надлишку або дефіциту ваги, порівнюючи зріст і вагу в ДС та обчислюючи теоретичну вагу для зросту (відповідної середньої ваги при вік "). По-простому, недостатня вага для зросту або зменшення ваги, що передує вазі, спрямовує на харчові або травні причини; надмірна вага в принципі супроводжується прискоренням висоти, і тому асоціація надмірної ваги із уповільненням зростання призводить до гіперкортицизму або гіпопітуїтаризму.

D. Допит

Під час співбесіди слід проаналізувати історію (неонатальний період, історія хвороби, прийом наркотиків тощо) та стадії нейрокогнітивного розвитку. Ауксологічний аналіз повинен бути доповнений повним клінічним обстеженням, елементи якого ми не будемо детально описувати, але який повинен шукати ознаки, пов'язані з різними можливими етіологіями затримки росту.

Елементи, які потрібно пам’ятати, здаються нам такими:

- аналіз морфотипу (гіпопітуїтаризм, дисморфічний синдром, зовнішній вигляд рук тощо);

- аналіз розвитку пубертатного періоду, що оцінюється за класифікацією Таннера;

- огляд усіх систем;

- аналіз психоемоційного контексту та психологічного впливу малого зросту, завжди складний за відсутності стандартизованого інструменту.

Вимірювання висоти сидячи може бути корисним для кількісного визначення сегментарного розвитку.

Ауксологічний аналіз слід завершити шляхом створення широкого сімейного дерева, що включає вагу та розміри, а також інформацію про вік розвитку пубертатного періоду (перші менструації у жінок, поняття про затримку статевого дозрівання у чоловіків).

Визначення кісткового віку традиційно є частиною консультації щодо затримки зростання. На практиці це не дуже визначально в процесі діагностики, крім перипубертального періоду. Необхідно знати нормальну мінливість кісткового віку щодо хронологічного віку (границі порядку ± 18 місяців) та велику мінливість вимірювання (кістковий вік, який повинен читати педіатр-ендокринолог). Основна затримка кісток може бути ознакою органічної причини затримки висоти (сильне недоїдання, дефіцит ендокринної системи), але спостерігається також у дітей, народжених маленькими для гестаційного віку, де це помилково заспокоює. Кістковий вік може бути використаний для розрахунку прогнозу для зросту дорослого, який є особливо неточним до кісткового віку близько 10-11 років у дівчаток та 12-13 років у хлопчиків. Навіть на цьому етапі, якщо середні показники задовільні в клінічних випробуваннях, індивідуальна помилка прогнозування (95% довірчий інтервал порядку ± 6 см) є значною.

Вони є рідкісними у всьому світі, але потенційно серйозними (пухлини) і в принципі доступні для етіологічного лікування. Тому вони є пріоритетними в процесі оцінки невеликого розміру. Вони, як правило, характеризуються помітним зменшенням темпу зростання із уповільненням або порушенням кривої та зменшенням розміру щодо цільового розміру.

Таблиця 5. Я перелічую основні набуті причини затримки зростання. У контексті цієї глави неможливо описати симптоматику, пов’язану з кожною з цих причин, але ми оцінимо різноманітність причин та широкий спектр досліджень, які слід врахувати. Слід визнати, що затримка висоти може стати воротами для великої кількості серйозних захворювань у дітей, і що діагностичним пріоритетом є не ігнорування краніофарингіоми, муковісцидозу, целіакії або мітохондріальної хвороби, наприклад.

Таблиця 5.І. Основні причини затримки росту у дітей (продовження)