Purpura de Henoch-Schönlein управління між педіатром та дитячим нефрологом - огляд
резюме
Пурпура Геноха-Шенлейна - класичне педіатричне захворювання, пурпура якого є постійною ознакою, яка може бути пов’язана з пошкодженням суглобів, травлення та нирок. Короткотерміновий прогноз хороший і залежить головним чином від залучення травлення. Довгостроковий прогноз залежить від ураження нирок, яке трапляється приблизно в 35% випадків. У 80% випадків це мікрогематурія з легкою протеїнурією. У 20% випадків передлежання важке з нефротичною протеїнурією та/або гострою нирковою недостатністю. У пацієнтів з нефритом ризик розвитку довготривалого ураження нирок становить від 11 до 30% випадків. В даний час існує безліч протоколів моніторингу, і оптимальне лікування нефриту є суперечливим, і це те, що планується обговорити в цій статті.
Вступ
Пурпура Геноха-Шенлейна (PHS) або ревматоїдна пурпура - найпоширеніший васкуліт у дітей. Це васкуліт дрібних судин, який в основному вражає шкіру, травний тракт, суглоби та нирки. Хвороба, як правило, самообмежена і має хороший прогноз. Короткостроковий прогноз залежить головним чином від абдомінальних ускладнень, а довгостроковий - головним чином від тяжкості ниркової недостатності.
Якщо клініку PHS легко впізнати, патогенез все ще має деякі сірі зони, а лікування нефриту залишається предметом дискусій через відсутність рандомізованих контрольованих досліджень з цього питання, що дозволяють досягти консенсусу.
Яку оцінку провести ?
Коли звертатися до дитячого нефролога ?
Які подальші дії запропонувати і як довго ?
Коли лікувати і яке лікування пропонувати ?
Епідеміологія
За оцінками, захворюваність на ЗСЗ становить 10-20/100 000 дітей і в першу чергу вражає дітей віком від 5 до 15 років із переважанням чоловіків (1,4-1,7: 1). 1.2
Хвороба має епідемічний характер, частіше захворюваність взимку. Деякі ініціюючі фактори були визначені як інфекції B-гемолітичним стрептококом групи A, мікоплазмою, вірусом Епштейна-Барра (EBV), аденовірусом та парвовірусом B19. Інші інкриміновані фактори включають укуси комах, вакцини та деякі ліки (нестероїдні протизапальні препарати - НПЗЗ). 1
Географічний розподіл PHS подібний до нефропатії IgA, яка поширена в Європі та Азії та рідко в Північній Америці та Африці.
Патогенез
PHS - це системне захворювання, вторинне після утворення імунних комплексів з IgA1, які відкладаються в дрібних судинах.
Вступають у дію кілька механізмів, серед яких ми виділяємо: 3
аномальний синтез, секреція та стійкість IgA1.
Аномалія гліколізу IgA1.
Ці дефіцитні галактозою IgA1, як правило, агрегуються і розпізнаються антитілами. Агрегати та імунні комплекси, схоже, мають спорідненість до нирок із відкладенням у мезангії.
IgA1 з дефіцитом галактози виявляють частіше у пацієнтів з нефритом, ніж у пацієнтів без ниркової недостатності. 3
PHS та IgA-нефропатія мають подібний патогенез, гістологічні ураження є подібними, а аномалії IgA1 виявлені у двох патологіях. Ці дві сутності вважаються двома сторонами однієї і тієї ж хвороби, при цьому PHS являє собою системну форму нефропатії IgA (IgAN).
Визначення
PHS - це клінічний діагноз, що характеризується пурпурою, яка може бути пов’язана з болем у животі та артритом. У 2006 році "Європейське суспільство дитячої ревматології" та "Європейська ліга проти ревматизму" встановили конкретні критерії для полегшення діагностики: 4
Пурпура при наявності будь-якого з наступних симптомів:
болі в животі.
Будь-яка біопсія, що демонструє переважну участь IgA.
Пошкодження нирок.
Клінічна презентація
Характерним ураженням PHS є пурпурова папула, яка впливає на поверхню розгинання кінцівок. Пурпура триває кілька днів, потім зникає, але рецидиви трапляються в 26% випадків.
Розлади шкіри, суглобів та травлення - це правило, але васкуліт може вражати всі органи, що призводить до симптомів, описаних у таблиці 1.
Клінічний прояв пурпури Геноха-Шенлейна
Нефрит зустрічається у 35% випадків ПГС. Серед факторів ризику, причетних до розвитку пошкодження нирок, ми виділяємо стійкість пурпури, вік (> 7 років) та інтенсивність абдомінальних симптомів.
Тяжкість висипу та кількість рецидивів не корелюють з частотою або тяжкістю ураження нирок. У двох третинах випадків ураження нирок супроводжується пурпурою. У 25% дітей пурпура передує пошкодженню нирок і, нарешті, у 8% випадків висип виникає після появи ниркових симптомів.
У ряді невибраних пацієнтів ураження нирок є рідкістю із наслідками у 2-3% випадків. 6 Для пацієнтів, які потрапили до третинного центру, прогноз значно нижчий, оскільки 15-25% прогресує до ниркової недостатності. 7-9
Початкова симптоматика нефриту мінлива, в більшості випадків дискретна (табл. 2) і, як правило, передбачає прогноз нирок.
Ниркові прояви пурпури Геноха-Шенлейна
Пацієнти з помірними симптомами при презентації (мікрогематурія, легка протеїнурія) демонструють поганий прогноз у 15% випадків порівняно з 41% для пацієнтів з важким початковим станом. 10
Виявлено інші фактори прогнозування поганого прогнозу, і мова йде про їх визнання, щоб найкраще керувати управлінням. Серед них ми виділяємо:
стійкість помірної протеїнурії під час спостереження. 11
Вік і стать, у старших дівчат та дітей менш успішні.
Ступінь тяжкості гістологічної участі з відсотком півмісяців, сегментарним та вогнищевим гломерулосклерозом та ступенем фіброзу.
Деякі дослідження не виявляють півмісяців як маркер поганого прогресу, а скоріше як маркер гострих уражень, які не обов'язково переростають у фіброз і мають потенціал для одужання. 12
Використовується гістологічна класифікація "Міжнародного дослідження захворювань нирок у дітей - ISKDC", представлена в таблиці 3. Особливо III і вище ступені асоціюються з поганим прогнозом.
Гістологічна класифікація ниркової недостатності за ISKDC
Звіт про розслідування
Початкова оцінка
Клінічне обстеження з вимірюванням артеріального тиску (АТ).
Хімія стиксу, осаду та сечі з вимірюванням протеїнурії.
Вторинна оцінка обговорюватиметься в кожному конкретному випадку
Хімія крові (функція нирок, електроліти), FSC та гемостаз.
Імунологічна оцінка.
Цілодобовий збір сечі для вимірювання виділення сечі, кліренсу креатиніну та протеїнурії.
Біопсія нирки.
Коли звертатися до дитячого нефролога ?
Наявність коефіцієнта серйозності, представленого в таблиці 4, свідчить про спільне управління. Бажано швидко направити гострі ураження, які краще піддаються лікуванню, ніж ураження, що складаються з.
Критерії звернення до дитячого нефролога
Зазвичай біопсія нирки призначається нефрологом. Критеріями проведення біопсії є:
нефротична протеїнурія та/або гостра ниркова недостатність.
Швидко прогресуючий гломерулонефрит.
Помірна стійка протеїнурія під час спостереження.
Слідували
Нефрит PHS зустрічається у 99% пацієнтів протягом одного року після пурпури. Якщо протягом року пацієнт не страждає нирковою недостатністю, доцільно припинити скринінг.
У пацієнтів з незначною нирковою недостатністю (мікрогематурія ± легка протеїнурія) протягом одного року слід продовжувати спостереження зі швидкістю 1-2 х/рік з обробкою сечі та вимірюванням АТ. Це пов’язано з тим, що прогресування пошкодження нирок може бути повільним, і значний відсоток дітей прогресує до ниркової недостатності через багато років після діагностики.
Оскільки PHS еволюціонує в результаті спалаху, доцільно відновити моніторинг, як запропоновано на малюнку 1, для кожної гострої спалаху.
Лікування
Природним перебігом ПГС є спонтанне вирішення, а гостре лікування ґрунтується на лікуванні симптомів та ускладнень органів травлення та суглобів.
Травлення показало, що малі дози стероїдів допомагають зменшити інтенсивність і тривалість болю. 13 Це лікування слід призначати за погодженням з хірургами, коли хірургічне ускладнення офіційно виключено.
Артрит лікується НПЗЗ, проте стероїди можуть також мати сприятливий ефект.
На нефрологічному рівні першим питанням, яке вже давно обговорювалося, є показання до профілактичного лікування стероїдами під час діагностики для запобігання пошкодженню нирок.
Дослідження на цю тему були розглянуті в метааналізі Cochrane Collaboration 14 і не показали різниці в нирковій недостатності через 12 місяців між пацієнтами на стероїдах або плацебо. Таким чином, стероїди не рекомендуються для профілактики пошкодження нирок.
Лікування нефриту залишається суперечливим. Для уточнення лікування корисно класифікувати нефрит за ступенем тяжкості:
легка нефропатія: мікрогематурія з легкою протеїнурією або без неї.
Помірна нефропатія: помірна стійка нефротична протеїнурія, без порушень функції нирок.
Важка нефропатія: нефротична протеїнурія або нефритичний синдром із порушенням функції нирок.
Швидко прогресуючий гломерулонефрит: швидке погіршення функції нирок.
При легких захворюваннях нирок лікування не пропонується, крім регулярного моніторингу, оскільки ниркова недостатність може розвинутися через роки після розвитку нефриту.
Що стосується помірних захворювань нирок, статті на цю тему часто є нерандомізованими дослідженнями серій. Оскільки нефрит PHS та IgAN мають схожі патогенези та однакові гістологічні ураження, представляється доцільним застосовувати однакові протоколи до обох патологій.
В IgAN інгібітори АПФ виявились ефективними як антипротеїнуричні засоби, і можна припустити, що їх ефективність буде хорошою і при ПГС. Таким чином, на першому етапі ми пропонуємо лікувати протеїнурію та артеріальну гіпертензію (гіпертонію) інгібітором АПФ та/або блокатором рецепторів ангіотензину.
Якщо протеїнурія зберігається або функція нирок погіршується, слід зробити біопсію нирки. Залежно від результатів, нам доведеться посилити лікування кортикостероїдною терапією, незалежно від того, пов'язано це з імунодепресивним лікуванням.
При важких захворюваннях нирок раніше цитований мета-аналіз Кокрана відібрав лише два дослідження. Перший порівнює лікування циклоспорином та лікування метилпреднізолоном без переваги одного лікування над іншим. Другий порівнює циклофосфамід та плацебо без жодних вимірюваних переваг для лікування.
З іншого боку, кілька груп повідомляють у нерандомізованих дослідженнях про сприятливий вплив стероїдів окремо або в комбінації з імунодепресантом.
Прагматично представляється розумним пропонувати у випадках важкої нефропатії, лікування пероральними стероїдами або при імпульсах із додаванням імунодепресанта (азатіоприн, циклофосфамід або циклоспорин). Вибір цього способу лікування є відповідальністю дитячого нефролога, який також підбирає лікування відповідно до клінічної картини та результатів біопсії.
Нарешті, при швидко прогресуючому гломерулонефриті плазмаферез 15, здається, показує хороші результати щодо довготривалої ниркової виживаності, особливо якщо це лікування розпочато рано. 16 Кілька груп наполягають на важливості втручатися раніше, ніж утвориться ураження фіброзу та склерозу.
Висновок
PHS-нефрит зустрічається рідко, його клінічні та прогнозні показники можуть бути різними. Фактори серйозності відомі, і їх наявність передбачає спільне управління. Оскільки нефрит може проявлятися через рік після пурпури, доцільно продовжувати скринінг у цей період. Якщо мікрогематурія зберігається, контроль буде збережений, оскільки погіршення функції нирок може статися через роки після первинного діагнозу.
В даний час немає єдиної думки щодо лікування важкого нефриту. Слід сподіватися, що найближчим часом нові рандомізовані дослідження приведуть до визнаного протоколу лікування.
Практичні наслідки
> У разі діагностики пурпури Геноха-Шенлейна (PHS) обов’язково потрібно проводити вимірювання артеріального тиску та аналіз сечі
> Скринінг на нефрит ПГС слід продовжувати протягом року після первинного діагнозу
> Дітей з протеїнурією та/або високим кров'яним тиском слід направляти до дитячого нефролога
> Профілактичне лікування нефриту стероїдами не рекомендується
Бібліографія
Анотація
Пурпура Геноха-Шенлейна - це добре відоме дитяче захворювання, яке характеризується класичною тріадою: пурпура, артрит та болі в животі. Короткотерміновий прогноз чудовий і здебільшого залежить від ускладнень з боку живота. Тривала захворюваність істотно залежить від тяжкості ураження нирок, яка спостерігається у 35% випадків. Мікрогематурія та легка протеїнурія - єдині ознаки у 80% випадків. Решта 20% мають нефротичний або нефритичний синдром та гостру ниркову недостатність. Серед пацієнтів з нефритом Геноха-Шенлейна ризик розвитку ниркової недостатності коливається в межах 11-30% випадків.
В даний час рекомендацій щодо подальшого спостереження багато, і оптимальне лікування нефриту є суперечливим; це те, що пропонується обговорити ця стаття.