Радіочастотне лікування стравоходу Барретта - Swiss Medical Journal
резюме
Вступ
Езофагоскопія: класичний вигляд стравоходу Барретта
Моніторинг та лікування стравоходу Барретта
Показання до радіочастотної абляції
Радіочастотна абляція
Радіочастота давно відома своєю здатністю викликати коагуляцію та руйнування тканин. Це можна зробити за допомогою ендоскопічного підходу. Принцип заснований на термічному руйнуванні за допомогою специфічних зондів, поверхня яких містить безліч електродів. Між кожною парою електродів подається радіочастотний струм, що призводить до прицільного, поверхневого та однорідного руйнування слизової оболонки метапласта. Глибина термоабляції коливається в межах 0,5-1 мм. Впливає на епітелій та власну пластину, слизова мускулатура уражається рідко. Ця поверхнева абляція пояснює низький ризик ускладнень, таких як перфорація або стриктура.
Існує кілька типів зондів, основними з яких є зонди HALO 360 та HALO 90. Зонд HALO 360 - це балон довжиною 3 см, покритий круговими електродами. Застосовується для кільцевої абляції ІМ. Зонд HALO 90 складається з лопаті розміром 2 х 2 см, яка кріпиться до ендоскопа і використовується для фокальної обробки вкладки або острівців EBO.
Перевірені показання до радіочастотної абляції (Таблиця 1)
Метою ендоскопічного радіочастотного лікування є видалення будь-якого метапластичного епітелію. Оброблена ділянка повторно епітелізується плоским епітелієм, і, таким чином, ризики перетворення пухлини значно зменшуються. В даний час видалення будь-якої кишкової метаплазії рекомендується при наявності дисплазії високого ступеня або внутрішньослизової аденокарциноми. 4 Якщо видно нерегулярні ураження слизової, їх слід резекувати мукосектомією перед ГНН, щоб дозволити локальне стадіювання, особливо при високоякісній дисплазії або внутрішньослизовій аденокарциномі. 4 У порівнянні з операцією на стравоході, ця комбінована методика абляції призводить до меншої захворюваності та еквівалентних довгострокових результатів. 5
Обговорені показання до радіочастотної абляції (табл. 1)
У разі наявності EBO без дисплазії або з дисплазією низького ступеня, показання до аблятивної терапії в даний час обговорюються. Взагалі ми не лікуємо. Будь-яке рішення щодо аблятивного лікування повинно бути предметом спільного рішення з пацієнтом. 3,4 Це буде питання розгляду перспективи ризиків та переваг такої допомоги. За наявності факторів ризику, пов'язаних із підвищеним ризиком трансформації пухлини, може бути виправданим більш інвазивне ставлення на користь ранньої ГНН. Цими факторами ризику є так званий довгий стравохід Барретта (≥ 3 см), 6 позитивний сімейний анамнез на користь аденокарциноми нижнього відділу стравоходу, чоловіків та ожиріння.
Протипоказання до радіочастотної абляції
Протипоказання до ГНН, як правило, пов’язані з наявною патологією стравоходу або навіть з терапевтичною антикоагуляцією (Таблиця 2).
Протипоказання до радіочастотної абляції
Курс лікування (малюнки 3-5)
Введення зонда HALO 360 після вимірювання просвіту стравоходу
Застосування радіочастотного струму
Результат після подачі радіочастотного струму
ГНН проводиться амбулаторно, під час гастроскопії, що проводиться під коротким загальним наркозом. Середня тривалість такого втручання коливається від 30 до 45 хвилин. Якщо рекомендується обхідна обробка, для вимірювання просвіту стравоходу застосовують калібрувальний балон і, таким чином, вибирають відповідний діаметр зонда HALO 360 для хорошого контакту зі слизовою. Потім зонд поміщають і подають струм під ендоскопічним контролем. Якщо довжина окружності EBO> 6 см в довжину, лікування застосовується протягом двох сеансів, рознесених за часом, щоб видалити всю область ІМ. Зонд HALO 90 використовується для обробки язичків або острівців Баретта.
Ефективність радіочастотної абляції
Ефективність ARF для абляції EBO, з або без асоційованої дисплазії, зараз підтверджується дослідженнями високої якості. Швидкість викорінення метаплазії кишечника становить 80-90%. 7–9
Багатоцентрове, рандомізоване, проспективне дослідження, що включало 127 пацієнтів з EBO та дисплазією, порівнювало лише ендоскопічний моніторинг із ГНН та ендоскопічним моніторингом. Через дванадцять місяців спостереження повна ерадикація дисплазії досягається у 81 та 91% пацієнтів, які отримували дисплазію високого та низького ступеня відповідно. Повна ерадикація кишкової метаплазії спостерігається у 77% пацієнтів. 10 Також був значно нижчий рівень пухлинних ускладнень у групі ГНН (p = 0,045). Факторами ризику, пов'язаними з незадовільним аблятивним лікуванням, є тривалий EBO або неповне загоєння слизової між сеансами лікування. 11
Ефект ГНН тривалий. Шахін та ін. протягом трьох років стежили за пацієнтами, які отримували лікування у згаданому дослідженні. Повна швидкість викорінення ІМ зберігалася у 91, 96 та 100% пацієнтів, які успішно лікувались від EBO без дисплазії, EBO з дисплазією високого ступеня та EBO з дисплазією низького ступеня відповідно. 12 Ретроспективно демонструється частота рецидивів приблизно 5% на рік серед пацієнтів, які спочатку мали повне знищення EBO при диспластичних ураженнях або ранніх ракових захворюваннях. 13 У цьому контексті ендоскопічний моніторинг та регулярний прийом інгібіторів протонної помпи повинні бути продовжені після абляційного лікування. Прогностичними показниками рецидиву ІМ є: пацієнти некавказького віку, старший вік, тривалість OBS та зменшена кількість сеансів лікування. 14
Ендоскопічна абляція може «поховати» ІМ нижче плоского неоепітелію і, таким чином, зберегти потенціал для злоякісної дегенерації. Здається, що рівень "похованої" метапластичної слизової нижчий після ГНН порівняно з фотодинамічною терапією (0,9% проти 14,2%). 15 Повідомлялося про рідкісні випадки прогресування до високоякісної дисплазії або внутрішньослизової аденокарциноми (1,9% на рік) після ГНН, але більшість лікували за допомогою мукосектомії. 13
В аналізі економічної ефективності Hur et al. виявили кращу ефективність за нижчої ціни на ГНН при високоякісній дисплазії порівняно з ендоскопічним моніторингом. ARF також може бути економічно вигідним при дисплазії низького ступеня, але це дуже дорого для EBO без дисплазії. 16
Ускладнення
ARF має чудовий профіль безпеки. У порівнянні з іншими аблятивними методами лікування, кількість ускладнень нижча, з кращою ефективністю при викоріненні ІМ. 17
На сьогоднішній день лише рідко повідомлялося про серйозні побічні ефекти або ускладнення. Однак часто спостерігаються тимчасові та помірні болі в грудній клітці. 10 Полегшення болю легко управляти амбулаторно. Ця болюча симптоматика може тривати більше тижня, щоб згодом покращитися. Також можлива помірна нудота. Гарячковий стан після лікування пояснюється запальним процесом у зв'язку з пошкодженим руйнуванням тканин, але цей прояв рідкісний.
Геморагічні ускладнення трапляються нечасто. 10,11 У них частішає захворюваність серед пацієнтів із користю від антиагрегації. У 2009 році Шахін та ін. повідомили про один геморагічний епізод у пацієнта, який приймав лише аспірин, в цілому 298 процедур. Однак антиагрегація не є протипоказанням. Кровотеча зазвичай лікується ендоскопічно. Рубцевий стеноз стравоходу описується як пізнє ускладнення в 6-8% випадків. Ризик підвищується, коли мукосектомія передує ГНН або у пацієнтів, які отримують НПЗЗ. 11 У разі дисфагії ендоскопічна дилатація коригує цю симптоматику. Очікується в середньому 2,6 сеансу розширення на одного пацієнта. 10
Спостереження після радіочастотної абляції
Рекомендується рідка дієта, потім змішана, протягом 72 годин. Біль забезпечує парацетамол у поєднанні з трамадолом в запасі. Лікування інгібіторами протонної помпи у подвійній дозі призначають протягом 8-12 тижнів після радіочастоти разом із блокатором Н2 протягом чотирьох тижнів для досягнення оптимального контролю рН шлунка. Таким чином, сприяє процесу загоєння, спрямованому на плоску реепітелізацію.
Іноді необхідно кілька сеансів абляції до повного викорінення EBO. Це буде залежати, зокрема, від початкового розміру стравоходу Барретта. Другий сеанс ARF може розглядатися через вісім-дванадцять тижнів після початкового лікування.
Контрольна ендоскопія, пов’язана з біопсіями, рекомендується через три, шість та дванадцять місяців після закінчення лікування, а потім щороку. Потім інтервал між ендоскопічними оглядами можна подовжити у пацієнтів, які добре відреагували на лікування, але для визначення оптимального інтервалу необхідні проспективні дослідження.
На сьогоднішній день вісімнадцять пацієнтів з різним ступенем дисплазії пройшли лікування ГНН у відділенні гастроентерології та гепатології CHUV (із загального числа 29 процедур), що дало відмінні результати у переважній більшості випадків. Після лікування виникло важке ускладнення кровотечі, що вимагало езофагектомії.
Висновок
Стравохід Барретта - це передракове ураження зі швидкістю зміни пухлини до 0,12% на рік. ГНН - ефективний абляційний метод. В даний час він визнаний та затверджений для лікування ІМ, асоційованого з високоякісною дисплазією, або після резекції внутрішньослизової аденокарциноми. Крім того, цей метод є набагато менш інвазивною терапевтичною альтернативою, ніж традиційний хірургічний варіант для пацієнтів, які часто мають важкі супутні захворювання, зокрема серцево-судинні. ГНН також має перевагу в низькому рівні ускладнень.
Практичні наслідки
> Стравохід Барретта - це передракове ураження, яке розвивається за наявності хронічної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
> З моменту запровадження радіочастотного лікування викорінення метаплазії кишечника є більш ефективним і менш інвазивним
> У випадках дисплазії високого ступеня або внутрішньослизової аденокарциноми радіочастотна абляція (що передує мукосектомії, якщо ураження видно) стала методом вибору при метаплазії кишечника
> Суворе спостереження за пацієнтами залишається обов’язковим навіть після ерадикації ендобрахієзофагуса