Рак анального каналу - Swiss Medical Journal
Вступ
Анальний канал простягається від аноректального кільця до анального краю і має довжину приблизно 3-4 см. 1,2 Дистальна частина анального каналу покрита багатошаровим епітелієм і становить приблизно 2-2,5 см в довжину. Верхня частина відмежована нерівною лінією. Над останньою знаходиться відрізок 6-12 мм, який називається перехідною зоною. 1 Ця частина покрита різними клітинними тканинами, котрі всі мають потенціал для дегенерації: перехідні клітини, плоскі клітини, стовпчасті клітини, ендокринні клітини, меланоцити та анальні залозисті клітини. 2 Верхня частина анального каналу покрита стовпчастим епітелієм, подібним до прямої кишки. 1 Гістологічно 80% первинних пухлин анального каналу та анального краю мають плоский тип, 3,4 кератизуючий у 70-80% випадків, базалоїд (також званий клоакогенним або перехідним) у 20-30% та мукоепідермоїд у 1 -5% решти випадків. Решта 20% діляться на аденокарциноми із залоз ректального типу, нориць або слизової, меланоми, недиференційованого раку чи інших.
Клінічна віньєтка
53-річний пацієнт, який отримував антикоагулянтну терапію в контексті перелому стегна, який страждає гематохезією. Потім клінічне обстеження виявляє пухлину анального каналу, біопсія якої повертається позитивно для добре диференційованого плоскоклітинного раку.
В результаті ендоскопічного УЗД та МРТ малого тазу виявлено пухлину T4 N1 через інфільтрацію передміхурової залози та інвазію периректальних лімфатичних вузлів. Крім того, виділяється також ано-промежинна фістула. Через пауцисимптоматологію цієї нориці спочатку не пропонується виділення колостоми.
КТ торако-черевної порожнини не виявляє віддалених метастазів.
Потім пацієнт отримує користь від радіохіміотерапії за стандартним протоколом.
Через чотири з половиною роки пацієнт перебуває у повній ремісії, що спостерігається регулярними клінічними оглядами промежини кожні півроку, а також ендоскопічним ультразвуковим скануванням один раз на рік.
Цей приклад підтверджує обґрунтованість лікування радіохіміотерапією. Пацієнт зміг зберегти свою аноректальну функцію, він вважається вилікуваним через п’ять років після початку захворювання. Колостомія не призначена для лікування плоскоклітинної пухлини, навіть якщо є пов’язаний з пухлиною свищ. Свищ, оброблений пухлиною.
Епідеміологія
Раки заднього проходу зустрічаються рідко і становлять близько 1-2% пухлин у шлунково-кишковому тракті. 1 Однак захворюваність зростає в деяких країнах, зокрема в Європі, США та Південній Америці. 1 Найбільш ураженою віковою групою залишаються 6-е та 7-е десятиліття. Хоча жінки в цілому страждають більше, ніж чоловіки, більшість нових випадків стосуються чоловічого гомосексуального населення. 1.2
Точні механізми розвитку раку анального каналу (АЦП) зрозумілі лише частково. 1 Однак були виявлені різні асоціації, які можуть ідентифікувати пацієнтів із групи ризику.
Вірус папіломи людини
Вірус папіломи людини (ВПЛ) є причетним до фактору, що викликає CCA (плоский тип). Цей вірус є найпоширенішою інфекційною причиною серед венеричних захворювань. Однак у більшості пацієнтів ВПЛ швидко усувається. Тільки у 1% інфікованих пацієнтів проявляються симптоми, тоді як у 10-46% пацієнтів, що зазнали захворювання, розвивається субклінічна форма. 1 Цей вірус ДНК в основному інфікує людей з ослабленим імунітетом (особливо пацієнтів з ВІЛ). 5 Серотипи 18, 31, 33, 35 і особливо 16 мають онкогенний потенціал. 1,2,5
Сексуальні практики
Відзначається помітна частота CCA у пацієнтів зі СНІДом, а також у хворих на генітальний герпес, сифіліс, гонорею або інфекцію Chlamydia trachomatis. 1
Пацієнти з кількома партнерами, особливо під час анального статевого акту, також мають більший ризик розвитку CCA, 1 незалежно від статі.
Інші фактори ризику
Підвищений ризик існує також у курців, пацієнтів з хворобою Крона або з місцевою променевою терапією в анамнезі 1,2, але також із хворобою Педжета або Боуена. 2
Особливі випадки
Хворобу Боуена можна описати як плоскоклітинний рак in situ, що імітує хронічний дерматоз, що нагадує старечий кератоз або псоріаз. У разі сумнівів біопсія виправдана. 2
Хвороба Педжета - це хвороба анального краю, подібна до тієї, що з’являється в грудях. Це схоже на хронічну екзему, але часто асоціюється з основною карциномою. 2
Меланома може виникати скрізь, де є меланоцити. Часто ці ураження приймають за гемороїдальну хворобу. Тільки патологічне обстеження дає діагноз. На жаль, прогноз дуже поганий. 2.6
Діагностичний
Симптоми часто погані та неспецифічні, виявляються при більшості анальних патологій: тріщини або геморой, ректальна кровотеча, біль, відчуття маси, свербіж, втрата анального отвору. 1,2,7
Перед тенезмами або нетриманням калу слід згадати про інвазію сфінктера. Втрата ваги, зміна розміру стільця, запор, пахова лімфаденопатія, ректовагінальний свищ - все це свідчить на користь запущеного захворювання. 1.2
Діагностика часто буває пізньою, або навіть спочатку неправильною, через неспецифічність викликаючих симптомів. Насправді 30-50% пацієнтів на момент діагностики мають місцево-поширене захворювання. Іноді ранній діагноз ставлять після патологічного обстеження геморою. 1.2
Потрібне повне клінічне обстеження. У всіх випадках він повинен включати огляд анальної області з подальшим пальцевим ректальним дослідженням з оцінкою функції сфінктера. Пальпація пахових областей також є частиною основного обстеження. Аноскопію запропонує хірург, можливо, під седацією залежно від комфорту пацієнта. Біопсії всіх підозрілих уражень будуть братись без кваліфікації. Аналогічно, огляд тазу необхідний для виключення задньої вагінальної інвазії. У випадку гістологічного ураження плоского типу колоноскопія не є важливою, оскільки онкогенез відрізняється від ураження прямої кишки. Однак, як правило, це проводиться в рамках оцінки до лікування.
Значення сторожового вузла виявляється перспективним для інвазивних пухлин без патологічної лімфаденопатії під час клінічного обстеження. Однак техніка сторожового вузла не широко практикується, і очікуються дослідження у більших масштабах. 8
Деякі пропонували використовувати щітку та цитологію (подібно до скринінгу на рак чи дисплазію шийки матки) для скринінгу на внутрішньоепітеліальні неоплазії. 9
Постановка
Постановка має як терапевтичне, так і діагностичне значення (табл. 1). Розмір пухлини (параметр Т) є важливим фактором виживання і може бути оцінений за допомогою клінічного обстеження 1 або ендосонографії.
Постановка раку анального каналу
Щодо оцінки місцевої інвазії, ендоанальне УЗД, КТ та магнітний резонанс є важливими та важливими інструментами.
Усі підозрілі лімфаденопатії (виявлені у 10-20% пацієнтів) при клінічному обстеженні або під час обробки слід продовжувати біопсію або принаймні проколювати тонкою голкою. 1,8 Нещодавно в CCA оцінювали КТ-позитронно-емісійну томографію (PET/CT). Здається, що ПЕТ/КТ виявляє більше лімфаденопатії, ніж поодинці КТ або фізичне обстеження. 10
Печінкові або легеневі метастази (наявні у 10% пацієнтів на момент постановки діагнозу) оцінюють за допомогою торако-абдомінальної КТ або стандартної рентгенографії грудної клітки 1,2 у поєднанні з УЗД печінки.
Терапевтичний підхід
Хірургія
До появи радіохіміотерапії хірургічне висічення було обраним методом лікування ТСА. Для пухлин розміром менше 2 см проводили місцеве висічення; вона страждала від високого рівня рецидивів. На практиці це стосувалося менше 10% пацієнтів. 1.2
Для більшості пацієнтів була потрібна абдоміноперинеальна ампутація (APA) із завершенням термінальної колостоми. Іноді виникала потреба збільшити цю резекцію до задньої стінки піхви 1, і це з лікувальною метою, і додати дисекцію лімфатичних вузлів. 8
В даний час хірургічне втручання призначене лише для пацієнтів, у яких хвороба зберігається або у яких рецидив спостерігається після повної радіохіміотерапії (порятунку). 1,2,8 Потім виникає необхідність виконати ПАА. Цей жест єдиний, який пропонує можливість довготривалого виживання. Часто одночасно необхідна резекція задньої стінки піхви. 1.2
Ця процедура чревата значною захворюваністю, особливо у вигляді складних ран на промежині, з інфекціями та труднощами у загоєнні, що трапляється приблизно в 30-60% випадків. 1,11 Реконструкції використовують васкуляризовані м’язово-шкірні клапті (прямий або сідничний м’яз) для закриття промежинових ран. 1,8 Результати цікаві, 12 навіть якщо трансплантація відбувається одночасно з ПАА. 13
Особливі випадки
У випадках хвороби Боуена рекомендується широке висічення. Рана покрита шкірним трансплантатом. У цих випадках прогноз хороший.
При хворобі Педжета також проводять широке висічення. Однак якщо асоційована карцинома, радіохіміотерапію слід розглядати як допоміжне лікування.
Щодо меланоми, хірургічне лікування пропонує незначне поліпшення виживання. 2 Крім того, PAA, здається, не кращий за місцеве висічення, ціною значної захворюваності. 6 Таким чином, місцеве висічення слід розглянути насамперед.
Для внутрішньоепітеліальних новоутворень може бути зроблено спробу повного висічення, а іноді і фотодинамічної терапії, лазером 9 або інфрачервоним випромінюванням. 14
Нарешті, у випадку дуже стенозуючої пухлини слід обговорити профілактичну розрядну колостому.
Радіохіміотерапія
Нерандомізовані порівняльні дослідження продемонстрували порівнянну ефективність (хіміо) -радіотерапії, резервуючи хірургічне втручання для усунення місцевої терапевтичної недостатності або ситуацій виснажливого нетримання сечі або, як правило, місцевих ускладнень після лікування.
Схеми радіохіміотерапії застосовуються переважно до плоского типу; для інших обговорюється радикальна або часткова супутня операція. Необхідно також розрізняти карциноми анального краю, які також лікуються лише хірургічним втручанням, хірургічним втручанням та променевою терапією, або лише променевою терапією без хіміотерапії. 15
Звичайний лімфодренаж з перианальної області, анального краю та дистального відділу анального каналу до зубчастої або пектинеальної лінії - до поверхневих пахових та зовнішніх клубових вузлів. Для уражень, розташованих над пектинатною лінією, дренаж ідентичний дренажу нижньої прямої кишки у напрямку до гемороїдального, обтураційного та внутрішнього клубового реле. Отже, променевий онколог потребує точної тазової візуалізації, щоб визначити прогноз (розмір та ступінь пухлини, інфільтрація сфінктерів, наявність лімфаденопатії) та поля опромінення, що дозволяє обмежити гостру та хронічну токсичність. 16.17
Тому консервативне лікувальне лікування зазвичай складається з хіміотерапії. Невеликі ураження анального каналу Тіс або Т1 або краю та перианальної області без ураження лімфовузлів можна обґрунтовано лікувати за допомогою ексклюзивної променевої терапії. 18 При великих ураженнях та ураженні лімфовузлів радіохіміотерапія є вибором лікування. Дійсно, рандомізоване радіохіміотерапевтичне лікування проти дослідження лише опромінення, опубліковане в 1997 р. Bartelink, 19 чітко показало, що додавання хіміотерапії значно покращило частоту повної клінічної ремісії, що призвело до збільшення швидкості місцевого контролю. -безкоштовне виживання; проте загальна виживаність не відрізнялася, як і рівень місцевих ускладнень. Хіміотерапія зазвичай складається з комбінації 5-ФУ/мітоміцину С протягом першого та п’ятого тижнів променевої терапії. Також була запропонована комбінація 5-FU/цисплатину.
Радіохіміотерапія, як правило, проводиться амбулаторно у два етапи, які можуть бути пов’язані між собою або розділені на кілька днів, щоб забезпечити відновлення. Перша частина опромінює анальний канал та перші тазові та пахові лімфатичні вузли, друга - дозує первинну пухлину та уражені лімфатичні вузли. Останні можуть бути доставлені зовні або за допомогою інтерстиціальної брахітерапії. Загальна біологічно еквівалентна доза становить приблизно 60 Гр, що надходить у вигляді добової частки 1,8-2 Гр.
Гостра токсичність цього лікування спричинена мукозитом аноректальної, слизової оболонок сечового міхура та піхви та перинео-паховим дерматитом 2-3 ступеня з поверхневою ерозією, що вимагає місцевого догляду за кремами та ваннами, місцевими або системними антисептиками, іноді встановленням сечовий катетер або навіть екстрена колостома виділень. Діарею, лейко-тромбоцитопенію необхідно визнавати та лікувати. Результат, як правило, сприятливий протягом двох та чотирьох тижнів після закінчення лікування. Хронічні ускладнення іноді спричинені фіброзом з телеангіектазіями шкіри, який можна лікувати зволожуючими та антиоксидантами, системно вазоактивними або антиоксидантними препаратами.
У пацієнтів може також розвиватися неприємне нетримання сечі, особливо при початковому ураженні сфінктерів, через постактиновий фіброз м'язової та нервової тканин, який у невеликому відсотку випадків може призвести до комфорту колостоми. Фізіотерапія для відновлення м’язів промежини повинна бути ефективною в інших випадках. Нейромодуляція крижового кореня (НМК), схоже, пропонує ще одну терапевтичну можливість для цього нетримання. Досвід все ще обмежений, а література бідна. На щастя, показання до цього лікування рідкісні. Однак вони повинні бути враховані в терапевтичному арсеналі.
Пацієнтів слід інформувати про можливу променеву менопаузу. Потрібно контролювати сухість піхви або остеопороз і лікувати. У чоловіків також може з’явитися імпотенція та гіпогонадизм, які, можливо, доведеться лікувати.
У пацієнтів також іноді спостерігається особлива крихкість лобкових кісток з можливим хворобливим переломом слабкості. 20 Рідкісні випадки травлення або сечового свища слід розпізнавати та лікувати.
Лімфедему нижніх кінцівок, ускладнену бешихою, лікуватимуть антибіотиками з подальшим лімфодренажем та стримуванням. На травному рівні також слід виявити та виправити можливу анемію внаслідок всмоктування заліза або дефіциту вітаміну В12, пов’язаного з пострадичним ураженням дистального відділу тонкої кишки.
Однак суб'єктивна якість життя цих пацієнтів після лікування залишається загалом хорошою. Нарешті, важливо пам’ятати, що резорбція пухлини після радіохіміотерапії відбувається протягом декількох тижнів, і тому нерозумно проводити біопсію до двох-трьох місяців у надзвичайно запальній та крихкій ділянці.
Прогноз
Одним з найважливіших прогностичних факторів залишається класифікація TNM. Чим більша пухлина (Т3-4), тим більша ймовірність рецидиву. 1.8
До появи сучасної радіохіміотерапії для пухлин розміром менше 2 см п'ятирічна виживаність становила близько 63-83%, тоді як для пухлин розміром більше 5 см виживання впало до 24-55%. 8
Так само, щодо п'ятирічного виживання при ураженні лімфатичних вузлів, воно впало до менш ніж 40%. 8
Після великої операції з висічення п'ятирічна виживаність становила 23-71%, рецидив - майже у 40% випадків. 2.8 Після рятувальної операції середня п'ятирічна виживаність становила 30-50%. 2.12
В даний час, в епоху сучасної радіохіміотерапії, загалом і приблизно на всіх стадіях разом, п'ятирічна виживаність без колостоми становить 65%, а виживання без хвороб - 85%. 21
Існують інші фактори поганого прогнозу, включаючи наявність виразок на шкірі, чоловічу стать та анемію. 1
Моніторинг
Моніторинг є ключовою частиною управління CCA. Фізичний огляд слід проводити кожні шість тижнів під час радіохіміотерапії, щоб забезпечити максимальну відповідь на лікування. 1
Біопсія не потрібна, доки ураження, здається, регресують і заживають. З іншого боку, при наявності ураження, яке прогресує, незважаючи на лікування, або перед підозрою на рецидив, біопсія є обов’язковою. 1
Персистенція захворювання визначається як пухлина, яка залишається очевидною після максимального лікування або до пухлини, яка з’являється знову протягом шести місяців після повної відповіді. З іншого боку, рецидив визначається як травма, яка виникає через півроку. 1 Перед цими ураженнями слід спробувати врятувати хірургічне втручання або нову радіохіміотерапію. 8 Крім того, нещодавнє використання тривимірного ендоанального ультразвуку дозволяє краще оцінити рецидив порівняно з двовимірним ультразвуком. 22
Пацієнтів з інтраепітеліальною неоплазією слід спостерігати кожні чотири, шість місяців. 6
Практичні наслідки
> Рак анального каналу трапляється рідко, але внаслідок чітко вираженої анальної патології, яка не піддається лікуванню, необхідна біопсія
> Лікування першої лінії залишається радіохіміотерапією, з хорошими результатами щодо виживання або збереження сфінктера
> Хірургічне втручання враховується лише у разі збереження захворювання або рецидивів, однак зі значною захворюваністю
> Необхідне подальше спостереження, і перед будь-яким підозрілим ураженням слід провести біопсію, щоб рано діагностувати рецидив