Рак стравоходу посідає шосте місце у світі за рівнем смертності від раку
Рак стравоходу - це серйозний рак, не дуже поширений, але на шостому місці у світі за рівнем смертності від раку, приблизно на тому ж рівні, що і рак підшлункової залози.
Це трапляється рідше у молодих людей, більшості пацієнтів старше 67 років, можливо, через пов’язаний спосіб життя, при якому куріння та вживання алкоголю були частими, а також через наявність гастроезофагеального рефлюксу протягом тривалого часу. Незважаючи на те, що це основні причини захворювання, інфекція ВПЛ є також однією з основних схильних причин раку стравоходу.
Якщо куріння та вживання алкоголю є факторами ризику для плоскоклітинний рак, для аденокарцином стравоходу - стравохід Баретта, ожиріння, шлунково-стравохідний рефлюкс. Улюблені фактори включають: синдром Хауеля-Еванса або тилоз (пальмоплантарний гіперкератоз, серцева ахалазія - 30% випадків), синдром Пламмера-Вінсента (залізодефіцитна анемія, дисфагія, стравохідна складка - 10%); короткий стравохід (5%); пептичний езофагіт (1%); целіакія, інфекції вірусу папіломи людини (ВПЛ), лор-рак
Плоскоклітинний рак є найбільш поширеним (95%) і знаходиться у верхній 1/3; аденокарциноми (5%) розташовані майже виключно в нижній 1/3.
Симптоми та діагностика
Як симптоматика, пацієнт спочатку відчуває труднощі з ковтанням і незручність (дисфагія), яка поступово погіршується, пацієнт швидко втрачає вагу, відчуває відчуття задньогрудинного тиску, опіків та болю, що випромінює міжлопаткову при ковтанні.
Згодом встановлюється параліч правої/діафрагмальної голосової тяжі, і пацієнт відчуває відрижку та сухий кашель.
При фізичному огляді лікар виявляє цервікально-надключичну лімфаденопатію, кахексію або гепатомегалію.
Для дослідження стану рекомендуються ендоскопічні дослідження, такі як стравохід-гастро-фіброскопія з біопсією та дослідження транзиту стравоходу барію, який показує звуження стравоходу (нерегулярний стеноз). Інші дослідження можуть включати рентгенографію грудної клітки, бронхоскопію, УЗД черевної порожнини, обстеження грудної клітки та комп’ютерну томографію черевної порожнини.
Ускладнення та лікування
Рак стравоходу може поширюватися лімфатичними, суміжними або гематогенними, з різною відстанню від первинної пухлини та регіонарних лімфатичних вузлів. На запущених стадіях еволюції найчастіші ускладнення представлені: свищами задньої стінки лівої трахеї/бронха, медіастинітом, важкими крововиливами (внаслідок ураження або перфорації великих середостінних судин).
Хірургічне лікування є основним способом лікування раку стравоходу з лікувальною або паліативною метою. Існує продемонстрована залежність між обсягом резекції пухлини та отриманими результатами, неповна резекція іноді приносить лише мінімальну користь. У пацієнтів, у яких можлива повна резекція (25-30%), 5-річна виживаність становить 15-30%. Загальна 5-річна виживаність у пацієнтів з оперованою ЕК коливається від 5% до 20%.
У ситуації, коли практикується паліативна хірургія, для боротьби з непрохідністю та крововиливами застосовується ендоскопічна лазерна терапія. Фотосенсибілізація пухлин стравоходу похідним порфірину збільшує енергію лазера, що поглинається пухлиною, але пов'язана з ризиком генералізованої фотосенсибілізації (триває 4-6 тижнів).
Ендоезофагеальний протез необхідний приблизно у 15% хворих на обструктивний рак. Існує кілька типів розширюваних протезів, які легко вставити під ендоскопічним або флюороскопічним керівництвом, з технічним коефіцієнтом успіху 85-95%. Плоскоклітинний рак стравоходу є радіочутливим, і променева терапія проводиться або до операції, або після операції, або при неоперабельних пухлинах з нижчим розширенням.
Плоскоклітинні карциноми виявляються більш чутливими до хіміотерапії, проте немає різниці в довгострокових результатах між ними та аденокарциномами.
Хіміотерапевтичними засобами, що використовуються в поліхіміотерапії, є цисплатин, 5-фторурацил (5-ФУ), таксани, що підвищують рівень виживання до 45-80%, час реакції до 7 місяців, але також вторинна токсичність. Поєднання цисплатину з 5-ФУ є найбільш часто використовуваним режимом, можливо, одночасно з променевою терапією, як при локалізованому захворюванні, так і при паліації метастатичної хвороби.
Симптоматична інтенсивна терапія залишається найкращою альтернативою у літніх людей або у пацієнтів зі зміненим загальним станом.
Післяопераційна хіміотерапія не рекомендується як звичайна практика.
Коли передбачається передопераційне лікування, необхідна більш агресивна стадія, шляхом ендоскопічного обстеження (можливо, за допомогою УЗД), КТ, лапароскопії; часто для харчування потрібно встановити гастростомічну трубку.
Одночасна комбінація хіміопроменевої терапії викликає важливі побічні ефекти з глибоким впливом на харчовий статус пацієнта, будучи основною причиною синдрому анорексії та кахексії у пацієнтів з раком стравоходу. З цієї причини раннє створення дієтичної терапії є принципом лікування при запущеному раку стравоходу.
Три нові класи біологічної терапії вивчаються при раку стравоходу та шлунка: моноклональні антитіла та інгібітори тирозинкінази (TKI) рецептора епідермального фактора росту (EGFR, присутній у 70% епідермоїдної ЕК) та фактор росту ендотеліального судини ( VEGF, присутній у 50% EC) та регулятори клітинного циклу.
Сучасні дослідження оцінюють роль EGFR TKI при пероральному застосуванні та моноклональних антитілах.
Циклінозалежні кінази (cdk) - це регулятори клітинного циклу, на які можуть бути спрямовані безпосередньо малі молекули (більш активні, коли вони пов’язані з CHT та/або RT). Серед інгібіторів cdk флавопіридол є найбільш прогресивним у клінічних випробуваннях; поточне дослідження фази II перевіряє тижневу комбінацію доцетакселу з флавопіридолом проти лише доцетаксел у пацієнтів із запущеним езо-шлунковим раком. Сурвівін є членом сімейства інгібуючих апоптоз білків (IAP), яке регулює клітинний цикл і надмірно експресується при раку травлення. Порівняно з незлоякісними епітеліальними клітинами, ракові клітини езо-шлунка експресують у 10 разів підвищений рівень сурвівіну. Сучасне дослідження з використанням ребамипіду (інгібітора експресії сурвівіну) показало, що епідеміологічні дослідження припускають, що використання НПЗЗ може зменшити частоту розвитку ЕК, можливо, шляхом інгібування циклооксигенази 2 (COX2), ферменту, індукованого цитокінами, факторами росту та онкогенами сприяє синтезу простагландинів у запалених новоутворених тканинах. Заплановані дослідження для вивчення ефективності НПЗЗ та інших інгібіторів ЦОГ2 у пацієнтів із стравоходом Баретта.
Рак стравоходу - це рак з дуже серйозним прогнозом. Середня виживаність не перевищує 12 місяців, а через 5 років менше 10% пацієнтів все ще живі. Коли пухлина діагностується на ранніх стадіях і коли збільшується можливість повної резекції, 5-річна виживаність збільшується до 20-25%. Найкращі результати після операції матеріалізуються при 5-річному виживанні між 10-20%; променева терапія може призвести до 5-річного виживання 20%.
1. Леонард Д.Г., Кельзен Д.П., Аллегра Сі. Рак стравоходу. У: Авраам Дж., Аллегра С.Дж., Гуллі Дж., Ред. Підручник з клінічної онкології Бетесди. 2-е вид. Філадельфія: Ліппінкотт Вільямс і Вілкінс 2005: 61-71
2. Альбертс Р.С., Голдберг Р.М. Рак шлунково-кишкового тракту. У: Casciato DA, за ред. Посібник з клінічної онкології. 5-е видання Філадельфія: Ліппінкотт, Вільямс та Вілкінс, 2004: 185-195.
3. Чау І, Каннінгем Д. Рак стравоходу. В: Williams C, ed. Доказова онкологія. Лондон: BMJ Books 2003: 223-242.
4. Познер М.Ц., Форастьєр А.А., Мінський Б.Д. Рак стравоходу. У: DeVita VT Jr., Hellman S, Rosenberg SA, eds. Рак: принципи та практика онкології. Філадельфія: Ліппінкотт, Вільямс та Вілкінс, 2005: 861-908.
5. Мірон Л. Рак стравоходу. У: Bild E, Miron L, eds. Терапія раку - терапевтичний посібник. Яссі: Видавництво Технопрес, 2003: 105-113.
6. Heitmiller FR, Forastiere AV. Стравохід. У: Абельоф, доктор медицини, Армітаж JO, Lichter AS, ред. Клінічна онкологія. 2-е вид. Нью-Йорк: Черчілль Лівінгстон, 2000: 1517-1545.
7. Кляйнберг Л.Р., Форастьєр А.А., Хайтміллер Р. Стравохід. В: Абельов М.Д., вид. Клінічна онкологія. 3-е вид. Нью-Йорк: Elsevier Churchill Livingstone, 2004: 1787-1818.
8. Американський об’єднаний комітет з питань раку. Стравохід. В: Посібник з постановки раку AJCC. 6-е вид. Нью-Йорк: Спрінгер, 2002: 91-98.
9. Robustelli della Cuna G, Bonadonna G. Карцинома стравоходу. В: Bonadonna G, ed. Онкологічна медицина. 7-е видання Мілан: Мейсон, 2003: 847-954.
10. Уршель Дж. Рак стравоходу. У: Чанг А.Е., Ганц П.А., Хейс Д.Ф., ред. Онкологія - підхід, що базується на доказах. Нью-Йорк: Спрінгер, 2006: 664-679.