Рак товстої кишки - Сестринський процес у загальній хірургії - загальні дані про сестринську справу в Росії
Клінічні симптоми раку товстої кишки залежать від кількох факторів: місця розташування, розміру та макроскопічного вигляду пухлини або того, чи пацієнт представляє терміново (перфорація, стеноз, крововилив) або вибірково. Крововиливи рідкісні, кількісно зменшені, не помічені пацієнтом, призводять до появи анемії. Кровотечі також можуть бути рясними, проявляючись у вигляді мелени (права і поперечна ободова кишка) або ректорагій зі свіжою кров’ю (сигма, ректосигмоїдний перехід), що лякає пацієнта і змушує його йти до лікаря, наслідком є чергування запорів з діареєю періодична евакуація калових речовин, накопичених над пухлинним бар’єром; Видалення слизу - загальний симптом, його можна відокремити або змішати зі стільцем. Біль на ранніх стадіях невиразний і не дуже точний за своїм розташуванням, він сприймається центрально або внизу живота або глибоко в одному з квадрантів живота; він стає переривчастим і у вигляді судом у субокклюзівно - оклюзійних станах. Часто у пацієнтів з колікальними болями в животі нудота і здуття живота. Постійний біль є ознакою місцевого розширення та прикріплення пухлини до сусідніх органів.
Рак правої товстої кишки: права товста кишка має широкий просвіт, тонку стінку, злегка розтягується, а вміст - рідина. Розташовані тут пухлини об’ємні, вегетативні, м’якої консистенції, іноді пухкі та з некротично-виразковими ділянками, рідко викликаючи зміни в кишковому транзиті. У клінічній картині переважає анемія, вторинна до окультних крововиливів, що перекладається фізичною астенією, зниженням фізичних навантажень, задишкою, втратою апетиту. Незрозуміла, здавалося б, анемія у пацієнта старше 40 років слід розглядати як таку, що має можливу неопластичну етіологію в травному тракті.
Поперечний рак товстої кишки - стосується поперечної петлі, виключаючи кути. Макроскопічно вона найчастіше представляється як об’ємна, виразкова, легко пальпується пухлина. Клінічно часто проявляється симптомами запозичення через інтимні стосунки зі шлунком, підшлунковою залозою та жовчним міхуром. Диспептичні розлади можна розглядати як вираження гастродуоденіту, дискінезії жовчних шляхів або коліту, поки не з'являться еволюційні ускладнення пухлини. Це можуть бути оклюзійні, кровотечі (приховані та постійні кровотечі) та інфекційні. Можуть з’являтися гастроколонічні або товстокишкові свищі, що проявляються діареєю, блювотою у фекаліях з серйозною зміною загального стану. Зрошення підтверджує діагноз (4).
Загальноклінічне обстеження - в безсимптомному періоді, а також через деякий час після настання клінічних проявів загальний стан і зовнішній вигляд хворого залишаються незмінними. З еволюцією пухлини з’являються загальні та місцеві ознаки. Пацієнт апатичний, астенічний, зі специфічною блідістю; при запущених формах він стає кахектичним (передбачає наявність метастазів), з перитонеальним карциноматозом та асцитом. Наявність жовтяниці звертає нашу увагу на метастази в печінку.
Лікування раку товстої кишки є комплексним, хірургічним та допоміжним. Хірургічне лікування залишається основним, воно залежить від еволюційної стадії пухлини, наявних ускладнень та загального стану пацієнта. Усі пацієнти повинні отримати користь від хірургічного лікування.
Передопераційна підготовка - метод Фортрансу - розчин не всмоктується в кишечнику, не залучає воду та електроліти в просвіт кишечника, не викликає набряків у стінці товстої кишки або мезонів, нерозкладається та не метаболізується кишкова флора, забезпечує зручну та швидку підготовку. Три-чотири пакети Фортрансу розчиняють у 3-4 літрах води і приймають всередину після обіду перед операцією. Прозоре виведення стільця свідчить про ефективну підготовку. Протимікробна профілактика - це було зроблено одночасно з механічним приготуванням шляхом введення антибіотиків (неоміцину, еритроміцину, метронідазолу та ін.) перорально з метою зменшення кількості та вірулентності мікробів. Профілактика антикоагулянтів спрямована на: зменшення активності протромбіну (антагоністи вітаміну К: варфарин, похідні феніндіону), пригнічення функції тромбоцитів (декстран, аспірин, мефінпіразон) та низькі дози гепарину або інших антикоагулянтів (Клексан, Кліварін та ін.).
Хірургічне лікування раку товстої кишки:
Оздоровчі операції (навмисно радикальні) проводяться щодо топографії кровоносних та лімфатичних судин і складаються з висічення пухлини з відрізком кишки разом з лімфодренажними територіями. Їх можна класифікувати наступним чином:
група А: пухлина обмежена кишковою стінкою, без лімфатичних метастазів;
група В: пухлина виходить за межі кишкової стінки (власний м’яз), без лімфатичних метастазів;
група С: наявність лімфатичних метастазів;
паліативна хірургія через наявність віддалених метастазів (в даний час пухлина може бути оперована, а також 1-2 метастази одночасно оператором);
паліативна хірургія через наявність неоперабельної первинної пухлини або післяопераційної залишкової місцевої тканини пухлини.
Мета паліативної хірургії - поліпшити комфорт пацієнта, запобігти гострим ускладненням та поліпшити прогноз.
Радикальні операції - права геміколектомія рекомендується, коли пухлина розташована на контрольному, висхідному, правому згинанні печінки та проксимальній 1/3 поперечної. Це включає видалення останніх 10 см кінцевої клубової кишки, перевірку, висхідну та проксимальну 1/3 поперечної ободової кишки після перев’язки та перетину ілеоцеколічної артерії, правої колічної артерії та правої гілки середньої кольки (стандартна або класична права геміколектомія), виконана в таким чином видаляють епіколічний, параколічний та проміжний ганглії, але не центральних, розташованих у початку верхньої брижової артерії. Тому, щоб бути справді радикальним, необхідно перев’язати та перерізати середню колічну артерію якомога ближче до появи верхньої брижової артерії, розширивши таким чином область лімфаденектомії. В результаті цього маневру довжина резектованої поперечної ободової кишки збільшується до межі між 1/3 середньої та дистальної (збільшена права геміколектомія) (4).
Ліва геміколектомія збільшена, щоб забезпечити безпеку резекції в межах онкологічної безпеки, нижня брижова артерія перев’язана у початку; нижня брижова вена нижче нижнього краю підшлункової залози; резекція кольок над згинанням селезінки до прямої кишки, після чого проводиться анастомоз між проксимальною поперечною ободовою кишкою і прямою кишкою. При раку сигмовидної кишки з еволюцією без аденопатії у літніх людей, смолених або страждаючих ожирінням, перев'язують лише сигмоподібні гілки верхньої брижі, з подальшою сегментарною резекцією сигмовидної кишки з анастомозом між низхідною ободовою кишкою і верхньою кишкою; Паліативна хірургія звертається до неоперабельних пухлин шляхом локо-регіонального розширення або віддаленого поширення, ускладненого крововиливами, стенозом або перфорацією. Рішення обструкції, яку дає неоперабельний рак товстої кишки, досягається внутрішніми або зовнішніми дериваціями (колостомами). У всіх місцях, де є сегмент товстої кишки, доступний для анастомозу нижче незламної та стенозуючої пухлини, переважна внутрішня процедура шунтування: при раку правої товстої кишки виконується ілеотранс-версо-анастомоз, а при низхідній товстій кишці ілеосигмоїдо- або поперечна сигмоїдо-анастомоз.
Параклінічні дослідження. Проста рентгенографія черевної порожнини корисна для дослідження пацієнта, який прийшов у відділення невідкладної допомоги для оклюзії. Барієва клізма надає дані про морфологію прямої кишки, знання яких є корисним для встановлення хірургічної техніки, може об'єктивувати супутнє існування пухлин на товстій кишці та обструкцію, спричинену вищою пухлиною прямої кишки. Ректосигмоїдоскопія - простий метод безпосереднього дослідження пухлин прямої кишки та біопсії; доповнена волоконно-оптичною колоноскопією, ступінь інформації збільшується у випадку пухлин прямої кишки, синхронних з іншими пухлинами товстої кишки (4). Ультразвукове сканування виконує 2 основні ролі у дослідженні раку прямої кишки, встановленні ступеня локальної інвазії та виявленні можливих метастазів у печінку. Місцева інвазія оцінюється при внутрішньосвітлевому введенні зондових перетворювачів (ендоскопічне ультразвукове дослідження). Ця методика дозволяє детально дослідити стінку прямої кишки та навколишні тканини. За допомогою цієї методики можна продемонструвати кілька чітко визначених шарів всередині стінки, необхідних для оцінки прогресування раку в стінці прямої кишки та периректальних тканинах.
Маркери пухлини - показано, що канцероембріональний антиген (СЕА) не є достатньо чутливим або специфічним маркером, який можна прийняти в якості первинного діагностичного маркера. Іншими сироватковими маркерами, що використовуються, є СА-19-9 та СА-50 (СА = вуглеводний антиген). Жоден з цих маркерів не є дуже чутливим при діагностиці первинних пухлин, і їх роль у виявленні рецидивуючих захворювань ще не визначена. В даний час оцінюються інші маркери: CA-72, CA-125 та TPA (антиген тканинного поліпептиду) (4).
Тмедична недостатність неінструментальний включає:
гігієнічно-дієтичні правила:
місцева гігієна, що забезпечується після кожного місця;
гігієна їжі, за винятком спецій, алкоголю, міцної кави;
регулювання кишкового транзиту, боротьба із запорами;
боротьба з осілим седаризмом;
уникати сидіння під час кризи;
медикаментозне лікування: є основним засобом лікування гемороїдальної хвороби, має широкі показання та стосується функціональних проявів гемороїдальної хвороби:
а) перорально - більшість препаратів містять вітаміни групи В та/або індійський коричневий з васкулотропним ефектом: Дафлол, Діфрарель, Франгівікс, Фрагонал, Гінкор, Глівенал, Рустакол, Вейнамітал. Проведені дослідження показують їх безперечну дію та обґрунтовують їх призначення. Слід зазначити, що під час кризи дози слід подвоїти або потроїти порівняно із звичайною підтримуючою дозою протягом короткого періоду 5-7 днів, і при необхідності виправдане симптоматичне спазмолітичне, протизапальне лікування.
б) місцево - гемороїдальні препарати застосовуються при лікуванні ускладнень, болю, запальних реакцій у формі супозиторіїв або мазей:
- Метод Міллігана-Моргана - полягає у видаленні трьох звичайних гемороїдальних упаковок після розсічення та високої перев’язки судинної ніжки разом із слизовою оболонкою та пов’язаною з нею шкірою. Процедура тримає три шкірно-слизові містки досить широкими, щоб уникнути стенозів;
- лазерна гемороїдектомія - найчастіше використовуються хірургічні лазери з СО2, аргоном та неодимом-ітрієм-алюмінієм (Nd: YAG). Різні довжини хвиль цих лазерів мають характерні тканинні ефекти, що робить їх корисними в хірургії. СО2-лазер має перший ефект різання, але не може бути використаний ендоскопічно. Навпаки, аргоновий лазер забезпечує добру поверхневу коагуляцію судин, а також безконтактний лазер NdYAG, який можна використовувати для глибоких судин.