Реакції гіперчутливості до НПЗЗ - правда чи виклик

НПЗЗ реакції гіперчутливості - правда чи сміливість?

Вперше опубліковано: 1 березня 2018 р

Редакційна група: MEDICHUB MEDIA

ДВА: 10.26416/Алер.2.1.2018.1474

Анотація

Резюме

Системні реакції, найважчі алергічні реакції 1 типу, можуть модулюватися приблизно в 25-39% випадків кофакторів або факторів збільшення, наявність яких значно зменшує кількість алергену, необхідного для їх запуску. На додаток до фізичних навантажень або вживання алкоголю, одночасне вживання ліків (НПЗЗ, антисекреторні/шлункові антациди, бета-адреноблокатори, інгібітори АПФ тощо), супутні інфекційні захворювання та менструації є добре задокументованими факторами анафілаксії (2) .

Керівні принципи EAACI визначають кофактори як зовнішні або залежні від пацієнта обставини, які пов'язані з більш серйозними алергічними реакціями. Література також вказує їх як фактори збільшення, додаткові або пов'язані (2,4,5). Механізми, за допомогою яких вони викликають посилення анафілактичних реакцій, особливо їжі, все ще вивчаються. Класична модель таких кофакторних реакцій - це харчова залежність, моносенсибілізація (часто у пшениці) або полісенсибілізаційна анафілаксія (6,7). Іноді фізичні навантаження можуть бути замінені ліками (НПЗЗ) або нервовою збудливістю.

За деяких обставин ліки можуть маскувати справжні тригери, ускладнюючи або затримуючи діагноз, тим самим піддаючи пацієнтів ризику повторення цих реакцій з високим еволюційним потенціалом (1,8,9). .

Ми представляємо випадок пацієнта А.М., 35 років, з міського середовища, на тлі фонового лікування езомепразолом 20 мг/раз на добу при хронічному гастриті, який був представлений в клініці алергології після епізоду важкої ранньої системної реакції, що настала після прийому таблетки 200 мг ібупрофену при дисменореї. Пацієнт описує приблизно через 15 хвилин після введення: сильний пальмо-підошовний свербіж, генералізований уртикарний висип, ангіоневротичний набряк обличчя, чхання, задишка, хрипи, біль у животі, втрата свідомості, нетримання сечі. При екстреному лікуванні (швидка допомога та ВПС) пацієнт одужав приблизно через 12 годин.

Вона не пам’ятала, чи їла їжу до початку реакції та введення ібупрофену. Інцидент медично не задокументовано.

Встановленим діагнозом була негайна реакція гіперчутливості на класичні НПЗЗ, і пацієнтка зазнавала викликів селективними та частково селективними інгібіторами ЦОГ2 (еторикоксиб, парацетамол), які вона терпіла. Рішення було прийнято через тяжкість реакції, хоча, враховуючи, що вона була першою і могла бути селективною, вона мала б теоретичні вказівки на ацетилсаліцилову кислоту.

Пацієнту рекомендували уникати класичних НПЗЗ та застосовувати переносимі ліки, якщо це необхідно.

Приблизно через два місяці він повертається до консультації, згадуючи епізод кропив'янки, ангіоневротичного набряку, задишки та болю в животі, що розвинувся через годину після прийому таблетки 500 мг парацетамолу від гострого ринофарингіту, відпущеної після екстреного лікування у швидкій медичній допомозі та в ВПС . Цього разу у пацієнта були медичні документи, що підтверджують представлене.

Детальна історія виявила наявність п’яти встановлених факторів анафілаксії: вживання наркотиків (парацетамол та езомепразол), фізичні навантаження (пацієнтка була на вечірці, де вона танцювала), вживання алкоголю (приблизно 50 мл спиртного напою), менструація, гостра інфекція верхніх дихальних шляхів. Під час вечірки пацієнт протягом декількох годин їв велику різноманітність продуктів на невеликих вечірках.

За цих умов діагноз переглядається, що викликає підозру щодо харчової залежності анафілаксії фізичного навантаження, при якій, можливо, спочатку (в контексті першої реакції) фізичні зусилля були замінені потужним інгібітором НПЗП COX1 (ібупрофен).

Їх проводили:

шкірні тести на укол на аероалергени (європейська довідкова серія) - негативні;
харчова панель (яєчний білок, яєчний жовток, коров’яче молоко, казеїн, пшеничне борошно, житнє борошно, соя, кунжут, арахіс, фундук, мигдаль, яблуко, ківі, персик, помідор, морква, картопля, селера, риба, краб): специфічний IgE - негативний;
загальна базальна сироваткова триптаза - у межах норми;
IgE специфічний rTri 19 омега 5 гліадіну = 17,80 кУ/л (сенсибілізація класу 4 СХІД).
Пацієнтці знову провокують парацетамол, який вона терпіла, без негайних реакцій гіперчутливості. Через тяжкість реакції пацієнт відмовився від ібупрофену.
За цих умов остаточний діагноз - це анафілактика фізичного навантаження, що залежить від їжі, із сукупними кофакторами.

Отримані показання:

При необхідності скористайтеся екстреним фармакотерапевтичним набором:
Автоін’єктор з адреналіном 300 мікрограмів, одне введення в/м коли потрібно.
Метилпреднізолон 32 мг, 1 таблетка перорально за потребою або дексаметазон 8 мг, 1 ампула в/м коли потрібно.
Левоцетиризин 5 мг 1 таблетка перорально коли потрібно.
Безглютенова дієта через неможливість кількісного визначення та передбачення можливих асоціативних ризиків та використання альтернативних варіантів для неї (кукурудза, рис, овес, картопля, солодка картопля, пшоно, лобода, люпин, маніока, тапіока).
При необхідності введення селективних та селективних часткових інгібіторів ЦОГ2.

Варто згадати відсутність реакцій, що стосуються виключно фізичних навантажень. За цих умов можна говорити про анафілаксію з кумулятивними кофакторами (підсумкова анафілаксія)?

Ступінь тяжкості реакції залежить від типу кофактора препарату (сильний НПЗЗ або слабкий інгібітор ЦОГ1), а не лише від його дози.?

Рекомендована профілактика є безпечною або перебільшеною, оскільки деякі автори все ще рекомендують уникати споживання глютену лише до/після фізичних вправ.?

Чи є менструація важливим фактором ризику? Якщо це так, це слід згадати у разі виникнення наркотичних проблем у пацієнтів?

У цьому випадку це поєднання супутніх реакцій (анафілаксія харчової залежності та негайна реакція гіперчутливості до НПЗЗ)?

У сучасній алергологічній практиці слід подолати парадигму "класичний НПЗЗ = головний герой" у системних реакціях, оскільки значний відсоток з них може мати інший реальний пусковий механізм.