Рекомендації щодо клінічної практики лікування гемороїдальної хвороби; КРЕГГ
Координатор: Тьєррі Гігеро
Автори: Лоран Абрамовіц Л, Елен Пілан-Ле Молт, Філіп Хемері, Гіслен Стамон, Тьєррі Ігуеро, Франсуа Піго, Аньес Сеню, Жан-Люк Судука, Сесіль Лаклотта Дюхо, Ален Кастінелла, Надіан Бонтарі.
Група читання: Лоран Абрамовіц, Пол Бендфредж, Домінік Бушар, Керол Кордоньє, Губер Дере, Поль Дітерлінг, Жан-Люк Фошерон, Філіпп Годеберже, Мішель Гомпель, Тьєррі Ігуеро, П'єр Моро, Франсуа Міон, Франсуа Піго, Елізе Помрежу, Анежу Сенжуаре, Анже Денис Судан, Марк Суфран, Гіслен Стамон, Жан Жак Тассу, Крістіан, Томас, Беатріс Вінсон-Бонне та інші анонімні члени SNFCP.
Медикаментозне лікування гемороїдальної хвороби
Метою медикаментозного лікування є полегшення симптомів.
Тематичні теми рекомендуються у разі гострих проявів гемороїдальної хвороби (ступінь В). Їх користь не була продемонстрована в довгостроковій перспективі.
Внесок харчові волокна (їжа або слизи) рекомендується у випадках гемороїдальної хвороби при лікуванні гострих проявів та профілактиці рецидивів (ступінь В).
Флеботропи рекомендуються у разі гострих проявів гемороїдальної хвороби (кровотеча та біль) у короткостроковій перспективі (ступінь А). Ефективність цього терапевтичного класу може бути завищена через відсутність публікації негативних випробувань (сіра зона).
НПЗЗ, кортизон та його похідні, периферичні та центральні анальгетики рекомендуються у разі болю, пов’язаного з болісним гемороїдальним тромбозом (професійний консенсус AP1).
У разі гемороїдального тромбозу рекомендується пропонувати лікування, що включає НПЗЗ, анальгетики, регулятори транзиту та місцеві препарати. У разі внутрішньої гемороїдальної патології рекомендується запропонувати лікування, що включає регулятори транзиту та препарати, дозволені флеботропні препарати. НПЗЗ та анальгетики можна комбінувати залежно від інтенсивності болю (професійний консенсус AP2).
У разі анальної тріщини, лікування, що поєднує проносні та місцеві місцеві засоби, може лікувати обидві патології. У разі анального нагноєння та запального коліту, їх лікування має перевагу над лікуванням геморою.
У вагітних і в післяпологовий період, регулювання транзиту може зменшити ризик спалаху геморою. Довідковий центр з тератогенних агентів (www.lecrat.org) дозволяє використовувати місцеві засоби, проносні засоби, парацетамол та флеботропи при гемороїдальних патологіях у вагітних або жінок, які годують груддю. Щодо НПЗЗ, кортикостероїдів та анальгетиків, необхідно посилатися на оновлені дані CRAT. У дітей, можуть бути призначені місцеві методи лікування та проносні засоби, а також НПЗЗ у разі гемороїдального тромбозу.
Інструментальне лікування гемороїдальної хвороби
Це допомагає лікувати внутрішню гемороїдальну хворобу, відповідальну за ректальну кровотечу або скорочувальне випадання.
Рекомендується перев'язування гумкою, інфрачервона фотокоагуляція та склерозуючі ін'єкції у разі кровотечі, що пояснюється гемороїдальною хворобою 1 та 2 ступеня після відмови медичного лікування (ступінь А).
Лігування може бути рекомендовано за наявності помірного або локалізованого гемороїдального проциденту перед тим, як пропонувати операцію (ступінь В).
Реалізація трьох лігатур за один сеанс дає результати, порівнянні з результатами трьох лігатур за три послідовних сеанси (ступінь А).
У разі циркулярного пролапсу 3 ступеня гемороїдектомія ніг та гемороїдопексія ефективніші, ніж перев’язка гумкою, і їм слід віддати перевагу (ступінь А).
Перев'язка не рекомендується при циркулярному та пролапсі 4-го ступеня (ступінь В).
Через потенційні ускладнення може бути запропонована лігування гумкою при інфрачервоній фотокоагуляції при кровотечах геморою без пролапсу (ступінь В).
Покращений транзит підвищує ефективність еластичних лігатур (ступінь B).
Не існує єдиної думки щодо переваг систематичної антибіотикопрофілактики у випадку ін’єкцій гумками або склерозуючими ін’єкціями (професійний консенсус AP3). Однак це дозволено робити, особливо у пацієнтів із ризиком зараження, таких як діабетики та імунодепресія (думка експерта).
Активне запальне захворювання кишечника та аноперинеальне нагноєння є протипоказаннями до інструментального лікування. При вагітності та важкій імуносупресії, еластичні лігатури та склерозуючі ін’єкції протипоказані (професійний консенсус AP4).
Інструментальні методи лікування мають низький геморагічний ризик відповідно до рекомендацій належної практики. Аспірин в антиагрегуючій дозі не потрібно переривати для проведення інструментальної терапії. Інші антитромбоцитарні препарати, розріджувачі крові та важка коагулопатія збільшують ризик кровотечі.
Зовнішній гемороїдальний тромбоз
Розріз або висічення зовнішнього гемороїдального тромбозу (THE) не є систематичним. Рекомендується у випадках болючих, зовнішніх, поодиноких або обмежених ТЕЕ, а також незначних набряків або відсутність їх. Це скорочує тривалість симптомів та обмежує кровотечу у разі часткового розриву ТЕ. ТЕ можна лікувати при кожному рецидиві новим розрізом або процедурою висічення. Внутрішній гемороїдальний тромбоз не слід вирізати або надрізати через ризик ускладнень кровотечі та тріщин (професійний консенсус AP5).
Розріз або висічення ТЕ можливе у вагітних, у разі імуносупресії, виразкового коліту масштабований або активна хвороба Крона і у пацієнтів, які отримують антиагрегуючу дозу аспірину. При прийомі інших антиагрегантних препаратів, антикоагулянтів та важкої коагулопатії слід віддати перевагу медикаментозному лікуванню.
Гемороїдектомія ніжки
Хірургічне лікування слід пропонувати після відмови медичного та, можливо, інструментального лікування, з урахуванням їх відповідних показань.
Гемороїдектомія ніг рекомендується незалежно від ступеня гемороїдальної хвороби (ступінь А). Це може бути показано з самого початку у разі гострого ускладнення (гіпералгезичний та/або некротичний політромбоз, стійкий до медикаментозного лікування), важкої анемії та гемороїдальної хвороби 4 ступеня.
Потенційними ускладненнями є післяопераційний біль, затримка сечі, крововиливи, анальний стеноз та порушення континенції. Рекомендується враховувати при організації догляду геморагічний ризик, який зберігається протягом 3 тижнів (професійний консенсус AP6). Рекомендується не робити сфінктеротомію під час гемороїдальної операції (ступінь B) і бути обережним при застосуванні анальних ретракторів (ступінь B).
Кругова сшита гемороїдопексія
Кругова сшита гемороїдопексія рекомендується при гемороїдальній хворобі 2 та 3 (ступеня А).
Через значний ризик рецидиву випадіння не рекомендується гемороїдопексія за допомогою циркулярного зшивання у випадку пролапсу 4 ступеня (ступінь В).
Повідомляється про деякі негайні (затримка сечі, тромбоз, крововиливи, фекалома) та пізні ускладнення (інфекція, стеноз, нетримання сечі, позиви) після гемороїдектомії та гемороїдопексії із порівнянними показниками. Дуже рідкісні та потенційно серйозні інфекційні ускладнення (тазовий целюліт, перфорація прямої кишки з
Доплерівська артеріальна лігація (DGHAL)
DGHAL рекомендується у випадках гемороїдальної хвороби 2 та 3 ступеня (ступінь B). Рецидив нижчий у разі асоційованої мукопексії (висновок експерта). DGHAL не рекомендується застосовувати у випадку пролапсу 4 ступеня (ступінь С). DGHAL, асоційований з мукопексією, може бути запропонований як альтернатива гемороїдопексії (ступінь B). DGHAL та мукопексія - це методи із низьким рівнем захворюваності на сьогодні.
Особливі випадки гемороїдальної хірургії
Під час вагітності та в післяпологовому періоді Негайна операція на гемороїдальних вузлах повинна бути призначена для важких ускладнень, стійких до медичного лікування. При запальних захворюваннях кишечника, доцільно оперувати лише у фазі спокою, за відсутності прогресуючого аноректального втягнення та нагноєння та сприяння частковим процедурам на монопедикулі. Немає протипоказань до гемороїдальної хірургії у пацієнтів, інфікованих ВІЛ (професійна угода AP7).
У літературі відсутні дані щодо пацієнти з ослабленим імунітетом.
Геморагічний ризик на антикоагулянти та антиагреганти слід зважити на серцево-судинний ризик, пов’язаний із припиненням лікування. Відповідно до рекомендацій належної практики вважається, що операція на гемороїдальних вузлах має помірний геморагічний ризик. Їх можна проводити з аспірином в антиагрегуючій дозі, коли кардіологічний стан цього вимагає.
Лікування післяопераційного болю (DPO)
Рекомендується приймати проносні засоби або висівки, починати їх за кілька днів до операції, оскільки це робить перший випорожнення менш болючим (ступінь А).
Рекомендуються пудендальні блоки з використанням місцевих анестетиків з тривалим періодом напіввиведення, проведеним на початку операції, оскільки вони зменшують PDO до 24-ї години (ступінь А).
Сфінктеротомія, пов’язана з гемороїдектомією, не рекомендується для зменшення PDO через ризик нетримання сечі (ступінь А).
Знеболюючі препарати слід вводити як до премедикації, так і інтраопераційно для передбачення раннього післяопераційного болю та продовження післяопераційного періоду. Неопіатні анальгетики використовуються як препарат першої лінії: парацетамол у поєднанні з нестероїдними протизапальними препаратами через побічні ефекти опіатів (затримка сечі, нудота, блювота, запор). Негайний післяопераційний нефопам збільшує ризик затримки сечі. Слабкі опіоїди (кодеїн і трамадол) корисні, якщо попередні засоби для зняття болю не спрацьовували, особливо коли блок звільнений
pudendal (професійний консенсус AP8).
Можливості амбулаторної роботи
Амбулаторне лікування гемороїдальної хірургії стосується регульованої хірургії. Рекомендується дотримуватися медико-соціальних критеріїв прийнятності для амбулаторної практики. Рекомендується надати письмові документи на підтвердження інформації, яка має стосуватися лікування болю та можливості післяопераційних ускладнень. Бажано зв’язати пацієнтів по телефону на наступний день після або через два дні після операції. Вибір хірургічної техніки не повинен ґрунтуватися на обраному методі лікування (професійний консенсус AP9).
Через ризик гострої затримки сечі рекомендується не застосовувати техніку спінальної анестезії без адаптації (зменшення доз, місцева анестетика короткої дії) (професійний консенсус AP10).
Під час амбулаторного хірургічного лікування рекомендується призначати проносні, знеболюючі засоби, щоб забезпечити сечовипускання (або відсутність глобуса), відсутність ДПО та кровотечі перед випискою з лікарні. (Професійна угода AP11).