Рекомендації щодо початку лікування АРВ в Африці
У країнах з обмеженими ресурсами антиретровірусна терапія (АРВ) базується на підході до охорони здоров’я, спрямованому на полегшення загального доступу. У цьому підході клінічні процедури прийняття рішень щодо АРВ та схеми лікування були спрощені, стандартизовані та згруповані за двома ефективними варіантами, що використовуються один за одним; схему лікування першої лінії (або першої лінії) та схему лікування другої лінії (або другої лінії). Ця стандартизація є ключовим фактором розширення доступу до лікування АРВ.
Інститут медицини та прикладної епідеміології (IMEA) опублікував у січні 2009 року друге видання Терапевтичного пам’ятки про ВІЛ/СНІД в Африці. Її можна завантажити безпосередньо з веб-сайту IMEA, розділити на глави або навпаки, в одному документі (PDF, 847 КБ).
Серед АРВ-препаратів, доступних у країнах Африки на південь від Сахари (окремо або в комбінаціях 2 або 3), можна зазначити:
- інгібітори нуклеозидної зворотної транскриптази (НІЗТ) [зидовудин (AZT), ламувідин (3TC), диданозин (DDI), ставудин (D4T), тенофовір (TDF), абакавір (ABC) та l 'емтрицитабін (FTC)];
- ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (NNRTI) [невірапін (NVP), ефавіренц (EFV)];
- інгібітори протеази (ІП), посилені ритонавіром [індинавір/ритонавір (IDV/r), лопінавір/ритонавір (LPV/r), атазанавір/ритонавір (AZV/r)] або, можливо, не підсилені, такі як атазанір або нелфінавір.
Наразі рекомендованими комбінаціями НІЗТ та ННІЗТ є: ламівудин або емтрицитабін + зидудин або тенофовір (або ставудин) + невирапін або ефавіренц.
D4T, який широко використовується в Африці завдяки своїй доступності та низькій вартості, не рекомендується через метаболічні ускладнення (лактоацидоз), невропатії та ліподистрофії, які він сприяє більшій від інших НІЗТ та застосовуватиметься лише у разі протипоказання. або недоступність інших НІЗТ.
Тому три нові антиретровірусні препарати [тенофовір (TDF), абакавір (ABC) та емтрицитабін (FTC)] були додані до списку варіантів першої лінії: тенофовір та абакавір раніше рекомендувались для схем лікування. емтрицитабін, який є продуктом, еквівалентним ламівудину, існує у поєднанні з TDF.
Протоколи першого рядка
Таким чином, серед поточних рекомендованих протоколів ARV першого ряду ми можемо згадати:
Стандартні протоколи ARV (2INTI + 1NNNTI):
- AZT + 3TC + NVP;
- AZT + 3TC + EFV.
Альтернативні протоколи (2INTI + 1 NNRTI):
- TDF + 3TC + EFV;
- TDF + 3TC + NVP;
- ABC + 3TC + EFV;
- TDF + FTC + EFV.
Застосування лікування, заснованого на комбінації трьох НІЗТ, яке є менш ефективним, особливо у випадку високого вірусного навантаження, є прийнятним лише завдяки хорошій переносимості та прийнятності в певних ситуаціях, таких як одночасне лікування туберкульозу та ВІЛ, коінфекція гепатитом В у разі порушення функції печінки, у жінок (вагітних чи не), кількість CD4 яких становить від 250 до 350 клітин/мм3, а в деяких випадках для лікування ВІЛ-2 інфекції або ВІЛ1-ВІЛ2 коінфекція.
Протоколи другого ряду
Для схем лікування першої лінії такий підхід зберігає клас інгібіторів протеази (ІП) для схем лікування другої лінії, поєднуючи їх з двома НІЗТ.
Для поліпшення ефективності рекомендується ПІ, посилений (підсилений) низькими дозами ритонавіру. Обрані НІЗТ повинні відрізнятися від тих, що застосовуються у першому рядку у пацієнта, щоб мінімізувати ризик резистентності.
Наразі рекомендовані схеми АРВ другого ряду включають:
Стандартні протоколи ARV (2INTI + 1IP/r):
- ABC + DDI + LPV/r;
- 3TC + DDI + LPV/r;
- ABC + TDF + LPV/r;
- TDF + 3TC + LPV/r;
- TDF + AZT + LPV/r.
Альтернативні протоколи (2INTI + 1 IP/r):
- TDF + 3TC (або FTC) + LPV/r;
- ABC + DDI + IDV/r (або NFV або ATV/r);
- TDF + 3TC (або FTC) + IDV/r (або NFV або ATV/r)
NFV рекомендується лише тоді, коли немає можливості застудити ланцюг і, отже, немає доступу до ритонавіру. Але ці діаграми другого рядка, звичайно, повинні враховувати лікування, отримане в першому рядку; наприклад, для пацієнта, який отримував AZT (або D4T) + 3TC + NVP (або EFV), може бути запропонована комбінація абакавір + диданозин + лопінавір/ритонавір. Пацієнту, який отримував TDF + FTC (або 3TC) + EFV (або NVP), може бути призначена комбінація другого ряду AZT + DDI + лопінавір/ритонавір. Фіксована комбінація лопінавіру/ритонавіру справді є варіантом вибору, особливо в Африці завдяки новому галеновому, який не вимагає охолодження.