Рекомендації щодо скринінгу раку яєчників для клінічної практики - Swiss Medical Review
резюме
Рак яєчників становить лише меншість жіночих ракових захворювань, але залишається основною причиною смерті від гінекологічного раку та п'ятою причиною смертності від раку у жінок. Дві третини випадків діагностуються, коли рак є симптоматичним, найчастіше відповідає запущеній стадії захворювання. Хоча раннє виявлення є законною метою, жодна стратегія скринінгу ще не продемонструвала своєї ефективності у зменшенні смертності від раку яєчників. Дійсно, і аналіз пухлинних маркерів (головним чином СА-125), і візуалізація яєчників за допомогою ендовагінального ультразвуку або їх комбінації не виявилися корисними. Отже, і через низьку поширеність раку яєчників серед загальної популяції, рутинний скринінг не рекомендується проводити у жінок без симптомів.
Епідеміологія
Виявлено захисні фактори, пов’язані зі зниженим ризиком, які включають використання оральної контрацепції, багаторівневість, перев’язку маткових труб, грудне вигодовування та терапію прогестероном (таблиці 1, 2, 3). 1.2
Захворюваність та смертність від раку яєчників на 100 000 жінок за віком
Фактори ризику раку яєчників
Сімейний анамнез, пов’язаний із спадковим синдромом раку молочної залози та яєчників
Клінічні прояви
Понад дві третини випадків раку яєчників діагностуються, коли захворювання досягло III або IV стадій, тобто при інвазії в порожнину очеревини або інших органів. 5
Основні симптоми раку яєчників
Лікування
На даний час переважне лікування включає хірургічну резекцію (дебюлінг) з подальшою терапією багатьма лікарськими засобами, зазвичай поєднуючи платинову сіль (цисплатин або карбоплатин) та таксан (паклітаксел, доцетаксел). Прогностичні фактори включають стадію та гістологічну ступінь раку на момент постановки діагнозу, наявність або відсутність залишкового захворювання в кінці початкової операції, функціональний статус пацієнта (PS ECOG) та вік, а також те, чи є платина чи ні на основі хіміотерапії. Коли рак яєчників виявляється і лікується, поки він все ще обмежений яєчником (I стадія), і проведена повна хірургічна постановка, п'ятирічне виживання досягає 90%, тоді як цей показник становить приблизно 33% при діагностиці захворювання на стадіях III або IV (табл. 5). Оскільки діагностика раку яєчників часто ставиться на запущеній стадії, тобто коли прогноз захворювання поганий навіть при агресивній терапії, активно шукають скринінговий метод, який полегшує ранню діагностику. 8
П’ятирічна виживаність за стадією при діагностиці
Діагностичні стратегії, застосовувані для скринінгу
Критерії ефективності скринінгу на захворювання визначені Всесвітньою організацією охорони здоров’я (табл. 6), а рекомендації видані кількома організаціями (табл. 7).
Критерії ВООЗ для скринінгу захворювань
Рекомендації різних організацій щодо скринінгу на рак яєчників
Багато з цих критеріїв виконуються щодо раку яєчників, оскільки хвороба часто смертельна, на ранніх стадіях доступне більш ефективне лікування, і його досягнення покращує прогноз пацієнта.
Однак кілька особливостей раку яєчників ускладнюють питання про скринінг. По-перше, природна історія хвороби формально не відома: невідомо, чи обов’язково пухлина переходить із ранньої стадії в прогресуючу, або деякі захворювання негайно дифузуються в порожнині очеревини (стадія III). Крім того, на відміну від раку шийки матки або товстої кишки, жодного ураження "попередника" досі не виявлено. По-друге, поширеність захворювання у категорії найвищого ризику, тобто серед жінок старше 60 років, залишається низькою. У цьому контексті скринінговий тест повинен мати високу чутливість та специфічність, щоб бути клінічно корисним. Оптимальний скринінговий тест повинен мати чутливість щонайменше 75% і специфічність більше 99,6% для досягнення позитивного прогнозуючого значення (PPV) 1% (мінімальний PPV для скринінгового тесту на думку епідеміологів). 8
Тазовий іспит
Чутливість та специфічність дворічного обстеження є недостатньою; вони залежать від таких речей, як будова тазу, ІМТ, релаксація пацієнта та досвід експерта. Висока поширеність доброякісних придаткових захворювань пояснює високий відсоток хибнопозитивних результатів. Тому клінічне обстеження не є хорошим засобом скринінгу.
УЗД
Ультразвукове дослідження яєчників дозволяє виявити зміни в розмірах та архітектурі, зміни, які можуть передувати розвитку симптомів. Більше того, роздільна здатність ендовагінального ультразвуку, яка визнана вищою, ніж ультразвукова діагностика черевної порожнини, може виявити незначні зміни як у структурі, так і в розмірах органу-мішені. Дослідження на здорових жінках встановили верхню межу об’єму яєчників у 20 см 3 у жінок в менопаузі та 10 см 3 у жінок у постменопаузі. 9,10 Окрім розміру, також пропонується використовувати морфологічні характеристики маси яєчників для диференціації доброякісних та злоякісних уражень. Також було висловлено припущення, що доплерівське вимірювання кровотоку може допомогти розрізнити злоякісні ураження (табл. 8), проте вплив цих додаткових тестів був обмеженим. 11.12
Диференціальна діагностика мас яєчників
Слабким місцем ультразвукового обстеження є його інтерпретація, про що свідчить значна мінливість міжспостереження, про яку повідомляли кілька досліджень.
Рак-антиген 125
Для раннього виявлення раку яєчників були оцінені різні онкомаркери сироватки, але в клінічній практиці зазвичай використовується лише Са-125 (рак-антиген 125). 13 Ця стратегія є потенційно привабливою, оскільки вимірювання цих маркерів є широко доступним, може повторюватися через рівні проміжки часу та є малоінвазивним. Крім того, такі вимірювання не залежать від інтерпретації оператора і є менш дорогими, ніж ультразвукове дослідження (приблизно 186 швейцарських франків - для ультразвукового дослідження з доплерометрією, порівняно з 24 швейцарських іспанських франків - для аналізу СА в сироватці крові -125).
CA-125 - це глікопротеїн, що експресується у великій частці клітин пухлини яєчників, виявлених у сироватці крові приблизно у 80% жінок із запущеним раком яєчників, тоді як лише у меншості (1–2%) жінок без раку спостерігається аномальний рівень сироватки крові. 13,14 Однак, як і багато інших онкомаркерів сироватки, чутливість та специфічність СА-125 не є оптимальними. Хоча він часто підвищується при запущеному раку яєчників, менш ніж 50% випадків I стадії пов'язані з підвищеним рівнем сироватки крові. Що стосується специфічності, корисність СА-125 також обмежена, оскільки відомо, що різні стани, як доброякісні (залучення серозних оболонок, таких як перитоніт і плеврит), так і злоякісні (рак бронхів, рак жовчних шляхів), можуть бути пов'язані з іншими захворюваннями. . при підвищених значеннях СА-125 (таблиця 9).
Патології, пов'язані з підвищенням рівня антигену раку 125
Інші маркери
Понад 30 сироваткових онкомаркерів були оцінені в поєднанні з СА-125 з метою підвищення його чутливості, специфічності та PPV. 15,16 Загалом, використання профілів мультипротеїнової експресії лише незначно підвищувало чутливість Са-125 і за рахунок специфічності. Хоча в попередньому дослідженні комбінація маркерів, що асоціюють CA-125, лептин, пролактин, остеопонтин, IGF-II та інгібуючий фактор міграції макрофагів порівняно з CA-125, призвела до значного збільшення чутливості та специфічності, 16 таких підходи повинні бути перевірені на більших групах.
Генетичний скринінг
Жінки, які мають підвищений ризик раку яєчників (зокрема, носії мутацій BRCA1 або 2 та/або ті, у кого в анамнезі рак молочної залози або яєчників, та жінки єврейського походження ашкеназі) повинні мати можливість скористатися генетичними консультаціями та бути запропонував генетичне тестування. 17,18 Слід пам’ятати, що в цьому колективі аналіз СА-125 та ендовагінальне ультразвукове дослідження кожні шість місяців рекомендуються Національною всеосяжною раковою мережею (NCCN) 19, хоча ми не маємо офіційних доказів того, що такий скринінг приносить користь для виживання екранованим жінкам. NCCN також рекомендує розглянути питання двосторонньої сальпінгооофоректомії у жінок у віці від 35 до 40 років, наприкінці періоду зачаття або на основі самого раннього віку, коли рак був діагностований у уражених кінцівках.
Чи корисний скринінг на рак яєчників ?
На сьогоднішній день не було продемонстровано сприятливого впливу скринінгу на смертність, пов'язану з раком яєчників. В даний час проводяться перспективні рандомізовані дослідження в Європі та США. Дві великі рандомізовані дослідження (дослідження PLCO та дослідження NCT00058032), в яких брали участь кілька тисяч жінок, були розпочаті, щоб спробувати визначити, чи призводить рутинний скринінг безсимптомних жінок до зниження смертності від раку яєчників. Попередні результати доступні, але остаточні результати (зокрема криві виживання) будуть недоступні до 2014 року. 8
Хоча два найбільш часто використовувані методи скринінгу на рак яєчників, а саме тестування CA-125 та ультразвук, не мають прямих побічних ефектів, їх рутинне використання, ймовірно, призведе до несприятливих наслідків. Дослідження та потенційно шкідливих терапевтичних санкцій. В даний час деякі вважають, що систематичний скринінг призводить до великої кількості марних хірургічних процедур з оціночним ризиком ускладнень від 1 до 3%. 8
Профілактика
Профілактична оофоректомія
Профілактика, пов’язана з профілактичною оофоректомією в сімейних формах, є вторинною: показано, що вона значно знижує ризик раку яєчників, навіть якщо залишковий ризик, хоча і низький, зберігається після розвитку перитонеальної карциноми після профілактичної оофоректомії. Таким чином, більшість експертів рекомендують оофоректомію жінкам зі значним ризиком розвитку пухлини у зв'язку з позитивним сімейним анамнезом. 17,19 Цю операцію не слід пропонувати жінкам до 35 років або менше 40 років без дітей або коли ризик пухлини менше 5%. Це рішення слід приймати лише в мультидисциплінарних рамках, з психологічним спостереженням, після періоду роздумів та з урахуванням ризиків, пов'язаних з операцією. Жест в ідеалі повинен виконуватися за допомогою лапароскопії, за винятком випадків протипоказання, після ретельного дослідження черевної порожнини, значною мірою видалення придатків, мішками та забезпеченням негайного гістологічного дослідження.
Оральна контрацепція
Нещодавнє дослідження, опубліковане в JAMA 20, суперечить давнішим даним, що надають захисний ефект застосуванню оральних контрацептивів проти розвитку раку яєчників. 21 Дійсно, це дослідження, проведене у великій групі, показує навпаки, що ризик раку яєчників збільшується у жінок, які піддавались пероральній контрацепції, незалежно від тривалості застосування, рецептури та типу дієти. гестаген і шлях введення. Тому слід ретельно обміркувати призначення оральної контрацепції у разі позитивного сімейного анамнезу.
Висновки
Поганий прогноз раку яєчників тісно пов'язаний з його стадією на момент постановки діагнозу, що виправдовує розробку ефективних стратегій скринінгу. На практиці низька поширеність цієї хвороби, а також відсутність скринінгових тестів з адекватною чутливістю та специфічністю перешкоджають здійсненню скринінгової програми серед загальної сукупності. Тим не менше, краще визнання осіб, що належать до сімей, які страждають на спадкові синдроми раку молочної залози та яєчників, повинно дати можливість більш цілеспрямовано націлювати програми нагляду та профілактики у певної частини жіночого населення.
Практичні наслідки
> Рак яєчників найчастіше діагностується, коли він симптоматичний, тобто на запущеній стадії
> Систематичний скринінг безсимптомних осіб за допомогою аналізу на рак-антиген 125 та/або за допомогою ендовагінального ультразвуку ще не дав підтвердження його ефективності у зниженні смертності, пов'язаної з раком яєчників
> Більшість експертів не рекомендують проводити рутинний скринінг серед загальної популяції
> Жінки з високим ризиком повинні скористатися генетичними консультаціями, регулярним медичним спостереженням (включаючи клінічне, біологічне та рентгенологічне обстеження) і, за необхідності, можуть пройти профілактичну офоректомію