Рекомендації висновку Французького товариства медицини праці (SFMT) щодо призначення

Походження та суть питання

HCSP від 14.03.2020 р. Склав висновок щодо факторів ризику важкої форми зараження ГРВІ-COV-2 (Covid-19). Ця думка узагальнила фактори ризику, задокументовані в літературі, тоді фактори передбачали, "незважаючи на відсутність даних у літературі", за аналогією, зокрема, з іншими респіраторними інфекціями.

Саме в рамках передбачуваних факторів він наводить:

"Люди з вродженою або набутою імунодепресією:

- препарат: протипухлинна хіміотерапія, імунодепресант, біотерапія та/або кортикостероїдна терапія в імунодепресивній дозі,

- неконтрольована ВІЛ-інфекція або з CD4 3,

- після пересадки твердого органу або гемопоетичних стовбурових клітин,

- пов'язане зі злоякісною гемопатією під час лікування '.

Це формулювання було використано, як це зазначено в рекомендації SFMT/MTPH від 23/3/2020 щодо рекомендацій службам охорони праці, відповідальним за моніторинг медичного персоналу в цей період епідемії SARS-CoV-2. Рекомендації SFMT роблять висновок для цієї широкої категорії, а також для спленектомів, що виселення рекомендується майже для всіх служб і в кожному конкретному випадку для служб, що приймають тендітних пацієнтів, тобто апріорні послуги, які є більш захищеними від впливу вірусу (гематоонкологія, гериатричні служби, крім COVID).

Біомедицини, цілеспрямована терапія та імуномодулятори 1 (див. Таблицю 1) стосуються терапії з широким спектром показань: запальний ревматизм, хронічне запальне захворювання кишечника (ВЗК), розсіяний склероз (РС), псоріаз, аутоімунні захворювання тощо. терапія пов'язана з можливою реактивацією хронічних інфекцій (наприклад, туберкульозу, гепатиту В), а в деяких випадках із виникненням або загостренням бактеріальних та вірусних інфекцій (ВПГ, ЦМВ, EBV, ВІЛ), грибкових та паразитарних.

Таблиця 1

Терапевтичні засоби, що вважаються імуномодулюючими.

Клас DCI та торгові назви Приклади вказівок

Інтерферон бета	Avonex®, Plegridy®, Rebif®, Betaferon®, Extavia®	Вересня
Глатирамер ацетат	Копаксон®, Глатирамер Мілан®	Вересня
Анти-ФНО	Інфліксімаб (Remicade® та біоподібні препарати), етанерцепт (Enbrel® та біоподібні препарати), адалімумаб (Humira® та біоподібні препарати), голімумаб (Simponi®), цертолізумаб (Cimzia®), ...	RI, IBD, Pso, увеїти
Анти-IL1	Анакінра (Кінерет ®), канакінумаб (Іларіс®)	РІ, періодична хвороба
Анти-R.IL6	Тоцилізумаб (Roactemra®), сарилумаб (Kevzara®)	RI
Анти-IL17	Секукінумаб (Cosentyx®), іксекізумаб (Taltz®), бродалумаб (kyntheum®)	РІ, Псо
Анти-IL23	Устекінумаб (Stelara®), гуселькумаб (Tremfya®), ризанкізумаб (Skyrizi®)	MICI, RI, PSO
CTLA4-IG	Абататацепт (Orencia®)	RI
Кінази проти JAK	Тофацитиніб (Xeljanz®), барицитиніб (Olumiant®)	RI, IBD
Анти-PDE4	Апреміласт (Otezla®)	RI, PSO
Лефлуномід	Лефлуномід (Arava®)	RI
Метотрексат (доза ≤ 25 мг/тиждень)	Наприклад: I-MET®, METOJECT®, NORDIMET®	RI, Pso, IBD

РІ: запальний ревматизм (ревматоїдний артрит, хвороба Бехтерева, псоріатичний артрит); Псо: псоріаз; РС: розсіяний склероз (та інші демієлінізуючі патології); інші МАІ (вовчак, гранулематоз з поліангіїтом та мікроскопічний поліангіїт, ...); ВЗК (хронічне запальне захворювання кишечника: хвороба Крона та виразковий коліт).

Служби охорони праці в медичних закладах в даний час просяться з питань, що стосуються призначення цих доглядачів у цей період пандемії.

Отже, за відсутності клінічних даних та з огляду на експериментальні дані, велике та систематичне виселення тих, хто доглядає за лікуванням запальних та дисимунних захворювань біомедицинами та цілеспрямованою терапією, здається надмірним. Оцінка в кожному конкретному випадку є виправданою, щоб запропонувати пропорційне ставлення.

Ситуація цих доглядачів не може бути змодельована на основі ситуацій реципієнтів трансплантатів або осіб, які проходять хіміотерапію раку (що виправдовує їх відсутність призначення в служби догляду).

Слід також зазначити, що ризик зараження COVID-19 також є ризиком для громади, якому ці самі вихователі також піддаються вдома та у своєму повсякденному житті.

Саме в цьому сенсі ДФМТ хотів би пояснити свою загальну рекомендацію щодо конкретного питання опікунів (населення, яке вважається потенційно найбільш схильним), які отримували терапевтичні класи біомедицини та цільові методи лікування.

У підсумку, підхід, запропонований у цій рекомендації, може виявитися корисним для оцінки ситуації асимільованих працівників, а саме, ймовірно, матиме прямий і тісний контакт із пацієнтами COVID-19 + (санітари швидкої допомоги, пожежники, домашні помічники тощо) або навіть інші категорії професіоналів, згідно з оцінкою лікаря праці.

Елементи, враховані для оновлення рекомендації SFMT

Це оновлення стосується даних, доступних у науковій літературі, рекомендацій наукових товариств спеціальностей (які сприяють продовженню цих методів лікування навіть у період пандемії), монографій основних методів лікування (Vidal) та відгуків про досвід клініцистів з різних університетських лікарень, що використовують ці молекули.

Блок-схема, що узагальнює рекомендації

Пункт 1

Такі патології, як хронічний запальний ревматизм, псоріаз або ВЗК, виділені та збалансовані при лікуванні біомедицинами та цілеспрямованими методами терапії, перелічені в таблиці 1, самі по собі не будуть протипоказанням для продовження діяльності з догляду.

Таким чином, згідно зі статтею в Lancet Gastroent Hepatol, опублікованою 11 березня (див. Додаток), китайська когорта з понад 20 000 IBD не виявила жодного випадку COVID-19, і жоден випадок не повідомлявся в межах 3 найбільші університетські лікарні в регіоні Ухань.

Подібним чином, недефіцитна РС (або інша демієлінізуюча хвороба), яку лікують біомедицинами та цілеспрямованими методами терапії, перерахованими в Таблиці 1, не представляється протипоказанням для продовження роботи доглядачем у службах чи підрозділах, не призначених для COVID-19 пацієнтів.

З іншого боку, дистанційна робота (або навіть виключення) настійно рекомендується серед доглядачів із цими патологіями за таких обставин:

• лімфопенічні або нейтропенічні особи (наприклад, у контексті вовчака або Шегрена);
• особи з інтерстиціальною хворобою легенів (у контексті системних захворювань, зокрема: ревматоїдного артриту, міозиту, Шегрена, склеродермії, васкуліту ANCA тощо);
• особи, які мали б високий ризик дихання в реанімації (міастенія);
• люди з ожирінням, діабетом або гіпертоніком (що часто спостерігається у тих, хто страждав кортикостероїдами);
• РС, прогресуюча стадія якої відповідає за значний дефіцит, значну втомлюваність (оцінка EDSS вище 3 2), обмежувальну дихальну недостатність тощо.

Вік також є основним фактором ризику серйозної форми, який повинен бути включений в загальну оцінку пацієнта (див. Конкретну думку SFMT).

Пункт 2

Біотерапія, що інгібує цитокін (анти-TNF, анти-IL1, анти-IL6, анти-IL17, анти-IL12/23) (див. Таблицю 1), сама по собі не є протипоказанням для продовження дії препарату поза одиницями. або послуги, призначені для прийому пацієнтів з COVID+.

Це означає, що вихователь може продовжувати свою діяльність, як запобіжний захід поза зоною високої вірусної щільності (поява діагнозу COVID-19, проведеного вторинно у пацієнта у відділенні, само по собі не виправдовує зміни думки).

З іншого боку, пацієнтам, які отримують імунодепресанти, включаючи тих, хто належить до сімейства біотерапій, потрібна робота на дистанційному режимі (або навіть виключення) (табл. 2, частина А, наприклад, ритуксимаб) або тривала кортикостероїдна терапія в імунодепресивній дозі (пор. Таблиця 2)., частина C).

Таблиця 2

Терапевтичні засоби, які вважаються імунодепресивними.

А. Біотерапія з імунодепресивним ефектом (приклади)
Класна кімната	ІНН та торгові назви	Приклади показань
Anti-CD20 (Lc B)	Ритуксимаб (Mabthera®, Rituxan® та біоподібні препарати)	ІР, інші СНІД (і лімфоїдні гемопатії)
Окрелізумаб (Ocrevus®)	Вересня
Селективні імунодепресанти	Наталізумаб (Тисабрі®)	Вересня
Фінголімод (Gilenya®)	Вересня
Алемтузумаб (Лемтрада®)	Вересня
B. Інша потенційно імунодепресивна терапія
Терифлуномід (Aubagio®)	Вересня
C. Для протоколу, інші імунодепресивні методи терапії (деякі з яких можуть бути призначені під час цих самих патологій). ІНН та приклади торгових назв
Азатіоприн та 6-меркаптопурин (I murel®, Purinethol®), мофетил мікофенолат (Cellcept®), циклофосфамід (Endoxan®), мітоксантрон (Elsep®), диметилфумарат (Tecfidera®) a, такролімус (такролімурин®), цикролімус (Такролімус®) (ні Вважається, що системна кортикостероїдна терапія, що призначається при дозі 10 мг/добу протягом тривалих періодів (> 2 тижні), має імунодепресивний ефект; те саме стосується болюсу кортикостероїдів протягом наступних 10 днів

Нарешті, метотрексат все ще широко використовується при лікуванні хронічних запальних захворювань (запального ревматизму, псоріазу та все частіше при ВЗК). Це антиметаболіт (антифолат). У високих дозах застосовується як цитостатик в онкології. При застосованих дозах (від 10 до 25 мг/тиждень) ризик зараження є суперечливим. З іншого боку, це може бути пов'язано зі специфічною легеневою токсичністю (рідко). Його часто призначають у поєднанні з біотерапією. Лікування метотрексатом, можливо, поєднане з лікуванням, зазначеним у таблиці 1, само по собі не є причиною протипоказань для роботи в медичних закладах під час епідемії COVID-19. Історія інтерстиціальної хвороби легенів, пов’язаної з метотрексатом, є протипоказанням (див. Пункт 1, що стосується супутніх захворювань).

Пункт 3

Під час оцінки важливо перевірити, що вихователь ще не мав серйозної респіраторної інфекції, особливо з моменту початку лікування (будь-який DCDD тяжкого пневмоніту ризикує повторити важкий епізод).

Крім того, певні біомедицини та цілеспрямована терапія пов’язані з лімфопенією або нейтропенією, які, якщо вони глибокі, здатні сприяти підвищеному ризику зараження. Нагадаємо, будь-яке зниження нейтрофілів до 1500/мм 3 не видається клінічно значущим.

Нарешті, для цих ситуацій, які ще не до кінця визначені і щодо яких клініцисти часто розглядають "запобіжне" виселення, може бути доречним обговорити з терапевтом відповідного вихователя, щоб досягти консенсусу.

Якщо відсутність консенсусу виявляється стурбованим для зацікавленої особи, практика за останні кілька тижнів показала, що аргументований обмін, заснований на цих даних та інформації про реальність позиції, а також про наявний захист вимірювань, дозволяє терапевту змінити свою початкову думку, повністю знаючи факти, і що це, як правило, добре розуміється зацікавленим доглядачем.

Основні бібліографічні посилання

Арджун М. Башам і Стівен Р. Фельдман (2020): Якщо пацієнти припиняють своє біологічне лікування під час пандемії COVID-19, Журнал дерматологічного лікування, перший онлайн https://doi.org/10.1080/09546634.2020.1742438.

Дослідницька група ESCMID щодо інфекцій у компрометованих господарях (ESGICH). Консенсусний документ щодо безпеки цільової та біологічної терапії: перспектива інфекційних хвороб. Клінічна мікробіологія та інфекція 2018; (24) Додаток 1. Зокрема:

• Winthrop та ін. Розчинні молекули імунного ефектора [II]: агенти, що впливають на інтерлейкіни, імуноглобуліни та фактори комплементу;
• Baddley та ін. Розчинні молекули імунного ефектора [I]: агенти протипухлинного фактора некрозу-a.

Мао та ін. Наслідки COVID-19 для пацієнтів із раніше існуючими захворюваннями травлення. Ланцетний гастроентеол Гепатол. Опубліковано в Інтернеті 11 березня 2020 р. Https://doi.org/10.1016/S2468-1253(20)30076-5.

Фаваллі та ін. Інфекція COVID-19 та ревматоїдний артритит: далеко, так близько! Відгуки про автоімунітет 2020 (у пресі).

Monti S, Balduzzi S, Delvino P et al. Клінічний перебіг COVID-19 у серії пацієнтів з хронічним артритом, які отримували імунодепресивну таргетну терапію. Ann Rheum Dis 2020; 0: 1–2. Опубліковано 2 квітня 2020 р. Https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2020-217424.

Ці рекомендації, складені на основі знань, наявних на дату публікації цього повідомлення, можуть бути змінені залежно від нових даних.

Декларація про посилання, що цікавлять

Автори заявляють, що у них немає цікавих посилань.

Дякую

Професор Філіпп Годен (ревматолог, фахівець із запального ревматизму), професор Рене-Марк Фліпо (ревматолог, фахівець із запального ревматизму), д-р Олів'є Казес (невролог, спеціаліст з MS), проф.

1 Імуномодулятори: розрізняли імунодепресанти, пов’язані із серйозними та/або частими інфекційними ризиками, такі як протипухлинна терапія або профілактика відторгнення трансплантата, так звані імуномодулюючі методи лікування, при яких ризик зараження нижчий та/або дуже рідкісний.