Рекомендації з безпеки повітряного транспорту A94-17 - Рада з безпеки транспорту
Оцінка відповідей на Рекомендацію з авіаційної безпеки A94-17
Модифікації польоту літака DHC 6
Вступ
Літак повинен був летіти з Червоного озера, Онтаріо, до Кенори, Онтаріо, а потім до Тандер-Бей, Онтаріо. Летний екіпаж прибув в аеропорт, щоб підготуватися до вильоту, після семигодинного відпочинку на Червоному озері. Пасажирів до Кенори не планувалося, але були від Кенори до Тандер-Бей.
Поки літак рухався до злітно-посадкової смуги, перевірки перед зльотом були завершені, і саме капітан проінформував про нормальний зліт із заслінками, розтягнутими на 10 градусів. Потім він вирішив здійснити зліт ADAC (короткий зліт). Він повідомив другого пілота, і той розширив стулки до 30 градусів. Капітан вишикував літак на вході на злітно-посадкову смугу 08. Двигуни були ввімкнені в злітну силу, і після приблизно 300 футів злітного крену літак злетів.
Спочатку він набрав висоту, потім почав спускатися. Потім він відновив висоту, але більше ніс вгору, ніж раніше, потім раптом ніс вниз і розбився наполовину. Капітан був легко поранений; другий пілот зазнав серйозних травм. Літак зазнав значних пошкоджень. Рада вирішила, що під час зльоту ADAC (короткий зліт) дотримувались неправильних процедур, що переводило ПС в режим польоту за межами його експлуатаційних характеристик для стійкого польоту. Літак зупинився на висоті, з якої його було неможливо виправити.
Широке поширення методів ADAC як сертифікованих процедур сприяло цій аварії.
Рада завершила обговорення та опублікувала остаточний звіт A92C0048 8 квітня 1994 р., Який включав рекомендацію A94-17.
Рекомендація бюро A94-17 (8 квітня 1994 р.)
Twin Otter відомий у всьому світі як літак ADAC, і він часто використовується в обставинах, що вимагають використання коротких злітно-посадкових смуг. Однак, щоб вказати, що конфігурація ADAC при максимальній продуктивності Twin Otter не відповідає стандартам сертифікації, виробник літака вставив "ПРИМІТКУ" в розділ "Звичайні експлуатаційні процедури" додаткового посібника користувача.
Генеральна асоціація авіаційних виробників у своїх стандартах щодо міжнародної публікації аеронавігаційних документів та Асоціація повітряного транспорту рекомендують використовувати систему, яка використовує вирази "ПРИМІТКА", "ОБЕРЕЖНО" та "УВАГА НЕБЕЗПЕКИ" в посібниках польоту. ПРИМІТКА дозволяє трохи більше розгорнути певну тему; слово "ОБЕРЕЖНО" попереджає, що у разі суворого недотримання процедур існує ризик пошкодження або руйнування обладнання; нарешті, слово «ОБЕРЕЖНО НЕБЕЗПЕКА» підкреслює потенційно важливу інформацію, яка, якщо її не помітити, може призвести до травм або смерті серед персоналу. Хоча льотні екіпажі не обов'язково знають точне значення термінів "ПРИМІТКА", "ОБЕРЕЖНО" та "ПОПЕРЕДЖЕННЯ НЕБЕЗПЕКА", вони, як правило, усвідомлюють відносну важливість цих термінів, оскільки вони часто зустрічаються; і ось як NOTA сприймаються менш серйозно, ніж слова "ОБЕРЕЖНО" та "ОБЕРЕЖНО НЕБЕЗПЕКА".
У Додатковому посібнику для власника близнюків, використання слова “Звичайний” для опису процедур ADAC, які не забезпечують рівень безпеки, що вимагається нормами, характерними для нормальної експлуатації категорії, вводить в оману. Більше того, повідомлення, що міститься в ПРИМІТКІ, властивому цій процедурі, ближче до того, що для екіпажів повинно передувати слово "ПОПЕРЕДЖЕННЯ НЕБЕЗПЕКА".
Оскільки здвоєна видра DHC-6 каталогізована як літак ADAC, інформація, надана виробником літака, про обмеження, притаманні "не затвердженим" процедурам зльоту максимальних показників ADAC, вводить в оману, і Transport Canada повідомивши своїх генеральних директорів, що " використання цих процедур не було дозволено ”, існує дуже високий ризик непорозуміння серед операторів по всьому світу щодо безпечної експлуатації літака в конфігурації ADAC. Ось чому Бюро рекомендує:
Корпорація Bombardier вносить зміни до Керівництва з польоту літаків (PSM 1 63 1A) та Посібника з експлуатаційних даних Twin Otter (PSM 1 63 1) (DHC-6), щоб включити відповідні попередження щодо обмежень безпеки, пов'язаних з експлуатацією літака, в ADAC конфігурація "максимальна продуктивність".
Рекомендація з безпеки транспортування A94-17
Відповідь Бомбардьє на рекомендацію A94-17 (23 червня 1994 р.)
23 червня 1994 року, у відповідь на рекомендацію A94-17, Bombardier Regional Aircraft та de Havilland Inc. повідомили таке:
Bombardier Regional Aircraft та de Havilland Inc. не погоджуються з деякими коментарями та пропозиціями Ради, що містяться у прес-релізі та остаточному звіті. Зокрема, ми вважаємо, що Керівництво з польоту літаків (PSM 1-63-1A) та Додаткове керівництво по експлуатації (PSM 1-63-1) адекватно розглядають занепокоєння Ради, висловлені в розділі 4.2.2 заходи безпеки у звіті та в третьому пункт на сторінці 3 прес-релізу.
Екіпаж добре навчена їзда маневрування здвоєною видрою DHC-6 згідно з частиною 4 (ЗБЕРІГАННЯ І ПОСАДКА ADAC НА МАКСИМАЛЬНІЙ ВИКОНАННІ ЗЕМЛЬНОГО САДА) PSM 1-63-1, додаткове керівництво користувача, має достатньо інформації в ПРИМІТКІ та в розділі ОБЕРЕЖНО на сторінці 4 -1-1 розділу 1 під Звичайними робочими процедурами.
ПРИМІТКИ на початку НОРМАЛЬНИХ РОБОЧИХ ПРОЦЕДУР достатньо, щоб екіпаж міг належним чином оцінити унікальність цієї операції. Заява про ПОПЕРЕДЖЕННЯ НЕБЕЗПЕКИ не буде доречною після затвердження цих процедур регіональним регуляторним органом оператора. Ці процедури стають ЗВИЧАЙНИМИ ЕКСПЛУАТАЦІЙНИМИ ПРОЦЕДУРАМИ після затвердження регуляторним органом.
Наступне твердження "ОБЕРЕЖНО" чітко висвітлює вимогу відповідного навчання.
Оцінка правління відповідями на Рекомендацію A94-17 (17 листопада 1997 р.)
27 жовтня 1994 року Рада схвалила таку оцінку реакції Бомбардьє:
Оскільки DHC-6 Twin Otter каталогізований як літак ADAC, а інформація, надана виробником літака щодо обмежень, що притаманні "не затвердженим" процедурам зльоту максимальних характеристик ADAC, вводить в оману, Рада рекомендує: Bombardier Corporation внести зміни до польоту літаків Інструкції з експлуатації (PSM 1-63-1A) та додаткової інструкції з експлуатації здвоєної видри (PSM 1-63-1) (DHC-6), щоб включити відповідні попередження щодо обмежень безпеки, пов'язаних з експлуатацією літака в конфігурації ADAC "на максимальна продуктивність »(A94-17).
Корпорація Bombardier не погоджується з рекомендацією та стверджує, що поточна інформація та формат посібника є відповідними. Бомбардьє також вважає, що замінити ПРИМІТКУ, яка підкреслює, що цей маневр не відповідає нормам безпеки, передбаченим частиною 3 ЗКД, словом "УВАГА НЕБЕЗПЕЧНО" не буде доречним у країнах, де було надано схвалення регуляторних органів.
Незалежно від того, чи було надано схвалення регуляторного органу, потенційний ризик, який створює зліт ADAC при максимальній роботі, все ще існує. Оскільки Twin Otter може літати зі швидкістю, значно меншою за Мінімальну швидкість вільного контролю повітря (VMCA), несправність двигуна відразу після зльоту може призвести до втрати контролю над літаком. Коли пілоти не підозрюють про ризики, пов’язані з неправильним навчанням зльоту ADAC, вони можуть погано реагувати, якщо двигун вийде з ладу. Ось чому Transport Canada (TC) розробляє настанови щодо маневрів ADAC, перш ніж схвалювати їх використання.
Після первинної реакції Бомбардьє на рекомендацію, співробітники запропонували обговорити з Бомбардьє потенційний ризик, який становлять маневри ADAC. Бомбардьє не підтримав цю пропозицію.
Оскільки пілоти DHC-6 все ще можуть не знати про ризики, пов'язані з маневрами зльоту ADAC (коли Vto виноска 1 показала, що запис недоліків щодо рекомендації A94-17 все ще активний і що потрібна нова оцінка залишкового ризику.
Відповідь Viking Air Limited на Рекомендацію A94-17 (17 січня 2012 р.)
22 лютого 2006 р. Компанія Viking Air Limited (Viking) придбала сертифікат типу DHC-6 Twin Otter у компанії Bombardier Inc., і тому стала відповідальною за надання підтримки продукції. Ми попросили Viking, як власника сертифікату типу, надати оновлену інформацію про дефіцит, виявлений у рекомендації A94-17.
Вікінг надав таку відповідь:
Посібники PSM 1-63-1A та PSM 1-63-1 Viking були замінені на 1-63-POH та модифіковані з урахуванням застережень щодо використання додаткової інформації в посібнику Viking. 'ADAC при максимальній роботі. Будь ласка, перегляньте додаток. Додаткову інформацію було вилучено з посібника POH, і її можна отримати, лише зробивши конкретний запит до Viking. У відповідь на такий тип запиту Viking видає оператору повідомлення (на додаток до того, що міститься в посібнику POH) щодо використання додаткової інформації та про те, що воно має бути затверджене місцевим органом.
Переоцінка правлінням відповіді на Рекомендацію A94-17 (7 березня 2012 р.)
Недолік, зазначений у рекомендації A94-17, базувався на висновку, що інформація, надана виробником повітряного судна про обмеження, властиві “не затвердженим” процедурам зльоту ADAC при максимальній роботі, вводить в оману і що існує ризик непорозуміння серед операторів по всьому світу щодо безпечної експлуатації пристрою DHC-6. У своїй первинній оцінці реакції Бомбардьє, TSB зазначив, що незалежно від того, надано затвердження регуляторного органу чи ні, потенційний ризик, пов'язаний із зльотом ADAC при максимальній ефективності, все ще існує.
28 вересня 1994 р. ТК видав свій Консультативний циркуляр авіаперевізників (CITA) № 0071 під назвою Повідомлення операторам подвійної видри (DHC-6) щодо максимального зльоту ADAC. Ця ЗКІТ була розроблена для встановлення умов для комерційного використання додаткової інформації про максимально можливий зліт (ADM) ADAC для операторів літаків DHC-6, як зазначено в Керівництві з польоту літака. У ньому також зазначено, що використання процедури зльоту APM вимагає спеціального дозволу, наданого у формі специфікації операцій.
Таким чином, 11 серпня 1998 р. ТК опублікував специфікацію експлуатації № 098, яка надала дозвіл та виклала умови використання для типів маневрів зльоту APM, зазначених у додатковій інформації до посібника польоту літака. DHC-6. Умови, викладені в цій технічній специфікації, включають вимоги до підготовки як головних пілотів, так і пілотів авіакомпанії (посібник з експлуатації - процедури APM) та потребу в певному використаному обладнанні (наприклад, автоматична система оперення) перед спробою зльоту APM.
Крім того, в оновленні Viking зазначено, що Керівництво з польоту літаків DHC-6 (PSM 1-63-1A) та Додаткове керівництво користувача (PSM 1-63-1) замінено Посібником з експлуатації та польоту DHC-6 (PSM 1-63-POH). Більше того, посібник POH було модифіковано з метою видалення інформації про злітну АРМ, яка раніше містилася в посібнику PSM 1-63-1, та додавання попереджень щодо використання цієї інформації. В даний час, коли ця інформація запитується оператором DHC-6, політика Viking направляє повідомлення оператору щодо використання інформації про зліт APM та наголошує, що вона повинна бути затверджена відповідним органом.
Подальші заходи щодо TSB (7 березня 2012 р.)
Цей файл закрито неактивний.