Респіраторний дистрес після торакальної хірургії
І. Оріант, А. Жалло, Ф. Парквін
Легенева та дихальна реанімація, хірургічний центр Марії Ланлонге, 133, проспект Резистанс, 92350 ле Плессі Робінзон, Франція
електронна адреса: [email protected]
ОСНОВНІ ТОЧКИ
Післяопераційний дихальний дистрес пов'язаний з високою смертністю.
Ретельного клінічного обстеження, анамнестичних даних, моніторингу дренажного обладнання та рентгенографії грудної клітки зазвичай достатньо, щоб мати діагностичну спрямованість.
Фіброскопію бронхів слід проводити в будь-який час.
Пневмопатії повинні бути задокументовані бактеріологічними зразками, захищеними на кожну ендоскопію.
Набряки після резекції легень найчастіше ураження, УЗД серця не виявляє порушення функції серця зліва.
Завжди слід згадувати діагноз легеневої емболії.
Неінвазивну вентиляцію слід пропонувати як першу лінію лікування під інтенсивною терапією.
При респіраторному дистрессі неінвазивна вентиляція знижує рівень інтубації та смертності.
Фіброскопія бронхів корисна для перевірки цілісності шва.
При механічній вентиляції необхідно використовувати вимірювані аспіраційні зонди, щоб обмежити ризик прямого пошкодження швів.
Після операції з резекції легень респіраторні ускладнення є частими і потенційно серйозними. Точне визначення їх впливу є складним, враховуючи неоднорідність визначень, наданих авторами, та велику кількість можливих клінічних ситуацій [1]. Ми підійдемо до післяопераційного періоду, розглянувши конкретний випадок дихального дистрессу. Вибір цієї унікальної детермінанти дозволить нам запропонувати просту діагностичну стратегію, а також підійти до принципів лікування уніцистично. Післяопераційний період має свої особливості і може бути розділений на дві частини: до шостої години з ускладненнями, характерними для будь-якого типу хірургічної операції, яка спочатку проводилася в кабінеті моніторингу після втручання, а пізніше про неї піклувалися в реанімації.
ВИЗНАЧЕННЯ
У цей період пацієнт переживає різні взаємодії, які поодинці або спільно можуть бути відповідальними за дихальну недостатність і потребують специфічного лікування. У легеневій хірургії респіраторний дистрес, що вимагає встановлення ШВЛ, має частоту 6,75% і пов’язаний з високою смертністю [2] [3] [4] [5] [6]. Його поява залежить від характеру процедури, використовуваного протоколу анестезії, передопераційної функції дихання пацієнта та супутніх супутніх захворювань. Його клінічна картина поєднує задишку у стані спокою із частотою дихання більше 30 cmin -1, використанням допоміжних дихальних м’язів та співвідношенням PaO 2/FIO 2 менше 200 із наявністю аномальних зображень на фронтальній грудній клітці x- промінь.
НАСЛІДКИ ХІРУРГІЧНОГО АКТУ
РАННЯ ГОСТРА ДИХОВА ДИСТРЕССА
(ДО 6-ї ГОДИНИ)
Після нормалізації стану свідомості ми опиняємось у ситуації гострої гіпоксемічної дихальної недостатності різного походження, де неінвазивна вентиляція (НІВ) може бути ефективною [21] [22]. В принципі, перед будь-яким раннім гострим респіраторним дистрессом і незалежно від типу хірургічного втручання необхідно вказати хірургічну причину (пневмоторакс при неефективному дренажі, стискаючий перикардіальний або грудний випіт) або медичну причину (легенева емболія, інфаркт міокарда). перш за все до етіологічного лікування.
ГОСТРА ПІЗНЯ ДИХАЛЬНА ДИСТРЕСА
Хірургічні причини
Хірургічні ускладнення становлять 27,3% від ускладнень, що виникають у післяопераційний період торакальної та легеневої хірургії [23] [24]. Окрім ознак, характерних для дихального дистрессу (задишка з поліпное, гіпоксія, що вимагає збільшення надходження кисню, протяг.), Слід шукати й інші елементи: якість дренажу грудної клітки (механічний аспект: відключення дренажу, бульбашки.), Кількість та якість кількості зібраної рідини (серозний, серогематичний, кров'янистий аспект .), модифікація гемодинамічного стану (порушення ритму, тахікардія.). Деякі систематичні обстеження, що проводяться систематично в екстрених ситуаціях, дозволять орієнтувати діагноз: рентген грудної клітки спереду, фіброскопія бронхів, електрокардіограма та електролітична оцінка.
Пневмоторакс
Це може статися в присутності або після видалення дренажу. У всіх випадках це буде підозрюватися при аускультації та підтверджуватись рентгенологічно. Екстрене лікування - це відновлення цілісності дренажної системи або розміщення нового стоку біля ліжка.
Гемоторакс
Його підозрюють у видачі крові через стоки. Гемодинаміка нестабільна (тахікардія, гіпотонія), рентген грудної клітки показує стискаючий випіт, часто пов’язаний зі згустком крові. Після перевірки гемостазу та наповнення лікування проводиться хірургічно, поєднуючи контроль гемостазу та розблокування.
Бронхіальна інгаляція
У разі бронхіального або бронхоплеврального свища бронхіальна інгаляція може бути причиною дихальних розладів. Рентген показує існування альвеолярного зображення, ендоскопія підтверджує діагноз фістули бронхів і, по-перше, дозволяє провести ексклюзію легенів перед розглядом хірургічного сплощення [25] [26] [27]. Мішок необхідно терміново злити. Захворюваність вища після правої пневмонектомії, ніж після лобектомії [28] [29] [30]. У виняткових випадках картина може ускладнитися масивним кровохарканням через розрив легеневої артерії [31].
Скручування частки легені
Він може бути відповідальним за респіраторний дистрес, пов’язаний з гіпоксією, бронхореєю та інколи кровохарканням. Це буде запідозрене на рентгенограмі грудної клітки перед великою помутнінням крупозної області без ателектазів [32]. Його діагноз підтвердить фіброскопія. Це рідкісне ускладнення після резекції легенів, яке більше вражає середню частку після верхньої правої лобектомії та верхню ліву частку після нижньої лівої лобектомії [33] [34]. У разі повного перекруту терміново необхідна хірургічна ревізія, щоб уникнути некрозу частки.
Хілоторакс
Респіраторний дистрес є винятковим, вторинним до стиснення середостіння випотом. Це пояснюється випадковими пораненнями грудної протоки або лімфатичних колатералей, а також частішими після хірургічного втручання на лівій легені та великої дисекції лімфатичних вузлів [35]. Це ускладнення може виникнути від 2 днів до 4 тижнів після операції. Це буде підтверджено наявністю хіломікронів при плевральній пункції. Лікування поєднує дренаж і відповідну дієту, а в разі невдачі - ревізійну операцію [36].
Інфекційні причини
Післяопераційні інфекції переважно грудні, де переважає пневмонія.
Пневмопатії
Лікування поєднує в собі кисневу терапію з високим потоком, відповідну антибіотикотерапію, і у важких випадках розпочинає імовірнісне лікування, як тільки відбирають проби, можливо, керуючись прямим обстеженням. Якщо використовується механічна вентиляція легенів, бронхіальний шов, особливо після пневмонектомії, повинен бути ретельно оброблений: всмоктувальні зонди, виміряні для обмеження ризику прямих уражень, та повторні ендоскопії бронхів для його контролю.
Піоторакс
набряк легенів
набряк після пневмонектомії (РРО)
кардіогенний набряк
Легенева емболія
Різні причини
Після усунення попередніх причин етіологія гострої післяопераційної декомпенсації дихання може бути багатофакторною. Слід зазначити бронхоспазм: виникає в будь-який час у хворих на астму або ХОЗЛ зі спастичним компонентом, діагноз клінічний. Лікування засноване на застосуванні аерозольних бронходилататорів. Інші набагато рідкіші причини, такі як індукована наркотиками пневмонія (аміодарон) [48], променева пневмонія, інтерстиціальна хвороба легенів як частина вже існуючої патології.
Практичне ставлення
Процес діагностики можна систематизувати, зіткнувшись з респіраторним дистрессом, необхідно:
1. Виключіть хірургічну етіологію: клінічного обстеження, якості дренажу та рентгенографії грудної клітки зазвичай достатньо. Фіброскопія бронхів буде корисною для перевірки цілісності шва та виключення кручення крупоз.
2. Обґрунтуйте медичну причину: відновлення анамнезу, клінічне обстеження та повторне зчитування рентгенографії грудної клітки. Швидко буде проведена ендоскопія бронхів для документування інфекційної етіології та перевірки швів. Систематично робитиметься УЗД серця (оцінка функції лівого та правого шлуночків та вимірювання PAP). Наприкінці цих обстежень ми обговоримо реалізацію легеневої ангіографії або ангіо-КТ.
ПЕРЕВАГИ НЕІНВАЗИВНОЇ ВЕНТИЛЯЦІЇ
Відсутність побічних ефектів
Ефективність при гострому респіраторному дистрессі
ВИСНОВОК
ЛІТЕРАТУРА
1 Bach PB, Cramer LD, Schrag D, et al. Вплив об'єму лікарні на виживання після резекції при раку легені. N Engl J Med 2001; 345: 181-8.
2 Форшаг М.С., Купер AD. Післяопераційний догляд за хворим на торакотомію. Clin Chest Med 1992; 13: 33-45.
3 Wang J, Olak J, Ultmann RE та ін. Оцінка легеневих ускладнень після резекції легенів. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1444-7.
4 Kutlu CA, Williams EA, Evans TW, et al. Гостра травма легенів та гострий респіраторний дистрес-синдром після резекції легенів. Ann Thorac Surg 2000; 69: 376-80.
5 Hayes JP, Williams EA, Goldstaw P, et al. Травма легенів у пацієнтів після торакотомії. Торакс 1995; 50: 990-1.
6 Руффіні Е, Парола А, Папалія Е та ін. Частота та смертність від гострого ураження легенів та гострого респіраторного дистрес-синдрому після резекції легень від бронхогенної карциноми. Eur J Cardio-Thorac Surg 2001; 20: 30-7.
7 Крейг Д.Б. Післяопераційне відновлення легеневої функції. Anesth Analg 1981; 60: 46-52.
8 Нанн Дж. Прикладна фізіологія дихання. Лондон, 2-е видання: Батервортс; 1977. с. 292-5.
9 Maeda H, Nakahara K, Ohno K, et al. функція діафрагми після резекції легенів. Зв’язок із післяопераційною дихальною недостатністю. Am Rev Respir Dis 1988; 137: 379-86.
10 Локвуд П. Результати тестів функції легенів та ризик ускладнень після торакотомії. Дихання 1973; 30: 529.
11 Сміт Т.П., Кінасевітч ГТ, Такер, штат Вашингтон. Фізичні здібності як предиктор захворюваності після торакотомії. Am Rev Resp Dis 1984; 129: 730-4.
12 Fergusson MK, Little L, Rizzo L. Дифузна здатність передбачає захворюваність та смертність після резекції легень. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96: 894-900.
13 Hatton F, Tiret L, Maujol L, et al. Епідеміологічне дослідження анестезії. Ann Fr Anesth 1983; 2: 333-85.
14 Van der Walt JH, Webb RK, Osborne GA, et al. Інциденти в приміщенні для відновлення у перших 2000 повідомленнях про інциденти. Анест Інтенсивна терапія 1993; 21: 650-2.
15 Weill JV, Mc Cullough RE, Kline JS, et al. Знижена вентиляційна реакція на гіпоксію та гіперкапнію після морфіну у нормальної людини. N Engl J Med 1975; 292: 1103-6.
16 Moller JT, Wittrup M, Johansen SH. Гіпоксемія у дорослих в умовах постанестезії. Can J Anaesth 1991; 38: 740-6.
17 Конія А, Висоцький М. Неінвазивна вентиляція при гострій дихальній недостатності, хронічна дихальна недостатність виключається. В: Новини в реанімації та екстрених ситуаціях. Париж: Арнет; 1997. с. 120-35.
18 Meduri U, Turner R, Abou-Shala N, et al. Неінвазивна вентиляція з позитивним тиском за допомогою маски для обличчя: втручання першої лінії у пацієнтів з гострою гіперкапнічною та гіпоксемічною дихальною недостатністю. Скриня 1996; 109: 1790-993.
19 Warner MA, Warner ME, Weber JG. Клінічне значення легеневої аспірації протягом періопераційного періоду. Анестезіологія 1993; 78: 56-62.
20 Дюрель Б. Респіраторні ускладнення пробудження. В: Сфар, Ред. Оновлення конференцій. 40-й Національний конгрес з анестезії та реанімації. Париж: Elsevier; 1998. с. 153-61.
21 Уорд Р, Вебстер К, Людвіг У та ін. Неінвазивна вентиляція з позитивним тиском при гострому дихальному дистрессі без попередньої хронічної дихальної недостатності. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1005-11.
22 Kramer A, Meyer JT, Meharg J, Cece RD, Hill NS. Рандомізоване проспективне дослідження неінвазивної вентиляції з позитивним тиском при гострій дихальній недостатності. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1799-806.
23 Duque J, Ramos G, Castrodeza J. Ранні ускладнення при хірургічному лікуванні раку легенів: проспективне багатоцентрове дослідження. Ann Thorac Surg 1997; 63: 944-50.
24 Stephan F, Bouseiche S, et al. Легеневе ускладнення після резекції легені. Скриня 2000; 118: 1263-70.
Asamura H, Naruke T, Suchiya T, et al. Бронхоплевральні свищі, пов’язані з операціями на раку легенів. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 1456-64.
26 Bernard A, Ferrand L, Hagry O. Визначення прогностичних факторів, що визначають групи ризику резекції легенів. Ann Thorac Surg 2000; 70: 1161-7.
27 Sirbu H, Busch T, Aleksic I. Бронхоплевральна фістула в хірургії недрібноклітинного раку легенів: частота, фактори ризику та лікування. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2001: 6; 330-6.
28 Бейфілд М.С. Фібриновий герметик при торакальній хірургії, при застосуванні на легенях, включаючи лікування бронхоплевральної нориці. Chest Surg Clin North Am 1996; 6: 567-83.
29 Patel RL, Townsend ER, Fountain SW. Планова пневмонектомія: фактори, пов’язані із захворюваністю та оперативною смертністю. Ann Thorac Surg 1992; 54: 84-8.
30 компакт-диск Wright, Wain JC, Mathisen DF. Постпневмонектомія бронхоплевральної нориці після випадків закриття швів, фактори ризику та лікування. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 1367-71.
31 Харгі К, Дууркенс В.А., Кнапен ПДж. Крововилив внаслідок запальної ерозії кукси легеневої артерії при постпневмонектомії бронхоплевральної нориці. Ann Thorac Surg 1993; 56: 357-8.
32 Шамаун М. Післяопераційна легенева торсія: звіт про випадок та огляд літератури, включаючи спонтанну та посттравматичну торсію. Thorac Cardiovasc Surg 1994; 42: 116-21.
33 Кабель D, Дешам CL, Аллен М. Торсія кругової тканини після резекції легень: виступ та результат. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 1091-3.
34 Вонг П.С., Голстрав П. Легенева торсія: опитування та опитування літератури Ann Thorac Surg 1992; 54: 286-8.
35 Terzi A, Furlan G, Terrini A. Chylothorax після плевро-легеневої хірургії: рідкісне, але неминуче ускладнення. Thorac Cardiovasc Surg 1994; 42: 81-4.
36 Sarmam M, Rahman A, Deiraniya A Postpneumonectomy chylothorax. Ann Thorac Surg 1994; 57: 689-90.
37 Ferdinant B, Shennib H. Післяопераційна пневмонія. Chest Surg Clin North Am 1998; 8; 523-39.
38 Hollaus PH, Lax F, El-Nashef BB, et al. Природний анамнез бронхоплевральної нориці після пневмонектомії: огляд 96 випадків. Ann Thorac Surg 1997; 63: 1391-7.
39 Zeldin ZA, Normandin D, Landtwing D, et al. Постпневмонектомія набряк легенів. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 87: 359-65.
40 Parquin F, Marchal M, Mehiri S, et al. Постпневмонектомічний набряк легенів: аналіз та фактори ризику. Eur J Cardio-Thorac Surg 1996; 10: 929-33.
41 Амар Д. Серцеві аритмії. Chest Surg Clin North Am 1998; 8: 479-93.
42 Harpole DH Jr, Liptary MJ, DeCamp MM Jr, et al. Проспективний аналіз пневмонектомії: фактори ризику великої смертності та серцевих дисритмій. Ann Thorac Surg 1996; 61: 977-82.
43 Herrington SC, Shumway SJ. Ішемія міокарда та інфаркт постторакотомії. Chest Surg Clin North Am 1998; 8: 495-502.
44 Ziomek S, Read RC, Tobler HG, et al. Тромбоемболія у пацієнтів, які проходять торакотомію. Ann Thorac Surg 1993; 56: 223-7.
45 Kalweit G, Huwer H, Volkmer I, et al. Легенева емболія: часта причина гострого летального результату після резекції легенів. Eur J Cardio-Thorac Surg 1996; 10: 24-7.
46 Satur CMR, Робертсон HR, Da Costa PE та ін. Множинні легеневі мікроемболи, що ускладнюють пневмонектомію. Ann Thorac Surg 1991; 52: 122-6.
47 Саїд Р.А., Нашеф ЗРК. Успішний тромболізис при масивній емболії легеневої артерії після резекції легень. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1787-9.
48 Van Mieghem W, Coolen L, Malysse I, et al. Аміодарон та розвиток ГРДС після операції на легенях. Скриня 1994; 105: 1642-5.
49 Діаз О, Іглесія Р, Завала Е та ін. Вплив неінвазивної вентиляції на легеневий газообмін та гемодинаміку під час гострих гіперкапнічних загострень хронічної обструктивної хвороби легенів. Am J Respir Cell Mol Biol 1997; 156: 1840-5.
50 Aguilo R, Togores B, Pons S, et al. Неінвазивна вентиляційна підтримка після операції з резекції легенів. Скриня 1997; 112: 117-21.
51 Ingwersen UM, Richter Larsen K, Thodberg Bertelsen M, et al. Три різні схеми фізіотерапії маски для профілактики післяопераційних легеневих ускладнень після операцій на серці та легенях. Інтенсивна терапія Med 1993; 19: 294-8.
52 Кірш М.М., Ротман Х., Берендт Д. та ін. Ускладнення резекції легень. Ann Thorac Surg 1975; 20: 215-36.
53 Auriant I, Jallot A, Hervé P, et al. Неінвазивна вентиляція зменшує смертність від гострої дихальної недостатності після резекції легенів. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1231-5.
54 Bott J, Carroll MP, Conway JH, et al. Рандомізоване контрольоване дослідження носової вентиляції при гострій вентиляційній недостатності через хронічну обструктивну хворобу дихальних шляхів. Lancet 1993; 341: 1555-7.
55 Joris JL, Sottiaux TM, Chiche JD, et al. Вплив носової вентиляції на позитивний тиск у дихальних шляхах на післяопераційний легеневий рестриктивний синдром у пацієнтів із ожирінням, які перенесли гастропластику. Скриня 1997; 11: 665-70.