Ревматологічні прояви хвороби Лайма - питання та суперечки - Revue Médicale
резюме
Вступ
Хвороба Лайма - це патологія білків, яка протягом кількох років викликає все більший інтерес у медичної професії, а також у широких верств населення. З нею стикаються багато наукових спеціальностей: ревматологи, терапевти, неврологи, дерматологи, а також біологи та зоологи. У цій статті ми обговоримо остеоартикулярні прояви хвороби Лайма, намагаючись відповісти на практичні запитання, поставлені діагнозом, лікуванням та розглянувши деякі більш суперечливі аспекти, зокрема стосовно третинної хвороби Лайма.
Наскільки важливий вектор кліща ?
Тип кліща, який може передати хворобу Лайма, неоднаковий у США та Європі. Це ixodes scapularis у США та ixodes ricinus у Європі та особливо у Швейцарії. Природний репродуктивний цикл кліщів триває щонайменше два роки. Хоча резервуар тварин, здатних переховувати бактерії боррелій і, отже, заражати кліщів, відрізняється по обидва боки Атлантики, 1,2 цикл розмноження кліщів та їх виживання залежать, перш за все, від виду клімату, кліматичних та екологічних умов. Сприятливими факторами є достатня вологість, досить помірна температура на невеликій висоті, наявність листяного лісу та високих трав.
Таким чином, поширеність хвороби Лайма та, зокрема, лайм-артриту, залежатиме, перш за все, від кількості кліщів у навколишньому середовищі та частки тих, хто переносить бактерії. Цей показник принципово не відрізняється в зонах ризику по обидва боки Атлантики. Це близько 30% кліщів. 2.3
Наскільки важливий тип борелії ?
Боррелії - це бактерії, відповідальні за хворобу Лайма. Це бактерії з групи спірохет. Їх розвиток та виживання залежать від клітинних механізмів господаря. Вони використовують членистоногих (кліщ при хворобі Лайма) як переносників з біологічних водойм (дрібні гризуни, але також птахи). Олені важливі для підтримки популяції кліщів, але не вважаються важливими векторами для дозрівання кліщів. У собак і котів може розвинутися якась форма хвороби Лайма, якщо кліщ, який їх кусає, є носієм бореллі. Крім того, вони приносять кліщів додому або поблизу житлових районів. Кліщ може заразитися на будь-якій стадії розвитку (личинки, німфи, дорослі кліщі) і передати його під час наступного прийому їжі іншому господареві, включаючи людину. 2.4
На американському континенті патогенними бореліями є майже виключно боррелії Бургдорфері. Цей Боррелія має сильний артритогенний тропізм, що призводить до високої поширеності артриту (до 50%, якщо фаза зараження не лікується антибіотиками). В Європі 5, включаючи Швейцарію 6 та Азію, цей вид відповідає за менше 50% інфекцій. Навіть якщо інші види, такі як B. Garinii, або навіть B. Afzelii можуть викликати артрит, вони переважно представляють неврологічний тропізм відповідно для B. Garrnii та шкірний для B. Afzelii.
У Швейцарії, за даними OFAS (Федерального управління соціального страхування) за 2014 рік, щорічна захворюваність на зареєстровані випадки хвороби Лайма становить близько 135/100 000 жителів, але лише 5% мають прояви. Тому ми можемо підрахувати, що у франкомовній Швейцарії щороку виявляють 70 або навіть не більше 100 випадків лайм-артриту, що робить його досить рідкісним захворюванням, якщо порівнювати з іншими причинами артриту, такими як ревматоїдний артрит, спондилоартрит або мікрокристалічний артрит.
Чи є якісь спільні прояви на ранніх стадіях ?
Міграційна еритема - ранній прояв після укусу зараженого кліща. Це може супроводжуватися або не супроводжуватися гарячковим станом, артралгією, але ніколи не артритом. Про ці системні прояви повідомляється набагато частіше в США, ніж у Європі, особливо у дітей. 7
Коли з’являються артрити ?
Артрит був описаний дуже рано, тобто через кілька днів після міграції еритеми. Як правило, вони трапляються через кілька тижнів або навіть місяців (у середньому 6 місяців). На відміну від міграційної еритеми, про яку повідомляють найчастіше влітку та восени, артрит може розвиватися в будь-який час, навіть взимку. 2,4,7
Чи міграційна еритема завжди передує артриту? ?
Попри те, що в літературі існує велика мінливість, поширеність міграційної еритеми до артриту становить приблизно від 50 до 70% випадків. Значний відсоток пацієнтів навіть не пам’ятає, як їх вкусив кліщ, особливо якщо це була німфа чи личинка, через їх невеликі розміри порівняно з дорослим кліщем. 2 Якщо міграційну еритему лікували належним чином, ризик розвитку артриту майже дорівнює нулю. Однак під час повторних ін’єкцій, оскільки іноді неможливо виявити первинну інфекцію, були описані випадки артриту, тоді як в анамнезі пацієнт повідомляє лише про один епізод лікуваної еритеми.
Які клінічні прояви свідчать про лайм-артрит ?
До ери антибіотиків оригінальні описи, переважно в США, мали постійні періодичні синовітичні спалахи в декількох суглобах, особливо колінних, але іноді також вражали дрібні суглоби і навіть суглобові структури, такі як сухожилля. Загалом, одночасно було задіяно менше п’яти суглобів, які майже не мали системних проявів. 7
В даний час найчастіше повідомляється про картину асиметричного олігоартриту, подібну до картини інших запальних ревматологічних розладів, зокрема периферичного артриту, спондиліту або реактивного артриту. Більш запальна картина артриту, що свідчить про септичний артрит, також може спостерігатися особливо у дітей. 7
Про кого нам слід думати бажано ?
Найбільш схильні до ризику люди - професіонали та спортсмени, які регулярно відвідують низинні ліси. Оскільки кліщі переважно гніздяться у високорослих травах на узліссі або в районах, які не надто затінені, розширення придатних для проживання територій до лісів та зменшення утримання в сільській місцевості, таким чином, також сприяють поширенню хвороби., особливо у дітей. 7
Параклінічні обстеження
Чим корисні лабораторні дослідження ?
Корисними лабораторними тестами є такі:
Лаймська серологія.
Аналіз пункції суглоба.
ПЛР (полімеразна ланцюгова реакція) синовіальної рідини на випадок сумнівів.
Звичайна оцінка олігоартриту за відсутності анамнестичних або клінічних доказів, що свідчать про хворобу Лайма.
Серологія: її роль та інтерпретація
Серологія відіграє важливу роль у діагностиці. Коли є негативним, він майже напевно виключає лайм-артрит (негативне прогнозне значення> 95%). Загалом, література по обидва боки Атлантики 8,9 спочатку пропонує скринінг ELIA або ELIFA, чутливий, але не дуже конкретний. У разі позитивних результатів проводиться тест підтвердження (вестерн-блот, виявлення антигену за допомогою Luminex або другий більш специфічний ІФА, наприклад проти поверхневих антигенів Vcl6). 10 При артриті серологія, як правило, сильно позитивна щодо IgG, IgM мало корисний. Труднощі з інтерпретацією виникають через високу поширеність позитивної серології у здорових носіїв у Швейцарії (до 10%), отже, високий ризик помилково позитивних результатів, особливо якщо серологія є слабо позитивною (позитивна прогнозована цінність становить лише близько 60%). 11 Цю серологію слід завжди інтерпретувати відповідно до клінічного контексту. 9.11
Кілька когортних досліджень, зокрема в Голландії 12 та Франції, 13 з гострим артритом, також підтвердили цю проблему, діагноз, відмінний від лайм-артриту, зберігався в більшості ситуацій із позитивною серологією Лайма. Серологічні рівні також не можна використовувати для контролю реакції на антибіотики, а також при третинній хворобі Лайма. 14
Чи є типова синовіальна рідина ?
Рідина майже завжди запальна, але не є абсолютною. Високий рівень лейкоцитів іноді може викликати занепокоєння, особливо у дітей, які припускають септичний артрит. Однак це, як правило, не супроводжується біологічним запальним синдромом. Інтенсивність болю, як правило, помірна, а залучення залишається неерозійним. 7
Коли ПЛР у синовіальній рідині може допомогти? ?
Він може бути використаний для підтвердження хвороби Лайма у випадку сумнівної серології та за відсутності дуже очевидної клініки. 15 Вона також може вказати тип борелії. Однак це позитивно лише у 75% доведених випадків. Як правило, ПЛР негативізується після антибіотикотерапії, але стійкість фрагментів бактерій, навіть мертвих, може виявлятися у деяких пацієнтів за допомогою ПЛР, яка все ще є позитивною, хоча лікування було ефективним. 7.16
Яке місце для культури в діагностиці артриту від хвороби Лайма ?
Культура через особливості бактерій вимагає збагачення, яке важко контролювати. 4 У франкомовній Швейцарії лише довідкова лабораторія Ла Шо-де-Фон практикує мотивацію.
Підтримується
Як розвивається артрит без лікування антибіотиками ?
До ери антибіотиків кілька публікацій повідомляють про спонтанно сприятливий розвиток протягом декількох тижнів або навіть кількох місяців. 16
Які ефективні антибіотики ?
Кілька рандомізованих досліджень 17 підтвердили ефективність ампіциліну, перорального та внутрішньовенного введення цефалоспоринів другого покоління, а також тетрациклінів для лікування обох мігруючих еритем, а також артриту незалежно від борелії. 14
Американські рекомендації, також прийняті в Європі, стосуються артриту: лікування доксицикліном (100 мг 2 рази на добу для дорослих) протягом 28 днів (CAVE: вагітні жінки та діти). Альтернативами є ампіцилін; 3 ×/день 500 мг або, можливо, цефалоспорини (цефуроксим: 500 мг, 2 ×/день).
У разі рецидиву або персистенції артриту пропонується другий режим прийому антибіотиків, або знову тетрацикліни, або, можливо, внутрішньовенне введення (цефтріаксон: 2 г, 1 раз/добу у дорослих та 50 мг/кг макс у дітей від 14 до 28 років. днів). 18
Що робити, якщо артрит зберігається ?
У 10 - 20% випадків, 2 після другого курсу антибіотиків, симптоми можуть зберігатися більше трьох місяців. Для більшості авторів це частково аутоімунний розлад, опосередкований стійкістю антигену, а не живими бактеріями. Потім ми можемо розпочати звичайні DMARD (метотрексат або анти-TNF), як правило, протягом обмеженого періоду (12 місяців) завдяки загально спонтанно сприятливому середньостроковому розвитку. 17
Рецидив
Чи можливі рецидиви артриту на відстані після укусу нового інфікованого кліща ?
У Сполучених Штатах реєструються періодичні випадки міграції еритеми, що в основному свідчить про неповний імунітет і наявність різних штамів бактерій. 19
З іншого боку, на стадії артриту здається, що імунна відповідь є достатньою і тривалою, запобігаючи рецидиву артриту після повторного впливу на борелію. 7.19
Чи існує третинна хвороба Лайма ?
Цей момент є, мабуть, найбільш суперечливим. 5,20 Повідомляється про численні скарги, особливо неврологічні та суглобово-суглобові, часто суб’єктивні, після діагностики хвороби Лайма, яку лікували або не лікували раніше антибіотиками. На ревматичному рівні переважно поліартроміалгію та сильну втому важко відрізнити від фіброміалгії та/або дифузного больового синдрому. Нещодавно були висловлені деякі сумніви щодо достовірності цієї таблиці, зокрема, після кількох лонгітюдних досліджень, які не показали значної різниці щодо частоти симптомів, про які повідомляли пацієнти з діагнозом третичної хвороби Лайма та групою відповідного контролю . 20
Як діагностувати третинну хворобу Лайма ?
Не існує єдиної думки щодо діагностичних критеріїв третинної хвороби Лайма. Ми вже говорили про труднощі в інтерпретації серології, і для деяких авторів навіть негативна серологія не виключає діагнозу. 2 Пізні центральні неврологічні прояви важко підтвердити. Тільки атрофічний акродерматит залишається явним проявом, підтвердженим результатами ПЛР/культури про борелію при біопсії шкіри. 16 Виняткові випадки артриту, що супроводжується акродерматитом, були опубліковані в літературі. 21
Чи корисні тоді антибіотики? ?
Три рандомізованих контрольованих дослідження 12,14,17 для тестування тривалого лікування антибіотиками (до 3 місяців) не показали сприятливого впливу на біль та когнітивні функції. Тому нинішні рекомендації стосуються таких симптомів, як симптоми фіброміалгії. 17
Висновки
Діагноз лайм-артриту слід ставити у випадках олігоартриту, особливо колінного. Однак ця етіологія залишається рідкістю. Це слід враховувати, особливо у випадку, коли в анамнезі був укус кліща або клінічна попередня міграція еритеми, а також якщо серологія Боррелії є позитивною. Суглобова рідина є дуже запальною, але біологічні показники запалення переважно негативні, а системні прояви відсутні у дорослих. Застосування ПЛР синовіальної рідини іноді необхідно в сумнівних випадках з огляду на ризик надмірної діагностики, якщо серологію повторювати лише.
Лікування антибіотиками на цьому етапі ефективно. Постійний артрит зустрічається рідко, але може вимагати модифікуючої імуномодулюючу терапію протягом декількох місяців. Поліартрит, про який іноді повідомляють після віддаленої хвороби Лайма або за відсутності артриту, є частиною клінічної картини, що нагадує картину фіброміалгії та/або соматоформного больового синдрому. Немає доказів того, що на цій стадії антибіотики покращують симптоми.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Лайм-артрит слід розглядати у випадках олігоартриту, який найчастіше вражає коліно, а також у випадку анамнезу контакту з кліщами або попередньою міграцією еритеми
▪ Серологія, як правило, є позитивною при артритах, але її завжди слід інтерпретувати відповідно до клінічного контексту через високу поширеність серед населення
▪ На стадії артриту антибіотики, як правило, ефективні, але ефект може бути відстрочений, іноді виправдовуючи повторний курс або навіть імуномодулююче лікування на кілька місяців
▪ Третинна хвороба Лайма, зокрема симптоми дифузної артралгії після контакту, залишається суперечливим явищем
▪ Антибіотики не мають місця в лікуванні пізніх кістково-суглобових проявів, які потенційно можуть бути пов'язані з третинною хворобою Лайма