Резекція головки підшлункової залози із збереженням дванадцятипалої кишки
Існує 2 основних варіанти операції:
Резекція головки підшлункової залози із збереженням дванадцятипалої кишки (описана Бегером) показана пацієнтам з переважно головним хронічним панкреатитом, які мають сильний невиліковний біль. Обструкція жовчних шляхів через фіброз та запалення може лікуватися одночасно з цією операцією. У цій операції проводиться резекція частини головки підшлункової залози, зберігаючи край тканини підшлункової залози, приклеєний до дванадцятипалої кишки разом з дугами підшлунково-дванадцятипалої кишки, що забезпечують її васкуляризацію. Частина підключеного процесу може бути залишена на місці або процес може бути повністю резектований - залежно від технічних труднощів.
Лапаротомія. Мобілізація прямого згинання кольок
- лапаротомія: серединна надпупкова або бісубкостальна
- для кращого оголення головки підшлункової залози необхідно мобілізувати печінкове згинання товстої кишки та її втягнення в нижньому напрямку.
- часто доводиться м'яко мобілізувати і основу поперечного мезоколону, яка підтримує головку підшлункової залози
- Під час цього маневру слід уникати розриву венозних гілок, що йдуть від поперечної ободової кишки до верхньої брижової вени.
- надрізається задня задня тім’яна очеревина другої частини дванадцятипалої кишки
- тупим розсіченням (пальцями) дванадцятипала кишка і головка підшлункової залози піднімаються від нижньої порожнистої вени (маневр Кохера)
- поєднуючи тупу дисекцію з гострою, перитонеальні спайки біля бічного краю очеревини відриваються до точки, де дванадцятипала кишка проходить позаду верхніх брижових судин.
- верхня межа мобілізації - це правий край печінково-дванадцятипалої кишки
- за головою підшлункової залози розсічення медіально обмежується верхньою брижовою артерією
- після повної мобілізації головки підшлункової залози видно нижню порожнисту вену та пальпується аорта та верхня брижова артерія.
Пальпація головки підшлункової залози
Ідентифікація верхньої брижової вени
Розтин печінкової артерії
Перетин шийки підшлункової залози
- шийка підшлункової залози перерізана над місцем злиття між ВМС і ВП
- гемостатичні нитки (3-0) накладають на верхній і нижній край підшлункової залози з обох боків майбутнього розрізу, щоб обмежити кровотечу з крайових артерій
- за захисними комірцями вставлений щипчик для захисту ВП та ВМС під час розрізу. Підніміть залозу щипцями, а потім розріжте шию електрокаутером.
Секція вен головки підшлункової залози
Відокремлення головки підшлункової залози від CBP та резекція головки підшлункової залози
Зовнішній вигляд після резекції головки підшлункової залози
Резекція головки підшлункової залози із збереженням дванадцятипалої кишки, описана Фрей, відрізняється від описаної Бегером тим, що головка не повністю резектована, а енуклейована лише центральна частина головки підшлункової залози. На рівні головки підшлункової залози залишається широка центральна порожнина, облямована лезом вузькою частиною тканини підшлункової залози. Головна підшлункова протока (Вірсунг) відкрита поздовжньо. Порожнина підшлункової залози і відкрита підшлункова протока анастомозуються з випрямленою петлею, вимкненою в Y a la Roux.
Показання до операції Фрея такі ж, як і до операції Бегера (пацієнти з переважно головним хронічним панкреатитом, у яких сильний невиліковний біль, обструкція жовчі через фіброз головки підшлункової залози).
Лапаротомія. Мобілізація прямого згинання кольок
- лапаротомія: серединна надпупкова або бісубкостальна
- для кращого оголення головки підшлункової залози необхідно мобілізувати печінкове згинання товстої кишки та її втягнення в нижньому напрямку.
- часто доводиться м'яко мобілізувати і основу поперечного мезоколону, яка підтримує головку підшлункової залози
- Під час цього маневру слід уникати розриву венозних гілок, що йдуть від поперечної ободової кишки до верхньої брижової вени.
- надрізається задня задня тім’яна очеревина другої частини дванадцятипалої кишки
- тупим розсіченням (пальцями) дванадцятипала кишка і головка підшлункової залози піднімаються від нижньої порожнистої вени (маневр Кохера)
- поєднуючи тупу дисекцію з гострою, перитонеальні спайки біля бічного краю очеревини відриваються до точки, де дванадцятипала кишка проходить позаду верхніх брижових судин.
- верхня межа мобілізації - це правий край печінково-дванадцятипалої кишки
- за головою підшлункової залози розсічення медіально обмежується верхньою брижовою артерією
- після повної мобілізації головки підшлункової залози видно нижню порожнисту вену та пальпується аорта та верхня брижова артерія.
- для доступу до тіла підшлункової залози бур'ян сальникової залози відкривається шляхом перетину нижньої шлунково-колічної зв’язки шлунково-піплоїдними судинами
- альтернатива: колоепіплоїчний зліт; в безпосередній близькості від поперечної ободової кишки є аваскулярна площина, на якій проводиться відділення; відкрити сальникову бурсу легко, якщо це відділення починається зліва від середньої лінії; розтин потрібно робити обережно, щоб не пошкодити судини середньої коліки
- для кращого доступу до тіла підшлункової залози права гастроепіплоїчна вена перев’язується якомога ближче до її виходу у ВМС
Ідентифікація протоки підшлункової залози
- інтраопераційне УЗД визначає головну протоку підшлункової залози
- підтвердження розташування протоки Вірсунга проводиться шляхом проколу-аспірації голкою 20 Г
Продовження дуктотомії. Катетеризація холедохетера
Резекція головки підшлункової залози
Холедокійський дренаж. Панкреатико-тонкий анастомоз
Хеджуно-тоничний анастомоз стопи Y-петлі