Ризик переломів у хворих на цукровий діабет - солодкі кістки легше ламаються • лікар загальної практики в Інтернеті
У хворих на діабет підвищений ризик переломів. При діабеті 1 типу цей ризик переломів кісток навіть більш виражений, ніж при типі 2. Ускладнення, пов’язані з діабетом, зокрема Нирки та нерви - це інші фактори, які негативно впливають на метаболізм кісток. Підвищений ризик падіння для діабетиків в першу чергу пов'язаний з виникненням гіпоглікемії. Тому стабільне встановлення рівня глюкози без збиття з колії та ранній остеологічний базовий діагноз або терапія відіграють вирішальну роль у профілактиці переломів.
Процедура: Значення лише вимірювання щільності кісткової тканини не були б свідченням для терапії остеопорозу в цьому віці. Беручи до уваги переломи, які вже сталися, та існуючий цукровий діабет 2 типу, що може бути пов'язано зі схильністю до високих значень щільності кісткової тканини при вимірюванні, показання для лікування результатів остеопорозу - також згідно з рекомендаціями DVO. Пацієнт з хорошою функцією нирок і нормальним стоматологічним статусом отримує базову терапію вітаміном D 1000 МО на день та лікування бісфосфонатами. Подальших переломів не відбулося. Препарати від остеопорозу ефективні при цукровому діабеті і не мають прямого впливу на метаболізм глюкози. При сульфонілсечовинах необхідно враховувати ризик гіпоглікемії.
Підвищений ризик переломів кісток при остеопорозі обумовлений зменшенням кісткової маси та порушенням мікроструктури, що впливає на якість кістки. Пізніші оцінки страхових даних показують, що 6,3 мільйона людей у Німеччині страждають на остеопороз - із значно більшим рівнем захворюваності із збільшенням віку. 14% людей старше 50 років страждають від втрати кісткової тканини [1].
Подібні цифри зустрічаються і при цукровому діабеті. Згідно зі звітом про стан діабету за 2018 рік, у Німеччині налічується понад 6 мільйонів хворих на цукровий діабет, і їх кількість щороку збільшується. Хронічне захворювання в основному вражає пацієнтів старшого віку, точніше 5,7% осіб старше 50 років. Це значення зростає з кожним десятиліттям життя (13,8% осіб старше 60 років, 21,9% осіб старше 70 років) [2]. З огляду на старіння населення, показники захворюваності на обидва захворювання постійно зростають.
Окрім частого збігу остеопорозу та цукрового діабету, між цими двома хронічними захворюваннями існує тісний патофізіологічний зв’язок. В даний час вплив кістки на метаболізм глюкози інтенсивно досліджується в галузі фундаментальних досліджень. Давно існують дуже вагомі клінічні дані про значення остеопорозу, які слід враховувати при лікуванні.
Діабет як фактор ризику
Сьогодні ми знаємо, що патофізіологічні зміни, пов’язані із захворюваннями, і конкретні ліки від діабету впливають на метаболізм кісток. Порушення, пов’язані з діабетом, багатьох інших систем органів, перш за все нирок (діабетична нефропатія), додатково пошкоджують кістки і призводять до обмежень. При діабеті 1 типу (DMT1) та 2 типу (DMT2) існує підвищений ризик остеопоротичних переломів. Їм передують різні патомеханізми [3, 4].
Діабет 1 типу та ризик переломів
При DMT1 ризик переломів значно збільшується (див. Вставку). Це впливає на всі вікові групи незалежно від статі - через часте виникнення цього хронічного захворювання це також впливає на значно молодших пацієнтів, у яких інакше не можна було б подумати про остеопороз та підвищений ризик переломів. У сучасних рекомендаціях парасолькової асоціації з остеології (DVO) для лікування остеопорозу DMT1 вважається дуже сильним фактором ризику [4, 5]. Згідно з нещодавніми дослідженнями, частота переломів стегна у пацієнтів типу 1 у три-шість разів вища, ніж у решти населення. Також існує в два-три рази вищий ризик переломів тіла хребців [4]. Підвищений ризик переломів стегна різко зростає після 40 років. Однак, згідно з поточною літературою, тут є суттєві відмінності, зокрема, залежно від віку, терапії та тривалості хвороби. Це свідчить про те, що ризик можна змінювати індивідуально [6 - 8]. Також існують певні зв'язки між специфічними для діабету ускладненнями, такими як ретинопатія, нейропатія, ураження судин та діабетична нефропатія [9, 10].
Діабет 2 типу та ризик переломів
Діабетики 2 типу мають ризик перелому стегна, який приблизно в півтора рази вищий, що ще більше зростає у інсулінозалежних пацієнтів із поганим глікемічним контролем та підвищенням рівня HbA1c [11-13].
- Цукровий діабет 1 і 2 типу асоціюється з підвищеним ризиком остеопоротичних переломів
- Тип 1 характеризується порушенням формування кісток і зниженням щільності кісток
- Тип 2 проявляється через знижену якість кісток, незважаючи на порівняно високі показники щільності кісткової тканини
етіологія
Підвищений ризик падіння
Хворі на діабет також мають більший ризик падіння. З одного боку, це спричинено нестабільним контролем глікемії з повторюваними епізодами гіпоглікемії [14], з іншого боку, порушенням фізичної працездатності через зниження рівноваги, координації та сили м’язів - здебільшого внаслідок тривалого діабету. Ризик падінь зростає із діабетичною нейропатією та обмеженнями пропріоцепції. Здається, цей ризик зростає особливо підсилюється у зв'язку з необхідною інсулінотерапією. Чи це конкретно пов’язано із зазвичай тривалою та тяжкістю захворювання, чи воно ґрунтується на незалежному патомеханізмі, остаточно не з’ясовано. Однак накопичення супутніх захворювань при цукровому діабеті має суттєво негативний вплив на ризик падінь (12, 15, 16).
Будова кістки
Добре задокументовано, що діабетики 1 типу мають значно знижену щільність кісткової тканини (22 - 37%) [17]. Основною причиною, здається, є зменшення остеоанаболічних ефектів інсуліну, IGF-1, пов’язане із захворюванням
і можливі інші речовини, що передають речовини, а також жирова тканина медулярного каналу. Відповідно низькі значення щільності кісткової тканини вже є у дітей та молодих людей із типом 1 [18].
Натомість із типом 2, схоже, існує інше сузір’я. Щільність кісток тут часто навіть показує порівняно хороші значення, які можуть приховати фактично підвищений ризик переломів. Причину цього можна частково пояснити супутнім ожирінням та вторинним впливом на скелет (збільшення вагового навантаження) [19, 20]. Однак якщо ставлення погане, це стосується, крім іншого. також через AGE (кінцеві продукти вдосконаленого глікування) до неферментативного зшивання колагенових волокон, які потім мінералізуються. Це також призводить до порівняно високої щільності кісткової тканини з точки зору технології вимірювання, що в кінцевому рахунку не відповідає кістці, яка може бути механічно напружена. При типі 2 - і, незважаючи на інколи хорошу щільність кісток, - якість кісток явно погіршується (рис. 1) [21, 22]. Підвищена продукція кисневих радикалів та запальні процеси при недостатньому глікемічному контролі також негативно впливають на якість кісток при цукровому діабеті поза щільністю кісток [8].
Терапія діабету та вплив на метаболізм кісток
Спостережні дослідження показали, що пацієнти з низьким рівнем цукру в крові мають значно підвищений ризик переломів [13, 23]. Тому гарне ставлення та здоровий спосіб життя (дієта, фізична активність) є першочерговими важливими кроками уникнення переломів.
Потреба в інсулінотерапії 1-го та 2-го типу продиктована самою хворобою і залишає мало місця для прийняття рішень [16]. При застосуванні інсуліну 2 типу особливо важливо уникати гіпоглікемії та пов'язаного з цим ризику падіння, особливо у пацієнтів старшого віку. Це означає, що, коли ви старієте, ви повинні приймати гарне, але не надто обмежувальне ставлення.
Згідно з сучасними даними, терапія 2 типу метформіном має нейтральний або навіть досить позитивний вплив на метаболізм кісток [24]. Сучасна фундаментальна дослідницька робота свідчить про позитивний вплив на остеобластичні клітини. Кілька клінічних досліджень підтверджують, що метформін має нейтральний або навіть сприятливий вплив - як на щільність кісток, так і на ризик переломів. Сульфонілсечовини в основному мають нейтральний ефект. Що стосується ремоделювання кісток, є навіть дані про збільшення маркерів формування та зменшення втрати кісткової тканини. Однак бракує надійних даних щодо щільності кісткової тканини, а дані про ризик переломів суперечливі, а нижча лінія є квазінейтральною. Однак при цій терапії все частіше описується гіпоглікемія, саме тому сульфонілсечовини слід з обережністю застосовувати у пацієнтів старшого віку, щоб запобігти падінню [25].
Тіазолідиндіони (глітазони) або так звані сенсибілізатори інсуліну є хорошим прикладом взаємодії між глюкозою та кістковим метаболізмом - не в останню чергу через значно підвищений ризик переломів цих препаратів. У кількох дослідженнях, особливо серед жінок, речовини спочатку були включені до рекомендацій щодо остеопорозу як основний фактор ризику. Зараз вони здебільшого зникли з ринку [26].
Наскільки рівень вітаміну D має прямий вплив на поширеність діабету та глікемічного контролю, в даний час є спірним питанням. У діабетиків часто спостерігається дефіцит вітаміну D, а отже, додатковий ризик для метаболізму кісток. Добавки з відчуттям пропорції (1000 МО/день), також індивідуально пристосовані до рівня вітаміну D, здається розумним для людей, які перебувають у групі ризику [30].
Відрадно, що всі доступні методи лікування, що знижують ризик переломів при остеопорозі, виявляються необмежено ефективними навіть при цукровому діабеті і не мають негативного впливу на контроль глюкози [31].
обговорення
Як вже згадувалося, діабет асоціюється з підвищеним ризиком переломів, при цьому тип 1 є більшим фактором ризику, ніж тип 2. Окрім впливу на метаболізм кісток внаслідок діабетичної метаболічної ситуації, існують також супутні захворювання (діабетична нефропатія тощо), але перш за все підвищений ризик падіння є вирішальним. Маючи справу з цим ризиком, важливо мати добре відрегульований рівень цукру в крові без порушень, тобто уникнення гіпер- та гіпоглікемії, необхідні поради пацієнту щодо модифікації так званих факторів способу життя (наприклад, спорт, дієта, куріння), але також вибір правильний терапевтичний засіб.
Сімейний лікар як керівництво між спеціалізованими дисциплінами, тут між діабетологією та остеологією, відіграє важливу роль. Високий ступінь уваги з боку лікаря необхідний для того, щоб мати можливість думати про пов'язані з цим проблеми метаболізму кісток у хворого на цукровий діабет до першого перелому кістки (або пізніше - тоді) і розпочати відповідне дослідження.
Пацієнтам типу 1, зокрема, слід пройти остеологічне обстеження на ранній стадії, оскільки тип 1 може спричинити остеологічні ускладнення, такі як повторні переломи недостатності, навіть у молодому дорослому віці.
Таку базову оцінку слід також проводити у діабетиків 2 типу, особливо у пацієнтів з додатковими факторами ризику (постменопаузальна ситуація, нікотин, алкоголь, глюкокортикоїди, сімейний ризик тощо), тривалою хворобою та переломами в анамнезі. Терапія остеопорозу також ефективна при цукровому діабеті і не має прямого впливу на метаболізм глюкози.
У повсякденному режимі ретельний контроль та стабільний рівень цукру в крові особливо важливі для людей, які страждають на діабет. Відповідний препарат слід підбирати для окремого пацієнта на основі існуючих показань та протипоказань. Рання взаємодія між остеологом та діабетологом має вирішальне значення, особливо у пацієнтів зі складними сузір’ями та супутніми захворюваннями.