Роль полісомнографії у лікуванні дихальних розладів у дітей

Роль полісомнографії у лікуванні дитячої дихальної дисфункції

Вперше опубліковано: 13 березня 2017 р

розладів

Редакційна група: MEDICHUB MEDIA

ДВА: 10.26416/Орл.34.1.2017.462

Анотація

Резюме

Вступ

Поширений стан, із поширеністю від 1,2% до 5,7%, синдром обструктивного апное сну (OSAS) у дітей важливий з точки зору його наслідків для розвитку, фізіології та правильного функціонування. OSAS у дітей може спричиняти специфічні або неспецифічні симптоми, які включають: ненормальне дихання під час сну, хропіння різної інтенсивності, часті пробудження, нічні кошмари, ротове дихання вдень, денну сонливість або навпаки - гіперактивність та порушення поведінки, проблеми з увагою та навчанням, проблеми із збільшенням ваги, гіпертонія.

Ускладнення SASO включають фрагментацію сну, збільшення дихальних зусиль, альвеолярну гіповентиляцію та періодичну гіпоксію. Недавній аналіз групи Гозаля припускає, що періодична гіпоксія може не бути основною причиною патологічних розладів у дітей з ОСАС (Respir Physiol Neurobiol, 2013). На додаток до періодичної гіпоксії, САСО також супроводжується гіперкапнією, яка може бути важливим фактором, що сприяє розвитку патологічних процесів.

Будь-який фактор, який спричиняє надмірне звуження глотки або підвищує відповідність її стінок, може схилити до настання SASO. Діти з SASO зазвичай мають анатомічну схильність до колапсу дихальних шляхів; Максимальне звуження дихальних шляхів відповідає ділянкам мигдаликів, аденоїдів та піднебінної фати, що перекриваються.

Етіологія синдрому апное сну у дітей включає:

  • гіпертрофія піднебінних мигдаликів та аденоїдів - найчастіша причина, але ступінь гіпертрофії аденоамігдалу, схоже, не є прогностичним фактором для наявності або тяжкості OSAS;
  • ожиріння - другий за частотою фактор;
  • хронічна непрохідність носа, що включає: хронічний алергічний риніт, хоанальний стеноз, важкі відхилення перегородки, поліпоз носа і, дуже рідко, носові або глоткові пухлини;
  • різні черепно-лицеві аномалії, що зустрічаються при певних генетичних синдромах: Дауна, П'єра Робіна, Крузона, Трічера Коллінза, Кліппеля-Фейля, Прадера-Віллі, Марфана, Аперта тощо;
  • зубощелепні аномалії - мікрогнатизм, ретрогнатизм, склепіння огівального типу;
  • ахондроплазія, ларингомаляція, мукополісахаридоз;
  • Вади розвитку Кіарі, церебральний параліч, серповидноклітинна хвороба;
  • гіпотиреоз;
  • папіломатоз ротоглотки;
  • стани нервово-м’язової гіпотонії: м’язова дистрофія Дюшенна, синдром Вердніга-Гофмана, синдром Гійєна-Барре, міотонічна дистрофія, міотубулярна міопатія.

Guilleminault et al. описав групу дітей, у яких САСО вилікували аденотонзилектомією, але у них спостерігався рецидив захворювання у підлітковому віці (J Pediatr, 1989). Таким чином, здається, що SASO, що проявляється в дитинстві, є динамічним процесом, який виникає не тільки через наявність структурних відхилень, але і від поєднання структурних та нейромоторних відхилень (Elsevier, 2005). Генетичні та гормональні фактори однаково впливають на відповідність глотки та, отже, на ризик розвитку САСО.

У цьому сенсі анамнез та фізичний огляд представляють мало важливих прогностичних факторів, і оцінка дихальної функції під час неспання не є корисною для виявлення змін газообміну під час сну. Полісомнографія (ПСЖ) - це продовження клінічної оцінки, яке забезпечує важливі дані про дихальний потік, насиченість киснем, СО2 та дихальні рухи під час сну.

Полісомнографія реєструє кілька параметрів, які оцінюють:

  • архітектура та якість сну (принаймні два похідних ЕЕГ)
  • дихання - потік, дихальні зусилля, satO2, CO2
  • ЕКГ
  • положення тіла
  • рухи кінцівками
  • відеозапис.

Оскільки кількість пацієнтів з діагнозом OSAS залежить від наявності та доступності PSG, якщо полісомнографія недоступна, можуть бути рекомендовані інші альтернативні дослідження, такі як: відеозйомка вночі, нічна пульсоксиметрія, поліграфія, амбулаторна PSG, PSG денний сон.

Є дослідження, які вважають це Кардіореспіраторна поліграфія корисна для діагностики OSAS у дітей, що призводить до збільшення доступності та дотримання діагнозу.

Клінічна та параклінічна оцінка дитини із синдромом підозри на апное сну є складною і повинна проводитися в мультидисциплінарній групі:

  • педіатр з компетенцією в сомнології
  • дитячий ЛОР-лікар
  • пульмонолог
  • алерголог
  • дитячий невролог
  • дитячий психіатр
  • ендокринолог
  • анестезіолог
  • ортодонт.

Дуже важливо, щоб клінічна оцінка містила детальний анамнез, при цьому батьки заповнювали анкети, пов’язані зі сном, а також поведінку дитини протягом дня, повний фізичний огляд, лор-тест, який повинен включати відеофіброскопічне обстеження і проведення полісомнографії, де це можливо, або кардіореспіраторної поліграфії.

зміст

Далі ми представимо випадки деяких пацієнтів, які якомога адекватніше ілюструють роль досліджень під час сну та можливість вибору відповідного лікування.

Випадок 1. Хворий на Т.В., 5 років, із хронічною непрохідністю носа (вдень і вночі), з частими перервами дихання вночі та значним хропінням.

У віці 3 років і 6 місяців він пройшов операцію аденоїдектомії, після чого пройшов 6-місячний період поліпшення симптомів. Потім симптоми з’являються знову і поступово погіршуються.

  • ротове дихання, втомлені фації, темні кола, низький тонус м’язів;
  • вільні ніздрі, без патологічних виділень;
  • огівальне склепіння та ступінь ретрогнатизму;
  • гіпертрофія мигдаликів 3 ступеня;
  • фіброскопічний рецидив аденоїдних вегетацій з гіпертрофією 3-4 ступеня (квазіповна обструкція).

Виконання кардіореспіраторної поліграфії дозволило діагностувати синдром обструктивного апное сну, важка форма, з ІАГ = 37,9/год з мінімальним вмістом SatO2 - 77%.

Була проведена аденоїдектомія плюс загальна тонзилектомія з негайним поліпшенням дихання, а через 6-8 тижнів після втручання вентиляційна поліграфія буде повторена.

Випадок 2. Пацієнт М.М., 5 років, відомий з алергією на білок коров’ячого молока та сої, мати - з алергією на пилок трав; після кардіореспіраторної поліграфії, виконаної рік тому, встановлюється наявність легкого та середнього ступеня SASO, а при повторних ЛОР-консультаціях діагноз гіпертрофічної аденоїдної вегетації з оперативними показаннями підтверджується. Батьки відклали операцію і прийшли з хлопчиком на переоцінку.

ЛОР-іспит виділяє:

  • фації з помірними темними колами, помірною гіперемією кон’юнктиви;
  • носова відеофіброскопія - наявність значної гіпертрофії нижніх рогів носа, відхилення носової перегородки, відносно рясні водні виділення, бліда слизова і невеликий пучок аденоїдної рослинності в порожнині (гіпертрофія 1 ступеня.

Вирішено завершити алергологічну переоцінку, встановити місцеву назальну терапію місцевими кортикостероїдами (мометазону фуроат), а також антигістамінними препаратами та інгібіторами лейкотрієнових рецепторів. Полісомнографічна переоцінка протягом 3 місяців з переглядом можливості проведення аденоїдектомії.

Випадок 3. 10-річний 9-місячний пацієнт із надмірною вагою ГЕ, оперований три роки тому з приводу хронічної непрохідності носа та хронічного хропіння - аденоїдектомії та зменшення піднебінних мигдаликів шляхом коблації - представлений для повторного хропіння з повторними епізодами гострого слизового риніту. -гнійний та гострий етмоїдо-верхньощелепний синусит. Алергічний тест - негативний (специфічні шкірні тести та IgE в крові).

  • пацієнт із надмірною вагою, з добре представленою жировою тканиною на рівні шийки матки;
  • відносно вузька глотка, піднебінні мигдалини з нормальним зовнішнім виглядом, зменшені до розмірів звичайних мигдалин;
  • фіброскопічне дослідження - значна гіпертрофія, нижні носові корнети, зменшення слизових виділень, вільна порожнина.

Виконання кардіореспіраторної поліграфії показує помірний САСО з індексом апное-гіпопное 4,5/годину.

Вирішено розпочати лікування місцевим назальним мометазоном фуроатом, рекомендується неспецифічна імунотерапія (Бронхо-Ваксом) та зниження ваги, з клінічною переоцінкою протягом 3 місяців та полісомнографією протягом 6 місяців.

висновки

Щодо лікування дітей з діагнозом OSAS, аденотонзілектомія разом із нормалізацією ваги залишаються першим показанням до терапії.

Крім того, може також обговорюватися лікарська терапія (місцеві назальні кортикостероїди, інгібітори лейкотрієнових рецепторів), CPAP, застосування певних оральних приладів тощо.

У метааналізі ускладнень аденотонзілектомії, опублікованому в Журналі Американської академії педіатрії, зазначається, що основними ускладненнями, що виникають після аденотонзилектомії, є порушення дихання та вторинні крововиливи. Порушення дихання виникають частіше і важче у дітей з ОСАС, а вторинні крововиливи - у тих, хто без ОСАС.

Таким чином, у дітей з важкою ОСАС обструктивний набряк легенів може розвиватися післяопераційно, факторами ризику є:

  • молодий вік - до 3 років
  • черепно-лицьові аномалії, що впливають на ротоглотку - особливо гіпоплазія обличчя, мікрогнатія або ретрогнатія
  • гіпотонія
  • хворобливе ожиріння
  • попередні травми дихальних шляхів
  • важкі відхилення від норми ПСЖ
  • серцеві або легеневі ускладнення
  • дефіцит зростання та розвитку.

Випадки дітей з важкою формою OSAS слід ретельно контролювати післяопераційно, госпіталізувати протягом ночі в службу постійного моніторингу пульсу, щоб запобігти будь-якій дихальній недостатності, яка може виникнути.

У дітей з важкою ОСАС ПСГ слід повторити через 6-8 тижнів після операції, щоб переконатися, що аденотонзилектомія дозволила припинити апное сну або виявити залишкові розлади дихання.

У Румунії було проведено дослідження, яке показало, що відсоток дітей, яким загрожує порушення дихання під час сну, становить 9,6%.

Патогенез SASO у дитячому віці накладається на розвивається фізіологічну систему з респіраторними, серцево-судинними, метаболічними та нейро-поведінковими наслідками. Скринінг хропіння рекомендується всім дітям та підліткам.

Хоча механізми, що лежать в основі виникнення захворювань, пов'язаних з SASO, ймовірно, є багатофакторними та ще не з'ясовані до кінця, активація запальних шляхів SASO виявилася важливим патофізіологічним компонентом ушкодження органів-мішеней.

Розмір мигдаликів не є незалежним фактором ризику для будь-якого порогу індексу апное-гіпопное, що використовується для визначення розладів дихального сну, що свідчить про те, що аденотонзилектомія не завжди може бути найбільш підходящим лікуванням першої лінії. Однак цей висновок не означає, що мигдалини або аденоїди іноді не є основним механізмом порушення дихального сну у дітей. Це слід розглядати як важливий елемент при розгляді альтернативних методів лікування.

Полісомнографія - це дослідження вибору у дітей із підозрою на SASO та оцінка залишкового індексу апное-гіпопное після лікування. Кардіореспіраторна поліграфія легша у виконанні, що призводить до збільшення доступності та дотримання респіраторних досліджень під час сну. Обладнання та правила інтерпретації повинні відповідати віку, а отримані результати інтегрувати у клінічне спостереження.