Роль та значення сімейного лікаря в діагностиці ідіопатичного фіброзу легенів

Вперше опубліковано: 28 травня 2020 р

Редакційна група: MEDICHUB MEDIA

ДВА: 10.26416/Med.135.3.2020.3235

Анотація

Ідіопатичний фіброз легенів є одним із найскладніших захворювань для клініциста. Це специфічна форма хронічної, прогресуючої фіброзної інтерстиціальної пневмопатії, яка, як правило, вражає доросле населення на п'ятому та шостому десятиліттях життя, проблема полягає в його невідомої етіології, відповідно невизначеності терапевтичного підходу, незважаючи на складність клінічної картини, на жаль, не специфічний, який може бути при кількох патологіях в легеневій сфері. Будучи виснажливою, смертельною хворобою, з коротким виживанням, вона вимагає ранньої діагностики. В основі діагнозу визначеності лежить добре навчена мультидисциплінарна команда. Сімейний лікар відіграє життєво важливу роль у цьому процесі, першим звертаючись до пацієнта, і він може викликати підозру на ідіопатичний фіброз легенів. Щоб уникнути пізньої діагностики, дуже важливо, щоб пацієнт з респіраторними симптомами, доповнений сугестивною клінічною картиною, вважався підозрілим під час першого візиту до сімейного лікаря, а потім мультидисциплінарною медичною групою звертався до нього. Рання діагностика є найважливішим фактором прогнозу цього захворювання.

Резюме

Інтерстиціальна хвороба легенів - гетерогенна група легеневих захворювань, що характеризується хронічним запаленням та прогресуючим фіброзом легеневого інтерстицію. За визначенням легеневий перетин включає альвеолярні стінки (включаючи епітеліальну та капілярну клітини), альвеолярні перегородки та периваскулярну, перилімфатичну та перибронхіолярну сполучну тканину відповідно (1) .

Існує понад 200 інтерстиціальних захворювань легенів, які можна класифікувати за етіологією. Коли етіологія відома, можна говорити про інфекційну, ятрогенну, реактивну або професійну пневмонію. Існують також інтерстиціальні захворювання легень, пов'язані з різними системними станами, такі як саркоїдоз та судинні колагенові захворювання (колагенози), а також різні рідкісні захворювання, такі як еозинофільна гранульома та ідіопатична інтерстиціальна пневмонія (1) .

Ідіопатичний легеневий фіброз - це форма інтерстиціальної пневмонії, підвищена агресивність якої проявляється швидким порушенням функції легенів, породженням дихальних труднощів, різним ступенем запалення та хронічним, прогресуючим фіброзом, що рентгенологічно виділяється як дифузні легеневі інфільтрації, що спричинить у кінець, дихальна недостатність і висока смертність (2,3) .

Раніше дослідження включали декілька форм ідіопатичної інтерстиціальної пневмонії під терміном ідіопатичний фіброз легенів, але сьогодні клінічна маркування ідіопатичного фіброзу легенів повинна бути призначена для пацієнтів із специфічною формою фіброзуючої інтерстиціальної пневмонії (3) .

Епідеміологія та захворюваність

Дані літературних джерел свідчать про те, що ідіопатичний фіброз легенів є першою або другою найпоширенішою формою інтерстиціального захворювання легенів, що зустрічається в пульмонологічній практиці (5) .

Повідомлені показники захворюваності значно різняться залежно від методу збору даних (2). Наявні дані свідчать про захворюваність приблизно 10,7 на 100 000 для чоловіків та 7,4 на 100 000 для жінок відповідно. За оцінками, ідіопатичний фіброз легенів вражає щонайменше 5 мільйонів людей у всьому світі (6). Також виявляється, що частота захворювання збільшується (2) .

Дані у всьому світі показують, що ідіопатичний фіброз легенів не залежить від раси, етнічної приналежності чи соціального походження (6) .

Також спостерігалася регіональна різниця, яка, швидше за все, відображає вплив екологічних та професійних факторів ризику (2) .

Етіологія та фактори ризику

Ідіопатичний фіброз легенів - це інтерстиціальне захворювання легенів невідомої причини (7) .

Існує дуже тісний зв’язок між курінням, як зараз, так і в минулому, та ідіопатичним фіброзом легенів (8). Згідно з одним дослідженням, якщо людина коли-небудь курила, вона має 60% підвищений ризик розвитку ідіопатичного фіброзу легенів. Незважаючи на те, що у колишніх курців не було чіткого взаємозв'язку доза-реакція, спостерігалося збільшення захворюваності на цю хворобу у тих, хто нещодавно кинув палити, з обернено пропорційною залежністю між часом, який минув з моменту відмови від куріння, і кількістю діагностованих випадків. (7) .

Існує також генетична схильність, сімейний легеневий фіброз відповідає за 3% випадків, які зустрічаються в загальній популяції з ідіопатичним фіброзом легенів (8) .

Враховуючи подібність між азбестозом та ідіопатичним фіброзом легенів, багато авторів шукали причинний фактор навколишнього середовища. Спроби встановити кореляцію між виникненням легеневого фіброзу та впливом професійних токсинів або різних факторів навколишнього середовища не були актуальними (3) .

Ідіопатичний фіброз легенів зазвичай має хронічний перебіг, проте у деяких пацієнтів можуть спостерігатися епізоди гострого погіршення дихання. Вони можуть виникати спонтанно, без виявлення причини, або їм може сприяти поява супутніх захворювань, таких як пневмонія або легенева тромбоемболія (9) .

Згідно з дослідженням, метою якого було проаналізувати фактори ризику гострих загострень при ідіопатичному легеневому фіброзі, було показано, що збільшений індекс маси тіла, високий бал mMRC (бал для оцінки тяжкості задишки) та зниження вимушеної життєвої ємності (максимальний об’єм повітря може закінчитися примусовим маневром) щонайменше на 10% за півроку були факторами ризику гострих загострень .

Причина, чому важка задишка є фактором ризику загострень при ідіопатичному фіброзі легенів, невідома. Однак існують дослідження, які корелюють ступінь задишки із рівнем смертності (10) .

Також спостерігався вплив індексу маси тіла на ідіопатичний фіброз легенів. Когортне дослідження показало зв'язок між збільшенням індексу маси тіла та гострим респіраторним дистрес-синдромом. Можливим поясненням цього може бути той факт, що саме ожиріння підтримує постійний стан запалення в організмі. Іншим поясненням може бути те, що гастроезофагеальна рефлюксна хвороба відповідає за взаємозв'язок між загостреннями та високим індексом маси тіла, ожиріння, що збільшує поширеність цього захворювання, а рефлюксна хвороба може бути фактором ризику гострих загострень при ідіопатичному легеневому фіброзі (9 ) .

Ідіопатичний фіброз легенів - хронічне захворювання, яке проявляється протягом декількох років і характеризується рубцевою тканиною в легенях за відсутності відомого збудника (6) .

Ідіопатичний фіброз легенів зазвичай виникає на п’ятому-шостому десятилітті життя. Дослідження показують, що дуже часто діагностика фіброзу легенів є непростою, і встановленню конкретного лікування часто передують дослідження та конкретні методи лікування астми або серцевої недостатності (3) .

Клінічна картина може включати прогресуючу задишку при навантаженні, непродуктивний нападоподібний кашель та патологічні хрипи, що виявляються на слух (1). Класичними ознаками ідіопатичного легеневого фіброзу є дрібні, сухі хрипи тріщин, двосторонні базальні (тріщини на липучках) (8). Рідко можуть бути пов'язані системні симптоми, такі як лихоманка або легка міалгія (3) .

Діагностика ідіопатичного фіброзу легенів вимагає, перш за все, виключення інших інтерстиціальних захворювань легенів із відомою причиною, таких як вплив навколишнього середовища або професійних факторів, захворювання сполучної тканини та токсичність лікарських засобів (11) .

Найпоширенішими симптомами у пацієнтів є прогресуюча задишка та хронічний сухий кашель. Цифрова гіппократія, біль у грудях, втома та схуднення - інші неспецифічні симптоми (12) .

Важливість оцінки задишки навіть на першій консультації зумовлена високим ступенем кореляції між нею та ризиком загострення захворювання, відповідно смертності (9). Тести дихальної функції можуть бути нормальними у пацієнтів з легким перебігом захворювання, але існуватиме певний ступінь обмеження на спірометрію (зниження життєвої ємності та зниження загальної ємності, але залишковий об'єм дихання підтримується в межах норми) (12) .

Рентгенографія грудної клітки може викликати підозру щодо інтерстиціальної патології, тому вона важлива при первинній оцінці пацієнта. Рентгенологічне дослідження може виявити дифузну сітчасту помутніння, розташовану в периферичних та нижніх відділах легенів, а також невеликі кістозні ураження («стільник») (8). Однак рентгенографія грудної клітки може зберігати нормальний вигляд у 10-15% пацієнтів із симптомами. У пацієнтів з емфіземою легенів цей відсоток може зрости до 60%, тоді як у хворих на бронхоектатичну хворобу він може становити 30% (13) .

Серед візуалізаційних досліджень комп’ютерна томографія з високою роздільною здатністю (HRCT) має підвищену чутливість та специфічність. Таким чином, понад 50% пацієнтів, які отримували це обстеження, не потребували біопсії легенів для діагностики ідіопатичного легеневого фіброзу. HRCT демонструє базальне, субплевральне переважання легеневих уражень, помутніння сітчастої форми, нерівномірний вигляд стільників, з міждольковими перегородками та потовщеними внутрішньодольковими лініями (14) .

Лабораторні дослідження відіграють незначну роль у встановленні діагнозу ідіопатичного фіброзу легенів. Часто можна спостерігати підвищення ШОЕ, гіпергаммаглобулінемію та підвищення С-реактивного білка (8) .

Діагноз достовірності -
мультидисциплінарна команда

Багато шляхів, в яких лікарі підходять до ідіопатичного фіброзу легенів, створюють невизначеність щодо діагностики. У той же час мінливість природної історії захворювання, відповідно різний відгук на лікування пацієнтів сприяє плутанині у цій темі (15) .

Точність діагностики зростає із мультидисциплінарним підходом цієї патології пульмонологами, рентгенологами та патологоанатомами, які набувають досвіду у зверненні до пацієнтів з ідіопатичним фіброзом легенів (11). Однак, враховуючи відсутність специфічності симптомів, ми вважаємо, що ключова роль належить сімейному лікарю, до якого пацієнт звертається найчастіше. Таким чином, сімейний лікар, базуючись на особистому та спадковому анамнезі пацієнта, анамнезі та клінічному обстеженні, може викликати підозру щодо ідіопатичного фіброзу легенів, особливо коли у пацієнта у фоновому режимі проводяться візуалізаційні дослідження або тести на функції дихання.

Інтерстиціальний легеневий фіброз асоціюється з високим рівнем захворюваності та смертності, незважаючи на агресивне лікування (16). На жаль, поки не можна говорити про лікувальне лікування.

Згідно з дослідженнями, найбільш ефективними варіантами лікування є пірфенідон та нінтеданіб, фібринолітичні засоби, які стабілізують функцію легенів та зменшують загострення (17) .

Інші дослідження показали сприятливий вплив на виживання при ідіопатичному фіброзі легенів комбінації двох класів препаратів - антикоагулянта та кортикостероїду. Тільки терапія кортикостероїдами не суттєво змінила прогноз захворювання (35% виживаності через 3 роки), але прийом у комбінації з антикоагулянтом показав 3-річну виживаність у 63% у цьому дослідженні. Хоча терапія кортикостероїдами викликає сильний протизапальний ефект, вона також може спричинити гіпофібринолітичний стан. Антикоагулянт може зменшити побічні ефекти кортикостероїдів на балансі внутрішньосудинної коагуляції (18) .

Середня виживаність становить близько трьох років з моменту встановлення діагнозу (6) .

На момент постановки діагнозу ряд параметрів пропонується як предиктори виживання при ідіопатичному фіброзі легенів. Демографічні чи медичні фактори, такі як вік, стать, задишка, куріння в анамнезі та індекс маси тіла, як було показано, пов’язані з прогнозом захворювання (9) .

На еволюцію та прогноз цього захворювання впливають низька частота та неспецифічні симптоми. Таким чином, час, що пройшов від початку захворювання до встановлення діагнозу, зазвичай йде на шкоду пацієнту, а відсутність специфічного лікування сприяє збільшенню смертності від ідіопатичного фіброзу легенів. З цієї причини ми вважаємо, що звернення більшої уваги на ідіопатичний фіброз легенів, говорячи про диференціальний діагноз при патологіях дихання, особливо при прогресуючій задишці, може збільшити тривалість життя цих пацієнтів.

Конфлікт інтересів: Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

Бібліографія

Зелений FH. Огляд легеневого фіброзу. ГРУДИ. 2002; 122: 334-339.

Barratt SL та ін. Ідіопатичний фіброз легенів (ІПФ): огляд. J Clin Med. 2018 рік; 7, 201.

Валовий TJ, Hunninghake GW. Ідіопатичний легеневий фіброз. N Engl J Med. 2001; 345 (7): 517-525.

Hambly N et al. Молекулярна класифікація ідіопатичного легеневого фіброзу: персоналізована медицина, генетика та біомаркери. Респірологія. 2015 рік 20: 1010-1022.

Закон B, Collard HR. Епідеміологія ідіопатичного фіброзу легенів. Клінічна епідеміологія. 2013; 5: 483-492.

Мельцер Е.Б., Благородний П.В. Ідіопатичний фіброз легенів. Orphanet Journal з рідкісних хвороб. 2008; 3: 8.

Baumgartner KB, Samet JM et al. Куріння сигарет: фактор ризику розвитку ідіопатичного фіброзу легенів. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 155: 242-248.

Beers MH, Porter SR et al. Довідник Мерка з діагностики та лікування, Ед ВСЕ. 2009; 5: 444-448.

Kondoh Y, Taniguchi H et al. Фактори ризику гострого загострення ідіопатичного фіброзу легенів. Саркоїдозний васкуліт та дифузні хвороби легенів. 2010 р .; 27: 103-110.

Ong KC, Earnest A, Lu SJ. Багатовимірна система оцінювання (індекс BODE) як предиктор госпіталізації для ХОЗЛ. Грудна клітка. 2005 рік; 128 (6): 3810-3916.

Raghu G, Collard HR et al. Офіційна заява ATS/ERS/JRS/ALAT: Ідіопатичний легеневий фіброз: доказові настанови з діагностики та лікування. Am J Respir Crit Care Med. 2011 р .; 183: 788-824.

Чунг Й.Х., Лінч Д.А. Значення мультидисциплінарного підходу до діагностики звичайного інтерстиціального пневмоніту та ідіопатичного фіброзу легенів: рентгенологія, патологія та клінічна кореляція. AJR. 2016 рік 206: 463-471.

Epler GR, McLoud TC, Gaensler EA, Mikus JP, Carrington CB. Нормальна рентгенограма грудної клітки при хронічній дифузній інфільтративній хворобі легенів. N Engl J Med. 1978; 298 (17): 934-939.

Raghu G, Lynch D et al. Діагностика ідіопатичного легеневого фіброзу з КТ високої роздільної здатності у пацієнтів із незначними або відсутніми рентгенологічними ознаками стільникового сотоутворення: вторинний аналіз рандомізованого, контрольованого дослідження. Lancet Respir Med. 2014; 2: 277-284.

Michaelson JE, Aguayo SM et al. Ідіопатичний фіброз легенів: практичний підхід до діагностики та лікування. ГРУДИ. 2000; 118: 788-794.

Gay SE, Kazerooni EA et al. Ідіопатичний легеневий фіброз, прогнозування реакції на терапію та виживання. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 157: 1063-1072.

Chan P та співавт. Модельний мета-аналіз ефективності фармакологічних методів лікування ідіопатичного легеневого фіброзу. CPT Pharmacometrics Sys. Фармакол. 2017 р .; 6: 695-704.

Хіросі К та співавт. Антикоагулянтна терапія ідіопатичного фіброзу легенів. ГРУДИ. 2005 рік; 128: 1475-1482.