Розділ 4 Положення, що стосуються; організація та обслуговування служб (статті D160-14

Стаття D160-14

Покриття витрат на охорону здоров’я на випадок хвороби та материнства забезпечується:

1 ° Для осіб, на яких поширюється система соціального страхування в силу їх професійної діяльності, в тому числі із застосуванням положень статті L. 311-5, органами, відповідальними за управління обов’язковими схемами, до яких вони належать для надання послуги пільг соціального страхування. Серед них прийняття відповідальності здійснюється або вважається здійсненим як таке:

а) для державних службовців та магістратів, зазначених у статтях L. 712-1 та L. 712-2, взаємними товариствами або групами, згаданими в першому реченні другого абзацу статті L. 160-17;

б) для солдатів - фондом, згаданим у статті L. 713-19;

2 ° Для осіб, які отримують пенсію, ренту або допомогу, зазначені в 1 ° - 3 ° статті L. 160-3, які не займаються професійною діяльністю, організаціями, які покривають витрати на охорону здоров'я за обов'язковою схемою, до якої на них поширюється дія цієї пенсії або ренти. Однак, коли пенсійне право ліквідовано на користь власника, який проживає за межами Франції та бере участь у Касі Франсуа де 1'Extranger, фондом первинного медичного страхування, призначеним генеральним директором Caisse nationale d 'Health Insurance;

3 ° для осіб, зазначених у статтях L. 381-20 та L. 381-25, крім зазначених у 1 ° і 2 °, органами, відповідальними за управління загальною системою соціального забезпечення;

4 ° Для людей, які не займаються професійною діяльністю, крім згаданих у 2 °, 3 °, 5 ° та 8 °, а також у статті L. 311-5:

а) органами, відповідальними за управління схемою, до якої вони належали, для покриття витрат на охорону здоров'я щодо найновішої професійної діяльності, якщо вони вже здійснювали професійну діяльність;

б) органами, відповідальними за управління загальною системою соціального забезпечення, якщо вони ніколи не здійснювали професійну діяльність. Цей пункт також застосовується до осіб, які не є власниками пенсій, рент або надбавок, зазначених у 1 ° - 3 ° статті L. 160-3, коли орган, згаданий у попередньому пункті, підпадає під спеціальну організацію соціального захисту у значенні Стаття L. 711-1 або положення статті L. 382-17, а також те, що зацікавлені особи більше не відповідають умовам залишатися афілійованими;

5 ° Для дітей до місяця, в якому вони досягають 24-річного віку, органами, відповідальними за управління схемою страхувальника (-ів), до яких дитина прив’язана або була прив’язана або не виконуючи це, органами, відповідальними за загальна схема соціального забезпечення за умови, що вони ніколи не падали нижче 1 °;

6 ° та 7 ° (видалено)

8 ° Для осіб, які підпадають під положення статті L. 381-30, які не здійснюють професійної діяльності після звільнення, органами, відповідальними за управління загальною системою соціального забезпечення. Однак коли вони відстоюють своє право на грошову допомогу в рамках збереження прав, передбачених статтею L. 161-13-1, оплата витрат на охорону здоров'я цих осіб є відповідальністю плану, якому вони підлягали перед тим, як їх замкнути.

Стаття D160-15

Що стосується застосування статті L. 160-18, коли зміна органу соціального страхування відбувається за ініціативою страхувальника, вона здійснюється на його прохання за допомогою віддаленої служби або, якщо це не зроблено '', форма надається схема діяльності, до якої страхувальник бажає бути приєднаним. Про свій новий запобіжний захід страхувальник повідомляється компетентним органом протягом місяця.

Для застосування 1 ° статті L. 160-18 зміна прикріпленого органу для оплати медичних витрат здійснюється безпосередньо за рахунок коштів, зазначених у статтях L. 211-1 та L. 752-4 цього кодексу та L. 723-2 сільського та морського кодексу риболовлі у разі укладення договору на невизначений термін або тривалості щонайменше рівного шести місяцям, за умови, що робоча частина контракту має бути меншою за 100 годин на місяць . За відсутності квоти на роботу, вираженої в годинах, винагорода, зменшена до місяця, повинна бути принаймні рівною 100 мінімальним розмірам заробітної плати. Орган, відповідальний за управління схемою, до якої підпадає ця зарплатна діяльність, тоді стає органом прихильності страхувальника, якщо останній також не здійснює діяльність, яка підпадає під статтю L. 711-1 цього кодексу та статті L. 732-9 сільського та морського кодексу риболовлі;

Для застосування 4 ° статті L. 160-18, коли страхувальник заявляє, що здійснює діяльність самозайнятого працівника за значенням статті L. 611-1, не здійснюючи жодної іншої діяльності, або заявляє, що здійснює свою діяльність - зайнятий у значенні статті L. 611-1, а також діяльність, яка не відповідає умовам, зазначеним у 1 ° або 3 ° статті L. 160-18, орган, відповідальний за управління схемою, стає організація закріплення страхувальника. Якщо страхувальник є власником однієї або кількох пенсій за віком і здійснює свою діяльність як самозайнятий працівник на умовах, передбачених статтею L. 161-22, він може вибрати приєднання до органів, відповідальних за управління схема, яка виплачує йому пенсію.

Коли страхувальник перебуває в одній із ситуацій, згаданих в 1 ° - 5 ° статті L. 160-18, зміна тіла проводиться новим органом, відповідальним за покриття витрат на здоров'я застрахованого протягом максимум двох місяців з моменту початку своєї нової професійної діяльності, коли страхувальник потрапляє під 1 °, 3 ° і 4 ° вищезазначеної статті, від декларації про нещасний випадок чи професійну хворобу, коли страхувальник потрапляє під 2 ° вищезазначеної статті, від дата відправлення листа, в якому повідомляється страхувальнику про те, що він більше не відповідає умовам, що додаються до його поточного плану, коли страхувальник потрапляє під 5 ° вищезазначеної статті.

У всіх випадках страхувальник повідомляється про свій зв’язок компетентним органом протягом місяця з моменту цього зв’язку будь-якими способами, що дозволяють підтвердити це.

Стаття D160-16

I. - Особи, згадані в 2 ° статті L. 171-6, отримують вигоду від покриття своїх витрат на охорону здоров’я в рамках цих планів, на які вони покривались до дати, коли розпочалася їх накопичувальна ситуація, якщо вони продовжать зустрічатися умови приєднання до цього плану.

II.-Вони, тим не менше, можуть обрати одну із схем, до якої вони нещодавно приєднані, за винятком отримання пенсії по втраті годувальника.

Застосування цього варіанту є обов’язковим в одному з таких випадків:

1 ° Коли вони приєднані принаймні до однієї схеми з причини, яка відрізняється від отримання пенсії по втраті годувальника, і вони потрапили під свою попередню схему з метою отримання пенсії по втраті годувальника;

2 ° Коли вони перестають виконувати умови для приєднання до своєї попередньої схеми. У цьому випадку, якщо вони не здійснюють жодної діяльності і отримують лише пенсії по втраті годувальника, варіант, згаданий у першому пункті, поширюється на всі схеми, що виплачують їм пенсії.

Варіант, згаданий у першому абзаці цього ІІ, здійснюється за умов, передбачених положеннями останніх двох абзаців статті D. 160-15.

III.-Як відступ від II, варіант щодо отримання пенсії щодо однієї зі спеціальних схем, що підпадають під статтю R. 711-1 або статтю R. 711-24, зарезервований для страхувальників, які можуть довести, що вони працювали принаймні 15 років у цьому плані.

Стаття D160-18

I. - Коли це не зроблено з ініціативи відомчої служби національного бюро у справах ветеранів та жертв війни, в районі якого знаходиться місце проживання відповідної особи, подається запит про приєднання осіб, зазначених у статті L 381-20, зроблений із застосуванням положень 3 ° статті D. 160-14, направляється до цієї служби за зразком, встановленим спільним рішенням Міністра, відповідального за соціальне забезпечення, та Міністра, відповідального за ветеранів. Якщо цей запит на даному етапі може мати сприятливий результат, вищезазначена служба надсилає його до фонду первинного медичного страхування або загального фонду соціального страхування за місцем проживання відповідної особи, щоб цей фонд міг приступити до відкриття права на покриття витрат на охорону здоров'я відповідної особи. Останній повідомляється про цю передачу вищезазначеною відомчою службою. В іншому випадку відомча служба національного бюро у справах ветеранів та жертв війни повертає запит відповідній особі із зазначенням причин відхилення.

Рішення фонду, що розглядає клопотання про привласнення великого сироти-військовослужбовця щодо отримання пенсії відповідно до положень статті L. 57 Кодексу військових пенсій для інвалідів та постраждалих від війни у непрацездатності, повідомляється зацікавлена особа, яка може оскаржити її на умовах та у порядку, встановлених розділом 2 глави III заголовку IV книги I цього кодексу.

Ті самі положення застосовуються до дітей-сиріт, коли вони досягають повноліття, або коли, досягнувши 16-річного віку, вони отримують вигоду від сплати власних витрат на охорону здоров'я особисто, якщо вони є власниками пенсії відповідно до положень статті L. 57 Кодексу військових пенсій для інвалідів та жертв війни та не можуть працювати.

Коли особа, зазначена у статті L. 381-20, втрачає цю якість через скасування або зміну пенсії, яка була призначена їй згідно з кодексом військових пенсій для інвалідів та жертв війни, пенсійна адміністрація повинна повідомити про це страховий фонд, до якого була закріплена особа.

II. - Запит на зв’язок осіб, згаданих у статті L. 381-25, зроблений із застосуванням положень 3 ° статті D. 160-14, надсилається до Caisse des Dépôts et Consignation. Якщо цей запит на даному етапі може мати сприятливий результат, цей заклад надсилає його до фонду первинного медичного страхування або загального фонду соціального страхування за місцем проживання відповідної особи, щоб цей фонд міг перейти до "відкриття права на покриття витрат на охорону здоров'я відповідної особи. Останній повідомляє про цю передачу Caisse des Dépôts et Consignation. В іншому випадку ця установа повертає запит зацікавленій стороні із зазначенням причин відхилення.

Коли особа, згадана у статті L. 381-25, втрачає цю якість через скасування або зміну пенсії, яка була призначена їй у відповідності до положень статті 11 закону № 91-1389 від 31 грудня 1991 року, що стосуються до соціального захисту добровільних пожежників у випадку нещасного випадку чи захворювання, перенесеного під час служби, Caisse des Dépôts et Consignation має повідомити медичну касу, до якої була закріплена відповідна особа.