Розлади; реакція - G-порушення; ніто-сечовий; професійне видання Посібника MSD

(Безсилля)

, Доктор медичних наук, медичний коледж Сідні Кіммель Університету Томаса Джефферсона

Аудіо (0)
Калькулятори (0)
Зображення (0)
3D-моделі (0)
Столи (2)
Відео (0)

Еректильна дисфункція (яку раніше називали імпотенцією) страждає до 20 мільйонів чоловіків у Сполучених Штатах. Поширеність часткової або повної еректильної дисфункції становить> 50% у чоловіків у віці від 40 до 70 років і зростає з віком. Більшість постраждалих чоловіків можна успішно вилікувати.

Етіологія

Існує 2 типи еректильної дисфункції:

Первинна еректильна дисфункція, пацієнт ніколи не зміг досягти або підтримати ерекцію

Вторинна еректильна дисфункція, набута в подальшому житті людиною, яка перенесла ерекцію

первинна еректильна дисфункція зустрічається рідко і майже завжди зумовлено психологічними факторами або клінічно очевидними анатомічними відхиленнями.

вторинна еректильна дисфункція є більш поширеними, і> 90% випадків мають органічну етіологію. У багатьох чоловіків із вторинною еректильною дисфункцією виникають реактивні психологічні труднощі, які ускладнюють проблему.

З психологічні фактори, первинна чи реактивна, слід враховувати для кожного випадку еректильної дисфункції. Психологічні причини первинної еректильної дисфункції включають почуття провини, страх близькості, депресію або тривогу. Вторинна еректильна дисфункція може бути викликана тривожністю, стресом або депресією. Психогенна еректильна дисфункція може бути побічною, включаючи певне місце, час або партнера.

основні органічні причини еректильної дисфункції є фізіологічними (органічними)

Ці розлади часто є наслідком атеросклерозу або діабету.

судинна причина найпоширенішим є атеросклероз кавернозних артерій статевого члена, часто вторинний після куріння, дисфункції ендотелію та діабету. Атеросклероз та старіння зменшують здатність артеріальних судин розширювати та розслабляти гладку мускулатуру, тим самим обмежуючи кількість крові, яка може потрапити в пеніс (див. Огляд статевого функціонування чоловіків: ерекція). Ендотеліальна дисфункція - це захворювання ендотеліальної оболонки дрібних артеріол, яке зменшує здатність до розширення судин, коли це необхідно для збільшення кровотоку. Ендотеліальна дисфункція, як видається, опосередковується зниженим рівнем оксиду азоту і може бути наслідком куріння, діабету та/або низького рівня тестостерону. Вено-оклюзійна дисфункція спричиняє витікання вен, що призводить до нездатності підтримувати ерекцію.

Пріапізм, часто пов’язаний із вживанням тразодону, зловживанням кокаїном та серповидноклітинною анемією, може спричинити фіброз статевого члена та індукувати еректильну дисфункцію, спричиняючи фіброз кавернозних тіл і, отже, погіршення кровотоку.

неврологічні причини включають інсульт, складні часткові напади, розсіяний склероз, невропатії периферичної та вегетативної нервової системи та пошкодження спинного мозку. Особливо частою причиною є діабетична нейропатія та хірургічні ураження.

Ускладнення хірургічного втручання на малому тазу (наприклад, радикальна простатектомія [навіть із застосуванням методів збереження нервів], радикальна цистектомія, хірургічне втручання при раку прямої кишки) - інші поширені причини. Іноді причиною є трансуретральна резекція простати. Інші причини включають гормональні збої, ліки, опромінення тазу та анатомічні відхилення статевого члена (наприклад, хвороба Пейроні). Тривалий тиск в промежині (наприклад, під час їзди на велосипеді) або травма тазу або промежини може призвести до еректильної дисфункції.

Будь-яка ендокринопатія або старіння, пов’язані з дефіцитом тестостерону (гіпогонадизм), можуть зменшити лібідо і призвести до еректильної дисфункції. Однак еректильна функція лише рідко покращується при нормалізації рівня тестостерону в сироватці крові, оскільки у більшості чоловіків причини еректильної дисфункції також нервово-судинні.

Можливо багато причин наркотиків (див. Таблицю Поширені препарати, які можуть спричинити еректильну дисфункцію). Алкоголь може спричинити тимчасову еректильну дисфункцію.

Діагностичний

Скринінг депресії

Дозування тестостерону

Обробка повинна включати історію прийому ліків (включаючи ліки, що відпускаються за рецептом, та рослинні продукти), вживання алкоголю, хірургічні втручання та травми таза, куріння, діабет, гіпертонію, атеросклероз та ознаки судинних, гормональних, неврологічних та психологічних розладів. Слід вивчити задоволеність у статевих стосунках, включаючи оцінку взаємодії партнера та сексуальної дисфункції партнера (наприклад, атрофічний вагініт, диспареунія, депресія).

Важливо шукати депресію, яка іноді маскується. Шкала депресії Бека або, у старших чоловіків, шкала геріатричної депресії Єсавадж (див. Таблицю Шкала геріатричної депресії [Коротка форма]) проста у виконанні і може бути корисною.

Обстеження зосереджено на статевих та екстрагенітальних ознаках гормональних, неврологічних та судинних порушень. Статеві органи досліджують на наявність ознак гіпогонадизму або фіброзних смуг або бляшок (хвороба Пейроні). Поганий тонус прямої кишки, знижена чутливість промежини або аномальні бульбокавернозні рефлекси можуть свідчити про неврологічні порушення. Зниження периферичних імпульсів свідчить про судинну причину.

Слід підозрювати психологічну причину у здорової молодої людини, яка раптово розвиває еректильну дисфункцію, особливо якщо тригер пов’язаний з певною емоційною подією або якщо дисфункція проявляється лише у певних ситуаціях. Історія еректильної дисфункції зі спонтанним поліпшенням свідчить про психогенне походження (психогенна еректильна дисфункція). Чоловіки з психогенною еректильною дисфункцією зазвичай мають нормальну нічну та ранкову ерекцію, тоді як у чоловіків з органічною еректильною дисфункцією це рідко.

Поширені препарати, які можуть спричинити еректильну дисфункцію

бета-блокатори, клонідин, петльовий діуретик (підозра), спіронолактон, тіазидні діуретики

Препарати центральної нервової системи

Алкоголь, анксіолітики, кокаїн, інгібітори моноаміноксидази, опіати, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, трициклічні антидепресанти

Амфетаміни, інгібітори 5-альфа-редуктази, антиандрогени, препарати для хіміотерапії раку, антихолінергіки, циметидин, естрогени, агоністи та антагоністи лютеїнізуючого гормону - рилізинг гормону

Додаткові тести

Лабораторні обстеження повинні включати вимірювання рівня тестостерону вранці; якщо рівень низький або граничний низький, слід вимірювати рівні пролактину та лютеїнізуючого гормону (ЛГ). Тестування на діабет, дисліпідемію, гіперпролактинемію, захворювання щитовидної залози та синдром Кушинга слід проводити на основі клінічних підозр.

В даний час для оцінки судинності пеніса найчастіше використовується дуплексне ультразвукове дослідження після внутрішньокавернозного введення вазоактивного препарату, такого як суміш простагландину Е1, папаверину та фентоламіну (комерційно доступний як комбінований препарат). Нормальні значення включають пікову систолічну швидкість потоку> 25 см/с та індекс опору> 0,8. Резистивний індекс - це різниця між піковою систолічною швидкістю потоку та швидкістю закінчення діастоли, поділеною на швидкість пікової систолічної. Рідко у деяких пацієнтів, у яких після травми малого тазу розглядається операція з реваскуляризації пеніса, може проводитися тазова артеріографія, динамічна перфузійна кавернозографія та кавернозометрія. Кілька еректильних епізодів, спричинених сном, трапляються у здорових чоловіків. Ці еректильні події, вимірювані нічними моніторами тумесценції пеніса, можуть допомогти розрізнити органічну та психогенну етіологію еректильної дисфункції. Однак його поточне використання в першу чергу є судово-медичним.

Лікування

Лікування основних причин

Лікарські засоби, зазвичай пероральні інгібітори фосфодіестерази (див. Таблицю Пероральні інгібітори фосфодіестерази типу 5 при еректильній дисфункції)

Вакуумні еректильні пристрої або внутрішньокавернозний або інтрауретральний простагландин Е1 (лікування другої лінії)

Якщо інші методи лікування не вдаються, проводять хірургічну імплантацію протеза статевого члена

Основні органічні розлади (наприклад, діабет, аденома гіпофіза, що секретують пролактин, гіпогонадизм, хвороба Пейроні) слід лікувати належним чином. Ліки, пов’язані з початком еректильної дисфункції, слід припинити або змінити. Депресія може потребувати лікування. Психологічна підтримка та інформація (у тому числі від партнера пацієнта, коли це можливо) важливі для всіх пацієнтів. Лікарі повинні використовувати цю зустріч для обговорення змін поведінки (наприклад, зміни дієти та втрати ваги).

У разі додаткової терапії спочатку пробують пероральний інгібітор фосфодіестерази. За необхідності застосовують інший неінвазивний метод, наприклад, пристрій для вакуумної ерекції, інтрауретральний (супозиторій) або інтракавернозний простагландини Е1. Інвазивне лікування застосовується, коли неінвазивні методи не увінчалися успіхом. Усі препарати та пристрої слід випробувати ≥ 5 разів, перш ніж вони вважатимуться неефективними.

Препарати від еректильної дисфункції

Пероральний інгібітор фосфодіестерази - це перша лінія лікування еректильної дисфункції. Інші препарати, що застосовуються, включають внутрішньокавернозний або інтрауретральний простагландин Е1. Однак, оскільки більшість пацієнтів віддають перевагу пероральній лікарській терапії, пероральні препарати застосовують, якщо немає протипоказань або непереносимості.

пероральні інгібітори фосфодіестерази вибірково інгібують циклічний гуанозинмонофосфат (цГМФ) –фосфодіестераза типу 5 (ФДЕ5), переважний тип ізомеру фосфодіестерази в пенісі. Ці препарати включають силденафіл, варденафіл, аванафіл та тадалафіл (див. Таблицю Пероральні інгібітори фосфодіестерази типу 5 при еректильній дисфункції). Запобігаючи гідролізу цГМФ, ці препарати сприяють розслабленню залежних від цГМФ гладких м’язів, що є важливим для нормальної ерекції. Хоча варденафіл і тадалафіл є більш селективними щодо судин пеніса, ніж силденафіл, клінічна реакція та побічні ефекти порівнянні. У контрольованих клінічних випробуваннях ці препарати демонструють порівнянну ефективність (від 60 до 75%).

Пероральні інгібітори фосфодіестерази типу 5 для еректильної дисфункції

Початок дії

50, 100 або 200 мг

Можна приймати за 15 хв до статевого акту

Спочатку: 50 мг

Технічне обслуговування: 25-100 мг (більшість чоловіків найкраще реагують на 100 мг)

Тривалість дії: ≈ 4 години; приймати натщесерце

Тривалість дії: 24-36 годин

Тадалафіл, низька доза

Для щоденного вживання в один і той же час щодня, у будь-який час, пов’язаний із сексуальною активністю

Для щоденного застосування пацієнтам, у яких також потрібно лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози

Тривалість дії: ≈ 4 години

Варденафіл, перорально розпадається форма

Можна приймати за 30 хв до статевого акту

* Інгібітори PDE5 слід приймати натщесерце принаймні за 1 годину до статевого акту за деякими винятками. Максимальна частота - один раз на день, якщо не вказано інше.

PDE5 = фосфодіестераза типу 5.

Всі інгібітори PDE5 викликають пряму коронарну вазодилатацію та посилюють гіпотензивний ефект інших нітратів, включаючи ті, що використовуються для лікування ішемічної хвороби артерій, а також аміл нітрату ("попперс"). Таким чином, одночасне вживання нітратів та інгібіторів PED5 може бути небезпечним і його слід уникати. Пацієнтам, які лише зрідка вживають нітрати (наприклад, при рідкісних епізодах стенокардії), слід обговорити з кардіологом ризики, вибір та терміни можливого застосування інгібітора PDE5.

Побічні ефекти інгібіторів PDE5 включають гіперемію, порушення зору, втрату слуху, диспепсію та головний біль. Силденафіл та варденафіл можуть спричинити ненормальне сприйняття кольору (синій туман). Міалгія пов’язана із застосуванням тадалафілу. Рідко неартеріальна ішемічна невропатія зорового нерва була пов'язана із застосуванням інгібіторів PDE5, але причинно-наслідковий зв'язок не встановлений. Усі інгібітори PDE5 слід застосовувати з обережністю та з меншими початковими дозами пацієнтам, які отримують альфа-адреноблокатори (наприклад, празозин, теразозин, доксазозин та тамсулозин), через ризик гіпотензії. Пацієнтам, які приймають альфа-адреноблокатор, слід почекати принаймні 4 години, перш ніж застосовувати інгібітор PDE5. Рідко інгібітори PDE5 можуть викликати пріапізм.

альпростадил (простагландин Е1), який самостійно застосовується внутрішньо-уретрально або внутрішньокавернозно, може спричинити ерекцію, яка триває в середньому від 30 до 60 хвилин. Внутрішньокавернозний альпростадил можна комбінувати з папаверином та фентоламіном для підвищення ефективності, якщо це необхідно. Надмірне дозування може спричинити приапізм у ≤ 1% пацієнтів та біль у статевих органах та тазі приблизно у 10% пацієнтів. Навчання та спостереження в кабінеті лікаря дозволяють досягти оптимального та безпечного використання, включаючи мінімізацію ризику тривалої ерекції. Внутрішньо-уретральна терапія менш ефективна для індукції задовільної ерекції (до 60% чоловіків), ніж внутрішньокавернозна ін’єкція (до 90%). Комбінована терапія з інгібітором PDE5 та інтрауретральним альпростадилом може бути корисною для деяких пацієнтів, які не реагують на пероральні інгібітори PDE5, що застосовуються окремо.

Пристрої для еректильної дисфункції

Чоловіки, які можуть мати, але не можуть підтримувати ерекцію, можуть використовувати звужувальне кільце для підтримки ерекції; еластичне кільце розміщується навколо основи прямостоячого статевого члена, що запобігає ранній втраті ерекції. Чоловік, який не може мати ерекцію, може спочатку скористатися ерекційною системою під назвою "Вакуум", яка направляє кров до пеніса шляхом відсмоктування, потім еластичне кільце розміщують на основі пеніса для підтримки ерекції. Недоліками цього методу є виникнення синців, застуди головки, а також відсутність спонтанності. За необхідності ці пристрої також можна поєднувати з медикаментозним лікуванням.

Хірургія еректильної дисфункції

Якщо ліки та вакуумні пристрої виявляться неефективними, можна розглянути можливість хірургічної імплантації протеза статевого члена. Протези складаються з напівтвердих силіконових стрижнів і багатокомпонентних надувних пристроїв, наповнених фізіологічним розчином. Обидві моделі включають ризики, пов'язані із загальною анестезією, ризики інфікування та можливість ерозії або дисфункції протезів. З досвідченими хірургами віддалений рівень зараження або дисфункції значно нижче 5%, а рівень задоволеності пацієнтів та партнерів> 95%. Переваги імплантації хірургічних протезів очевидні: ерекції виробляються негайно і спонтанно, ерекції тривають до тих пір, поки пацієнт не спустить пристрій, а сексуальна активність може відбуватися так часто, як забажає пара. Отже, коли порівнюються показники задоволеності різними варіантами лікування, протез статевого члена демонструє найвищий рівень задоволеності подружжя. Екстракорпоральна ударно-хвильова терапія низької інтенсивності (Li-ESWT) не затверджена, але проходить клінічний огляд у США.

Ключові моменти

Гормональні, судинні, неврологічні та психологічні розлади, а іноді і вживання наркотиків можуть поставити під загрозу досягнення задовільної ерекції.

Оцініть всіх чоловіків з еректильною дисфункцією на предмет гормональних, неврологічних, судинних та депресивних розладів.

Виміряйте рівень тестостерону та розгляньте інші тести на основі клінічних ознак.

Лікуйте основні розлади та за потреби використовуйте пероральний інгібітор PDE5.

Якщо ці заходи неефективні, розгляньте питання про внутрішньокавернозний або інтрауретральний простагландин Е1 або використання вакуумного пристрою; хірургічна імплантація протеза статевого члена є останньою лінією лікування.