Розриви передньої хрестоподібної зв’язки коліна; Журнал «Гален»

Передня хрестоподібна зв’язка (АІА) - одна з двох хрестоподібних зв’язок, головна роль якої в стабілізації колінного суглоба. LIA - це найчастіше уражена зв’язка з усіх зв’язок коліна. Він найчастіше травмується під час занять різними видами спорту, виконання чи задоволення, торсіонним механізмом на нижній кінцівці. Хоча в деяких випадках ми можемо обмежитися неоперативним лікуванням за допомогою інтенсивної програми відновлення, у більшості активних пацієнтів розрив ЛІА вимагає хірургічної реконструкції (лігаментопластика ЛІА). Реконструкційне втручання LIA є одним з найбільш практикуваних втручань у спортивній травматології, але також постійною темою дискусій щодо ідеальних методів (тип трансплантата, розміщення, засоби фіксації тощо). Хороший передопераційний результат можна отримати лише в поєднанні з повною програмою відновлення під керівництвом фізіотерапевта. Кінцевою метою лікування є повернення пацієнтів до рівня активності, максимально наближеного або навіть ідентичного такому до травми.

Вступ

Передня хрестоподібна зв'язка (АІА) є однією з двох хрестоподібних зв'язок, головна роль якої в стабілізації колінного суглоба. Це дуже стійка структура, що складається із сполучної тканини (головним чином колагенових волокон), що бере свій початок на бічному виростку стегнової кістки, звідки йде до передньої та медіальної частин, щоб вставити на великогомілкове плато. Разом із задньою хрестоподібною зв'язкою (LIP) він утворює структуру типу "шарнір", яка перешкоджає перенесенню гомілки з стегнової кістки як спереду, так і ззаду; крім того, LIA також забезпечує стійкість обертання коліна при введенні його у вальгус або варус. LIA - це найчастіше уражена зв’язка з усіх зв’язок коліна.

Найчастіше травмується під час занять різними видами спорту торсійним механізмом на нижній кінцівці. Втручання з відновлення ЛІА є одним із найбільш практикуваних втручань у спортивній травматології (див. Рисунки 1 та 2).

Рис. 1. LIA розірвався від стегнової полюса і прикріпився до синовіального покриву LIP

Рис. 2. Розрив ручки кошика медіального меніска, який виглядає вивих перед виростком

Анатомія

LIA - це внутрішньосуглобова, але екстрасиновіальна зв’язка довжиною

10 мм. Він васкуляризується головним чином гілками середньої колінчастої артерії, яка проникає в задню суглобову капсулу після відшарування від підколінної артерії, а також гілками медіального та латерального нижніх колінних суглобів, що досягаються жиром Хоффи та передньою синовіальною. LIA також містить нервові закінчення та механорецептори, що забезпечують функцію пропріоцепції.

Сучасна концепція полягає в тому, що LIA складається з двох пучків: передньо-медіального (AM) та задньо-латерального (PL). Вони працюють відповідно і напружуються в різних положеннях коліна (АМ в згинанні та ФЛ в розгинанні), так що, загалом, зв’язка напружується вздовж усієї дуги руху.

Епідеміологія та виробничий механізм

Більше половини пошкоджень коліна пов’язані з пошкодженнями ЛІА. Статистика, опублікована в спеціалізованих статтях, згадує такі вражаючі цифри, як: 200 000 нових випадків на рік у Сполучених Штатах або захворюваність 1,5% населення на рік у Новому Південному Уельсі в Австралії. Зі збільшенням кількості людей, які беруть участь у спортивних та спортивних заходах, зростає і кількість травм ЛІА: з 33/10 5 в 1994 році до 40-60/10 10 у 2014 році (також у США).

Найчастіше LIA розривається при безконтактних травмах (70%), таких як кручення нижньої кінцівки при зміні напрямку або неправильній посадці після стрибка. Найпопулярнішими видами спорту в Румунії, де зазвичай трапляються розриви ЛІА, є футбол та лижі; рідше інкримінуються баскетбол, гандбол, різні інші фізичні навантаження, що виконуються у вільний час. Очевидно, що жіноча стать більш схильна до впливу (можливими причинами можуть бути Genu valgum частіше і вплив естрогену на силу та еластичність зв’язок).

Клінічна картина

«Анамнестик» висвітлює одну із типових ситуацій, коли ЛІА може зламатися: вимушене кручення на нижній кінцівці при зміні напрямку або неправильна посадка після стрибка. Більшість пацієнтів також описують "тріщину", яку вони чують в області коліна під час травми. Через кілька годин після травми набряк коліна починає виявлятися в результаті встановлення гемартрозу.

Наявність розриву ЛІА можна легко встановити після травми, шляхом клінічного обстеження, якщо дотримується декілька принципів: обстеження слід робити якомога раніше, у перші години (до початку гемартрозу та хворобливої контрактури, яка може маскувати в’ялість коліна; - вони вже встановили пункцію коліна для його зняття (наявність внутрішньосуглобової крові благає про розрив ЗВС), після чого вводять кілька мл анестетика для зменшення контрактури та болю, ми повинні намагатися бути максимально терплячими розслаблений (з тих же причин) обстеження слід робити порівняно зі здоровою частиною (для усунення помилково позитивних результатів у разі розладу в конституції), спочатку можна оглянути навіть здорове коліно, щоб завоювати довіру пацієнта, почати з найніжнішого та найбільш трохи болючий (для запобігання захисній реакції пацієнта).

Для оцінки цілісності LIA використовуються три найбільш часто використовуваних тести: тест Лахмана, тест "переднього ящика" - Слокум і тест "поворотного зміщення".

Тест Лахмана проводиться з лежачим пацієнтом, коліно згинається при 20-30 градусах, стегно стабілізується однією рукою екзаменатора, а інша намагається вразити ногу (гомілку) поступальним рухом вперед; переклад більше 5 мм і відсутність твердої "зупинки" (порівняно зі здоровим коліном) вважаються ознаками розриву ЛІА (див. рисунок 3).

Рис. 3. Тест Лахмана

Тест Лахмана вважається найбільш корисним для виявлення розриву АІА, оскільки він є дуже специфічним і чутливим як у гострих, так і в хронічних ситуаціях. Тест "зміщення повороту" є найбільш конкретним, але він менш чутливий і важкий у виконанні в гострих ситуаціях - він викликає біль і побоювання пацієнта. Тест "шухляда" дуже корисний у хронічних ситуаціях, але в гострих він втрачає свою специфічність і чутливість, оскільки важко зігнути болюче коліно при 90 градусах, а спазм підколінних суглобів перешкоджає трансляції великогомілкової кістки.

Оцінка зображення

Як правило, при зверненні до відділення невідкладної допомоги пацієнти з травмами коліна піддаються рентгену. При класичній рентгенографії, звичайно, зв’язку неможливо візуалізувати, але вона може мати декілька застосувань: виділення перелому Сегонда проксимальної кінцівки великогомілкової кістки (обрив місця вставки на гомілці передньо-латеральної зв’язки) є опосередкованою ознакою розриву ЛІА; у неповнолітнього пацієнта вказує стан ростового хряща (детально, який слід враховувати при виборі методики реконструкції ЛІА).

Вибором для діагностики ураження LIA є магнітно-резонансна томографія (див. Малюнок 4).

Ведення пацієнтів з розривами ЛІА

Єдиним способом відновити внутрішню стабільність коліна і тим самим запобігти захворюваності, пов’язаній з недостатністю ЛІА, є хірургічна реконструкція розриву зв’язок (лігаментопластика ЛІА).

Метою лікування пацієнтів з розривами ЛІА є запобігання повторній нестабільності коліна та виникненню травм меніска, що є визначальним фактором для прискореного початку остеоартриту. Неопераційне лікування призводить до зниження функціональних показників, що перешкоджає поверненню до рівня фізичної активності до травми та збільшує потребу в подальших втручаннях для хірургії меніска та хряща та вторинної реконструкції ЛІА відповідно.

Однак вибір пацієнтів, які проходять хірургічне лікування, є вирішальним для оптимізації результатів. Кожен пацієнт індивідуальний, і зважування ризиків та вигод має важливе значення для прийняття раціонального та обґрунтованого рішення.

У разі гострої травми показання до хірургічного лікування базуються на наявності та ступені нестабільності та рівні фізичної активності до аварії. У активних пацієнтів (які займаються інтенсивними видами спорту або фізичними вправами професійно чи розважально) і які звинувачують у відчутті нестабільності та клінічно демонструють попередній переклад гомілки на стегно> 5 мм, потрібно хірургічне лікування.

У хронічних випадках основним показанням до хірургічного лікування є повторні епізоди нестабільності. У них реконструкція зв’язок повинна супроводжуватися різними процедурами лікування супутніх уражень, що відбуваються з часом через період, проведений без патентної хрестоподібної зв’язки: реконструкція меніска або часткові меніскетомії, процедури хондропластики, вальгусні остеотомії великогомілкової кістки тощо.

Реконструкція передньої хрестоподібної зв’язки - одне з найпоширеніших ортопедичних втручань у світі; незалежно від методу, він передбачає артроскопічну процедуру, зв'язка відновлюється трансплантатом, пропущеним через два тунелі: один стегновий і один малогомілкової, де він фіксується різними засобами фіксації. Однак хірурги, які практикують лігаментопластику ЛІА, повинні знати, що не існує загальновизнаного методу відновлення 100% кінематики коліна до травми. Після прийняття рішення про реконструкцію ЛІА є кілька розділів дискусій: оптимальний час втручання, вибраний тип трансплантата, ідеальне розміщення трансплантата та відновлення зв’язок пучком або обидва.

Момент втручання

Потрібно зазначити три фактори щодо запланованих термінів втручання:

Відкладення втручання та продовження фізичної активності з нестійким коліном через розрив ЛІА підвищує ризик травм меніска та хряща;
Втручання, зроблене занадто рано після травми, збільшує ризик артрофіброзу (втрата повної рухливості суглоба і особливо останніх ступенів розгинання). Артрофіброз зустрічається у відсотках до 50%, коли операція проводиться в перший тиждень після травми, до 15%, якщо вона проводиться в перші 3 тижні і майже ніколи у пацієнтів, оперованих> 3 тижні після розриву. Бувають також ситуації, в яких потрібні екстрені втручання, такі як розрив ЛІА, пов’язаний з розривом «ручки кошика» меніска, вивих та блокування ураженого коліна при згинанні;
М’язова атрофія, що виникає при затримці втручання, негативно впливає на результат втручання, отже, передопераційна програма медичної гімнастики ідеально підходить для успішної реконструкції.

Тип трансплантата, що використовується для реконструкції LIA

Двома найбільш часто використовуваними аутотрансплантатами є сухожилля надколінка (TP), частково зібране, разом з кістковою таблеткою від надколінка та одне від вставки великогомілкової кістки, що призводить до кісткового трансплантата - сухожилля - кістки та сухожиль (GI) - використовуються сухожилля м’язів gracilis і semitendinosus. Тисячі досліджень з часом приводять до висновку, що два трансплантати: ТР та ІГ дають порівнянні результати; але кожен має свої переваги та обмеження (див. таблицю I).

Таблиця 1. Переваги/недоліки основних трансплантатів, що використовуються при реконструкції ЛІА

Ще одним аутотрансплантатом, який набуває популярності, є сухожилля чотириголового м’яза, зібране з кістковою пігулкою або без неї із вставки надколінка. Інша можливість - використання алотрансплантатів (найчастіше застосовується сухожилля надколінка, ахіллове сухожилля та напівсухожильне сухожилля). Вони мають свої переваги: це дозволяє уникнути захворюваності на місці збору врожаю, скорочує час експлуатації, забезпечує достатню довжину та товщину. До недоліків можна віднести: високі витрати, ризик передачі інфекційних захворювань, нижчу стійкість та більший рівень розриву.

Ідеальне положення для розміщення трансплантата

Правильне положення трансплантата має важливе значення для його довговічності. Розміщення тунелів поза відбитками пальців біля початку та вставки розірваної зв’язки (як це було запропоновано методами реконструкції LIA, неанатомічними методами) схиляє до зачеплення сусідніх структур і, отже, може зменшити рухливість коліна та збільшити ризик розриву трансплантата. Ця знахідка викликала надзвичайно інтенсивний науковий підхід до вивчення анатомо-функціональних характеристик рідної зв’язки, в цьому випадку дуже важливо знати якомога точніше відбиток місця походження на стегновій кістці зв’язки та місця вставки на гомілці. як поводяться різні компоненти зв’язок у різних положеннях коліна.

Починаючи з цих досліджень, з’явилася ідея роздільної реконструкції двох пучків LIA: AM і PL («подвійна реконструкція»), але клінічні результати не були зумовлені біомеханічними теоріями: стабільність була не кращою і відповідно Надмірне розтягування балки PL призводило до його більш частого розриву. Беручи до уваги більшу складність методу, тривалість втручання та його витрати, сьогодні все частіше практикується окрема реконструкція двох балок.

Сучасна тенденція полягає у розміщенні стегнового тунелю всередині анатомічного відбитка рідної зв’язки, ближче до зони початку пучка АМ (що має більш ізометричну поведінку) та походження так званих прямих волокон цього пучка (найбільш стійких волокон зв’язки з 4 класичними областями вставки колагенових волокон на кістку, описаними Шарпі); таке розміщення стегнового тунелю змушує трансплантат поводитися схоже на природну зв’язку: низький натяг по всій дузі. Дезидерат цього місця розміщення входить до англійської абревіатури - ІДЕАЛЬНО: I = ізометрична, D = пряма, E = ексцентрична (але всередині відбитка пальця), A - анатомічна, L = низька (низький натяг на розширенні - пружина згинання) - див. Малюнки 5, 6, 7.

Післяопераційне відновлення

Правильна програма післяопераційного відновлення настільки ж важлива, як і хірургічна техніка для отримання хорошого функціонального результату після лігаментопластики LIA. Програма відновлення може варіюватися залежно від типу використовуваного трансплантата, засобів фіксації, асоціації та інших хірургічних часів (операція на меніску/хрящі), віку пацієнта, рівні активності та стані м’язів до аварії, його очікуванням тощо Однією з цілей є досягнення якомога більшого ступеня руху на ранніх термінах після операції (і особливо відновлення повного розгинання).

У більшості випадків ми заохочуємо прогресивну підтримку ураженої нижньої кінцівки. Зазвичай ми використовуємо регульований наколінник в перші 4 тижні після операції. Медична гімнастика, яка передбачає вправи із замкнутим кінетичним ланцюгом, корисна для відновлення.

У міру вдосконалення засобів кріплення та знань про позицію трансплантата вони дозволяли ранню мобілізацію коліна та помірне напруження трансплантата за допомогою специфічних вправ, тим самим прискорюючи інтеграцію. Однак я хотів би зазначити, що занадто інтенсивний процес відновлення протягом перших 8 тижнів може призвести до збереження хронічного запалення суглобів та ослаблення трансплантата.

Повернення до щадних спортивних занять можна здійснити через 6 місяців, але контактні види спорту, які передбачають раптові зміни напрямку руху, можуть бути відновлені принаймні через 8-9 місяців. Відновлення спортивної діяльності базується на результатах низки функціональних, клінічних, ізокінетичних тестів тощо. Ми рекомендуємо використовувати ортези або постукування під час тренувань або матчів принаймні протягом першого року після відновлення спортивних занять.