Розслідування; Діагностика; Інфаркт; Хвороби; Інтерністи в мережі
Через широкий спектр симптомів, які часто не вдається чітко визначити, іноді важко відразу розпізнати інфаркт. За ним можуть бути приховані інші серйозні хвороби, які мають подібні симптоми, і які також вважаються абсолютною надзвичайною ситуацією. Тому в гострій ситуації необхідно враховувати різні диференціальні діагнози. До них належать, наприклад, запалення перикарда (перикардит), розрив великої артерії (розсічення аорти), емболія легеневої артерії, пневмоторакс, пневмонія, гострий панкреатит або жовчна коліка.
Діагноз або, принаймні, підозрюваний діагноз гострого інфаркту міокарда може бути встановлений протягом декількох хвилин на основі симптомів, короткої історії будь-якої попередньої хвороби серця та результатів ЕКГ.
Електрокардіографія (ЕКГ)
Електрокардіографія, тобто вимірювання кривої серцевого струму, є найважливішим методом обстеження при підозрі на інфаркт. Електрокардіограма (ЕКГ) може надати інформацію про розташування інфаркту на передній або задній стінці серця та, можливо, небезпечні серцеві аритмії. Старі результати ЕКГ, які лікар може використовувати для порівняння, корисні.
ЕКГ особливо важлива для діагностики гострого інфаркту міокарда, якщо присутній так званий трансмуральний інфаркт (інфаркт, який вражає серцевий м’яз від зовнішнього до внутрішнього шару). Це завжди так, коли певний ділянку кривої ЕКГ, так званий сегмент ST, піднімається дугою. Цей інфаркт називається інфарктом висоти ST (інфарктом STEMI). Діагностика інфаркту складніша, якщо сегмент ST не підвищений, незважаючи на типовий біль у інфаркті. У цих пацієнтів ЕКГ може виявляти стійкі або швидко мінливі депресії сегмента ST, аномалії зубця Т, але також непомітні або неспецифічні результати ЕКГ. У разі такого інфаркту міокарда без підвищення ST (NSTEMI) лікар може поставити діагноз «серцевий напад», лише якщо спеціальні «серцеві ферменти» (див. Також лабораторні тести) позитивні в аналізі крові.
Різниця між двома типами інфаркту має особливе значення для вибору негайної терапії. У той час як інфаркт міокарда з підвищенням сегмента ST вказує на повну оклюзію коронарної артерії, а терапевтичною метою є швидке, повне і стійке відновлення кровотоку (так звана реперфузія шляхом розширення звуження в коронарних судинах балонним катетером або шляхом фібринолізу), при не-ST - Підвищення інфаркту міокарда Зниження розладу кровообігу (ішемія) та запобігання прогресуванню до підняття ST інфаркту міокарда або раптової серцевої смерті є найважливішою метою.
Якщо підозра на серцевий напад підтверджується, необхідний постійний моніторинг ЕКГ на моніторі в гострій фазі для виявлення та лікування можливих ускладнень, таких як серцеві аритмії на ранній стадії.
Медичний огляд
Як правило, пацієнт із серцевим нападом виглядає блідим, тривожним, скаржиться на нудоту і схильний до холодного поту. Артеріальний тиск і частота пульсу підвищені. Колапс, втрата свідомості та зупинка серцево-судинної системи можуть спостерігатися у людей з важкими порушеннями серцевого ритму, такими як фібриляція шлуночків. Ще однією характеристикою діагнозу "серцевий напад" є те, що на біль не може або навряд чи може вплинути відпочинок або судинорозширювальний препарат нітрогліцерин (спрей).
Фізичний огляд може бути нормальним, тому його слід робити швидко. Ознаки серцевої недостатності або нестабільності гемодинаміки вимагають негайної діагностики та терапії. Важливою метою фізичного обстеження є виключення несерцевих причин болю в грудях, таких як гострі захворювання легенів (пневмоторакс, пневмонія) та нециркуляційні (ішемічні) захворювання серця (запалення перикарда, легенева емболія, розщеплення стінок шарів аорти з ерозією в середньому шарі).
Лабораторні дослідження
Деякі речовини підвищуються в крові при гострому інфаркті. Вони відрізняються за своєю чутливістю та інформативною цінністю (специфічністю) для серцевого нападу, а також за тимчасовим курсом підйому, найвищим значенням та падінням концентрації. З цього можна зробити висновки про час початку інфаркту та розміри зони інфаркту.
Конкретні параметри:
Тропонін I і Т:
В даний час біомаркери тропонін I і Т є найважливішими та вирішальними параметрами для діагностики інфаркту з підйомом ST або не інфаркту з підйомом ST, а також для диференціації його від нестабільної стенокардії (негативна до тропоніну) або інших типів серцевих захворювань. Забір крові для визначення тропоніну слід робити негайно. Результат повинен бути доступний протягом 60 хвилин (високочутливий тропонін); тест на тропонін слід повторити через 6–9 годин після першого зразка, якщо перше значення було нормальним або невизначеним. Рекомендується нове визначення через 12-24 години, якщо клінічний підозра на гострий коронарний синдром все ще існує. Одноразового визначення тропоніну при надходженні недостатньо.
Загальний CK (креатинінкіназа) та фракція CK-MB:
Ці ферменти піднімаються в крові при пошкодженні серця і скелетних м’язів. Рівень збільшення ХК та розміри інфаркту пов’язані між собою. Якщо частка CK-MB становить від 6 до 20% від загальної кількості CK, це свідчить про пошкодження серцевого м’яза. Визначення CK-MB для діагностики інфаркту втратило свою значимість із введенням тесту на тропонін і більше не рекомендується.
Ехокардіографія
Ультразвукове дослідження серця (ехокардіографія) - це значима, неінвазивна та зручна для пацієнта процедура, яка може бути проведена швидко. Ехокардіографія надає важливу інформацію про розмір та функцію серцевої камери, ураженої інфарктом, та про функцію клапанів серця, особливо у гострій фазі та в наступний період. Особливо рекомендується при інфаркті міокарда з елевацією сегмента ST для виявлення та виключення диференціальних діагнозів.
Коронарографія/дослідження катетера
Ця інвазивна процедура є надзвичайно важливим методом діагностики та терапії інфаркту. Як правило, велику артеріальну судину проколюють в паховій області або над зап'ястям (arteria radialis) і через цей доступ до коронарних судин просувають катетер. Контростна речовина, що містить йод, вводиться в коронарні судини через катетер. Це робить судини, звуження та закупорку судин видимими на рентгенівському екрані.
Коронарну ангіографію слід проводити якомога швидше, тобто протягом 90 хвилин від початку інфаркту, щоб врятувати тканину міокарда від загибелі шляхом повторного відкриття закритої інфарктної судини.
КТ-коронарографія
КТ-коронарну ангіографію можна розглядати як альтернативу інвазивній коронарній ангіографії при інфаркті міокарда без елевації ST, щоб виключити гострий коронарний синдром, якщо існує низька до середня ймовірність розвитку ішемічної хвороби серця і якщо тропонін та ЕКГ були нормальними або незаперечними. Однак у стадії гострого інфаркту, особливо при інфаркті міокарда з підйомом ST, пріоритет має техніка інвазивного катетера через варіанти терапії, пов'язані з нею (розширення судини за допомогою балонного катетера, так звана балонна дилатація та імплантація стента).
Експерт: Наука Поради та розробка: проф. мед. Вольфрам Делій, Мюнхен
Література:
Ефективна діагностика та терапія внутрішньої медицини у 2 папках Meyer, J. et al. (Ред.)
Elsevier 5/2017