Розуміння змін ліпідного профілю на кетогенній дієті

ліпідного

Ліпідний профіль на кетогенній дієті або дереві, яке приховує муштру! Давайте навчимося зосереджуватися на "загальному" серцево-судинному ризику, а не просто на холестерині ЛПНЩ.

Протягом останніх п’яти десятиліть більшість медиків та дієтологів зосереджували увагу на фракції ЛПНЩ холестерину (ліпопротеїдів низької щільності) як основній причині ішемічної хвороби серця.

Стаття, опублікована Virta Health у США, написана лікарями: Річ Вуд, Емі Маккензі, Джеффом Волеком, Стівеном Фінні та опублікована 2 травня 2018 р. Ви можете знайти оригінальну статтю, натиснувши тут. Переклад надано Virta Health для EatFat2BeFit.com.

Буквально визначений як "шкідливий холестерин", було проведено тисячі досліджень з використанням ліків або дієт для зниження рівня холестерину ЛПНЩ і сподівань зменшити інфаркти та смерть. Хоча терапія, що знижує рівень холестерину, стала нормою для деяких людей з чітко визначеним ризиком серцевих захворювань, цей наголос на холестерин загалом та холестерин ЛПНЩ залишається дуже суперечливим.

Частина цієї суперечки випливає з нашої тенденції науковців зводити проблему до найпростіших компонентів. На жаль, стандартне вимірювання холестерину ЛПНЩ у крові є простим, але неточним (Прочитайте Volek & Phinney: Мистецтво та наука про низький рівень вуглеводів), і навіть коли різні компоненти ЛПНЩ крові вимірюються точно [1], вони не представляють ніж частка ліпідних біомаркерів. Іншими словами, щоб "залишатися доступними", ми помилково проігнорували цілий "ліс" інших факторів ризику, орієнтуючись при цьому на "дерево" холестерину ЛПНЩ.

Публікація доктором де Лоржерілом Ліонського дієтичного дослідження серця в 1994 р. [2] та 1999 р. [3] ознаменувала переломний момент у розумінні меж ЛПНЩ та серцевих захворювань. У цьому рандомізованому дослідженні порівнювали стандартну дієту з низьким вмістом жиру та середземноморську дієту у людей з попередніми інфарктами. Дослідження було припинено через 27 місяців через різке зменшення частоти нових серцевих нападів та загальної смертності у середземноморській дієтичній групі. Але на подив усіх, не було різниці у зміні холестерину ЛПНЩ між "середземноморською дієтичною групою" та "дієтичною групою з низьким вмістом жиру". Принаймні для цього дослідження дієти, здавалося б, розрахований рівень ЛПНЩ не мав великого значення. На той час не вимірювали більшість інших стандартних біомаркерів, вказуючи на те, що на той момент не вимірювались деякі дуже важливі фактори ризику ішемічної хвороби серця. Однак за останні 20 років спектр факторів, пов’язаних із ризиком серцевого нападу, значно розширився - тобто „ліс ризику” зріс набагато більше.

У наших опублікованих результатах 1-річного дослідження зворотного розвитку діабету IUH/Virta ми повідомили про невелике, але значне збільшення середнього рівня холестерину ЛПНЩ у крові у наших пацієнтів на чітко сформульованій кетогенній дієті. Однак одночасно ми спостерігали значне зниження ряду факторів ризику ішемічної хвороби серця, включаючи вагу, кров'яний тиск і - звичайно, глікований білок HbA1c. Але ми щойно опублікували набагато більш повний огляд цих змін факторів ризику для цієї групи, яка складає приблизно 200 пацієнтів після одного року лікування Віртою [4]. Подібно знімку цього "дерева", яке приховує від нас "ліс", ось дві контрастні цифри, які демонструють, наскільки складна ця проблема, а також те, як ці інші фактори ризику змінюються незалежно від коливань рівня LDL.

На рис. 1 видно, що кількість пацієнтів, у яких підвищений рівень ЛПНЩ, була трохи більшою, ніж кількість пацієнтів, у яких рівень ЛПНЩ зменшився. На малюнку 2 таким же чином зображено 14 інших показників ризику, цифри вказують на нижчий ризик, що значно перевищує показники негативної реакції. З цієї точки зору загальна "деталізація" показників ризику серцевих захворювань вказує на те, що чітко сформульована кетогенна дієта набагато здоровіша, ніж можна зробити висновок, зосередившись лише на "дереві", символізованому LDL.

Нові результати дослідження зворотного розвитку діабету IUV/Virta

Ось таблиця з точними цифрами для кожного з факторів ризику, показаних на малюнках вище, плюс HbA1c та вага. Для кожного фактора ми показуємо у відсотках зміну між початковою точкою та роком пізніше, при цьому значення Р вказує на ймовірність випадкової зміни (тобто, чим менше це число, тим краще.), Потім вгору або стрілки вниз, що вказують, як ця зміна може вплинути на загальний ризик серцево-судинних захворювань та смерті.

Чому ці результати є інноваційними? Дві причини цього. Хоча короткочасні дослідження кетогенних дієт, що проводились пацієнтам із діабетом 2 типу протягом декількох тижнів [5] - місяців [6] [7], показали значні поліпшення контролю рівня HbA1c та рівня цукру в крові, жодне з них не підтримало цих переваг без відновлення ваги та/або збільшення HbA1c через 1 рік. По-друге, жодне проспективне дослідження дієт з низьким вмістом вуглеводів не зафіксувало швидкості стійкого харчового кетозу поблизу цього рівня (0,6 мМ через 10 тижнів та 0,3-0,4 мМ протягом одного року) у такій великій когорті після перших місяців лікування. Зверніть увагу, що лише стрілка для розрахунку холестерину ЛПНЩ вказує вгору, а інші 16 - вниз. Також зауважте, що з цих 16 пунктів лише два мають незначні або граничні значення Р. Усі інші вказують, що ризик випадкової помилки становить менше 10 -5 (що означає менше 1 на 10000). Це означає, що ці спостереження щодо зниження ризику є статистично дуже сильними.

Цей стійкий харчовий кетоз може бути критичним фактором у широкому спектрі зниження ризику, пов'язаного з лікуванням Virta Health. Довгий час вважався вторинним метаболітом окислення жиру печінкою, бета-гідроксибутират (BOHB) сьогодні вважається потужним епігенетичним сигналом, що контролює захист організму від окисного стресу [8], запалення [9] та резистентності до інсуліну [10]. У сукупності ця комбінація ефектів фармацевтичної потужності BOHB може пояснити, чому лікування Virta Health є новим втручанням, яке може забезпечити сильну та тривалу користь.

Що насправді роблять ліпіди в крові ?

Коли ми думаємо про різні тести, такі як тести на фактори ризику, іноді ми схильні забувати, що ці речовини насправді роблять в організмі і чому їх рівень змінюється (чи ні), коли ми змінюємо свій раціон. Наприклад, ми давно знаємо, що рівень холестерину та насичених жирів у крові, як правило, не залежить від кількості цих поживних речовин у нашій тарілці. (Прочитайте Volek & Phinney: «Сумна сага про насичені жири» та «Ви не те, що їсте»). У той час як для інших важливих поживних речовин, таких як омега-3 жирні кислоти, рівень крові та тканин, як правило, дуже чутливий до прийому їжі.

Але зовсім інший набір факторів виникає, коли ми з’їдаємо менше енергії, ніж спалюємо, змушуючи організм використовувати свої запаси енергії і, отже, мобілізувати жир. Подібним чином, коли ми обмежуємо вуглеводи в їжі, жир в організмі або їжі повинен стати основним джерелом енергії в організмі. Це стає ще глибшим у тому, що воно адаптоване до кето, коли циркулюючі ліпіди та кетони крові (виготовлені з жиру в печінці) разом забезпечують 75-85% енергії організму. Іншими словами, вживання більше жиру вимагає більше його, щоб потрапити в кров. Ліпопротеїни відіграють важливу роль у транспортуванні ліпідів через кров, тому зміни, пов'язані з новими потребами, у свою чергу вплинуть на лабораторні результати вимірювання ліпопротеїдів.

Насправді, зміни в способі, яким організм переробляє, транспортує та використовує жир для енергії після адаптації до кето, дуже складні. У відповідь на стан харчового кетозу люди мають здатність більш ніж подвоїти швидкість окислення жиру (використовувати як паливо) як у спокої, так і під час фізичних вправ [11] [12] [13]. Отже, коли ви поєднуєте подвоєне споживання жиру з подвоєним споживанням жиру, стає зрозумілим, що більше жиру повинно проходити через кров. Таємниця, яку слід прояснити, полягає в тому, як і чому це можна безпечно здійснити, і як ці важливі зміни в транспорті жиру відображаються в ліпідному профілі натще.

Ми витратили кілька десятиліть на вивчення того, як організм адаптується до добре сформульованої кетогенної дієти. Ми дійшли до виявлення досить послідовної закономірності змін у більшості ліпідів крові, але досить суперечлива закономірність залишається для холестерину ЛПНЩ та більш конкретно розрахованого ЛПНЩ. Послідовні зміни ліпідного профілю такі:

  • Різке зниження рівня тригліцеридів у сироватці крові
  • Збільшення рівня холестерину ЛПВЩ
  • Рівний або нижчий рівень насичених жирів у сироваткових тригліцеридах

Як було зазначено вище, єдиною нестійкою змінною в цій, як і раніше передбачуваній схемі змін, є розрахований рівень холестерину ЛПНЩ у сироватці крові. Для деяких людей дотримання кетогенної дієти знижує рівень холестерину ЛПНЩ, а для деяких - ні. Але для багатьох людей розраховане значення холестерину ЛПНЩ зростає, в деяких випадках помітно. Тому ключовим питанням у цій темі є: наскільки важливим є розрахований рівень холестерину ЛПНЩ порівняно з іншими нещодавно визначеними факторами ризику ?

Чому холестерин ЛПНЩ - це не просто цифра ?

Існують два важливі обмеження щодо часто повідомляється рівня холестерину ЛПНЩ у сироватці крові. По-перше, звичайна процедура тестування фактично не вимірює ЛПНЩ - вона показує розраховане значення на основі вимірювань загальної сироватки, холестерину ЛПВЩ та тригліцеридів, а також ряду оцінок. Зокрема, коли значення тригліцеридів зазнає значних змін, це може суттєво перекосити розраховане значення ЛПНЩ. По-друге, циркулюючі частинки ліпопротеїдів, класифіковані як ЛПНЩ, насправді мають досить різноманітні розміри, і зараз визнано, що більш дрібні, щільні частинки (які пропорційно містять менше тригліцеридів) є субфракцією, пов'язаною з пошкодженням судин та крововтратою. Хвороби серця [14 ] [15].

Як ми повідомляли в останніх даних нашого дослідження, всі виміряні нами біомаркери серцево-судинного ризику змінювались у корисному напрямку, і для більшості з них зміни були статистично значущими. Тільки розрахований рівень холестерину ЛПНЩ пішов у “неправильному напрямку”. Але в цьому випадку, здається, це відбулося через зміну більшої частки більших частинок, оскільки загальна кількість частинок не змінилася, середній розмір частинок збільшився, тоді як кількість дрібних, щільних частинок значно зменшилася.

Запалення як незалежний фактор ризику серцево-судинних захворювань

Ідея про те, що крім холестерину існують інші фактори серцево-судинного ризику та його розподіл серед ліпопротеїдів, не нова. Понад 30 років тому ряд дослідників відзначали, що рівні білих кров'яних клітин [16] [17] і с-реактивного білка [18], здається, здатні прогнозувати ішемічну хворобу серця та смертність незалежно від холестерину.

Ключове питання можливості визначити, чи це була проста асоціація чи причинно-наслідковий зв’язок, було розглянуто у двох великих дослідженнях. Дослідження JUPITER оцінювало реакцію пацієнтів із підвищеним рівнем СРБ (але нормальним рівнем холестерину ЛПНЩ) на протизапальну дію препарату статину [19]. Коронарні події значно зменшились за два роки, але вплив статину на запалення проти зниження рівня холестерину ЛПНЩ не вдалося повністю виділити. Цю проблему було вирішено нещодавнім випробуванням CANTOS [20], в якому моноклональні антитіла проти IL-1 бета знижували коронарний ризик на 15% без будь-якого впливу на рівень холестерину ЛПНЩ.

На жаль, побічний ефект моноклональних антитіл, використаних у цьому дослідженні (збільшення летальних інфекцій), заперечував зменшення ризику ішемічної хвороби серця, тому випробування CANTOS відповіло на важливе питання, але не запропонувало терапевтичного рішення. Однак він пропонує цікаве уявлення про таємницю того, що "Дослідження серця Лієнської дієти доктора де Лоржеріла" зменшило ризик розвитку ІХС та смертності. У цьому дослідженні рівень антиоксидантів у крові був підвищений, а гранулоцити (білі кров'яні клітини) зменшені, що припускає, що дієтичне протизапальне втручання може мати сприятливий ефект без небезпечних побічних ефектів протизапальних препаратів.

З цієї точки зору, статистично тверді протизапальні ефекти, що спостерігаються в дослідженні, яке ми проводимо, висвітлюють чітко важливу частину "тренувань" серцево-судинного ризику, незалежно від холестерину, який є лише "деревом".

Насичені жири в крові та серцево-судинний ризик

Давайте вийдемо за рамки окремих біомаркерів серцево-судинного ризику

З огляду на безліч біомаркерів, що відображають широкий спектр процесів, що сприяють атеросклерозу, та ризик ішемічної хвороби артерій, усвідомлення того, що нам потрібне багатофакторне рівняння, яке охоплює цей неоднорідний процес, а не пошук єдиного редукціонізму, нарешті набуває популярності [26]. ]. На основі рекомендацій, опублікованих у 2013 році, Американський коледж кардіологів пропонує 10-річний прогноз ризику серцево-судинних захворювань, що включає такі вхідні дані:

  • Вік
  • Стать
  • Гонка
  • Загальний холестерин
  • ЛПВЩ холестерин
  • Холестерин ЛПНЩ
  • Систолічний кров'яний тиск
  • Діастолічний артеріальний тиск
  • Діабет
  • Курець чи ні
  • Застосування наркотиків
    • Статини
    • Проти гіпертонії
    • Аспірин

Виходячи з цього рівняння, оцінка ризику розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань (ASCVD) у нашому недавньому дослідженні знизилася на -11,9% (Р = 5 × 10 -5). Це є важливим корисним ефектом для учасників нашого дослідження, незважаючи на зміни, що спостерігаються в розрахункових значеннях ЛПНЩ. І це рівняння не враховує покращення запалення та насичених жирів у крові (пальмітинова кислота), що ще більше зменшить прогноз ризику.

Висновок

Біомаркери ризику серцево-судинних захворювань представляють нашу наукову спробу знайти кришталеву кулю, яка передбачає майбутнє захворювання та направляє раціональне терапевтичне втручання. У випадку, коли стільки різних факторів пов'язано з коронарним ризиком, ми повинні уникати редукціоністської спокуси зосередитись на одному "дереві", яке маскує внесок у весь "ліс".

В ідеалі, в майбутньому ми матимемо серцево-судинні захворювання (ССЗ) та ризик смертності в результаті великого рандомізованого контрольованого дослідження, яке відповідає добре сформульованій кетогенній дієті проти найкращого, що може запропонувати звичайна допомога. Тим часом ми показали, що продовження лікування, включаючи харчовий кетоз у пацієнтів з діабетом 2 типу, покращує більшість біомаркерів серцево-судинних захворювань (ССЗ) через рік. Збільшення рівня холестерину ЛПНЩ виявилося обмеженим великою субфракцією ЛПНЩ; Зі збільшенням розміру часток ЛПНЩ загальний рівень ЛПНЩ-Р та АпоВ не змінювався, нарешті, запалення та артеріальний тиск знизились.