С. Г. Берлін, рішення від - S 72 KR 66710 - openJur
1. Застосовуючи принципи судової практики Федерального соціального суду щодо поняття хвороби згідно із законом про медичне страхування (див. Останній BSG, рішення від 28.09.2010 р., B 1 KR 5/10 R), сам жирний фартух може мати значення хвороби. Особливо це стосується випадків, коли жировий фартух досяг такої міри, що має зневірюючий ефект.
2. Навіть при індексі маси тіла понад 40 кг/м2 (тут 63,7 кг/м2) хірургічне лікування ожиріння за рахунок передбаченого законодавством медичного страхування може розглядатися лише як крайній засіб після вичерпання всіх варіантів консервативного лікування.
тенор
Рішення відповідача від 27 листопада 2009 р. У вигляді повідомлення про заперечення від 18 березня 2010 р. Скасовано в тій мірі, в якій відповідач відмовився прийняти витрати на резекцію черевного жирового фартуха та реконструкцію черевної стінки у разі вираженої пупкової грижі.
Підсудний засуджений до оплати резекції черевного жирового фартуха та реконструкції черевної стінки у разі вираженої пупкової грижі.
Більше того, заявку відхилено.
Відповідач несе дві третини позасудових витрат позивача.
Правопорушення
Ті, хто бере участь, сперечаються щодо проведення оперативної резекції черевного жирового фартуха, реконструкції черевної стінки та баріатричної операції.
Позивач, який народився ... змінений фартух черевного жиру з механічним перешкодою згинання кульшового суглоба. Крім того, спостерігається масивна лімфатична гіперемія та почервоніння всієї черевної порожнини, яка має періодичні інтертригінозні екземи та рецидивуюче запалення бешихи. Інші діагнози включають артеріальну гіпертензію, черевну стінку та пупкові грижі, дегенеративні зміни скелета, періодичну депресію та підозру на гіперфагійний розлад харчування.
Після огляду в клініці Sch, Dr. М. у листопаді 2009 р. Припустив витрати на хірургічну резекцію черевного жирового фартуха, реконструкцію черевної стінки у разі вираженої пупкової грижі та баріатричну операцію. Згідно зі звітом, що додається до заяви, були неодноразові запалення шкіри живота, і максимальна відстань ходьби становила 5-10 метрів.
Відповідач домовився про проведення медичної служби медичного страхування (MDK). Лікар. У своїй доповіді, спираючись на матеріали 18 листопада 2009 р., Д. дійшов висновку, що в першу чергу слід проводити консервативні заходи лікування. Неясно, наскільки вже були зроблені такі спроби терапії.
Позивач просить (у належній інтерпретації позову),
засудити відповідача скасуванням рішення від 27 листопада 2009 р. у редакції повідомлення про заперечення від 18 березня 2010 р. на оплату витрат на хірургічну резекцію черевного жирового фартуха, реконструкцію черевної стінки у разі вираженої пупкової грижі та баріатричну операцію.
Відповідач просив,
відхилити скаргу.
З метою з’ясування справи суд отримав медичні висновки від терапевта пані Р від пані Др. М, головний лікар, відділення пластичної хірургії клініки Sch ... та доктор B, старший лікар C ..., Університетська клініка анестезіології та оперативної інтенсивної медицини. Крім того, суд отримав висновок експерта від проф. Б, лікар з пластичної та естетичної хірургії, який визначив медичні показання для всіх запитуваних послуг у звіті від 20 жовтня 2010 року. Для змісту отриманих медичних висновків та експертного висновку робиться посилання на судову справу.
Залучені сторони погодились на рішення без усного слухання.
Для отримання детальної інформації про стан справ та суперечку робиться посилання на зміст письмових заяв, якими обмінюються сторони, та інший зміст судових справ, а також адміністративні справи відповідача, що стосуються позивача.
причини
Відповідно до розділу 124 (2) Закону про соціальний суд (SGG), палата змогла прийняти рішення судом без усного слухання, оскільки залучені сторони раніше дали свою згоду.
Допустима комбінована дія щодо уникнення та виконання (Розділ 54, параграфи 1 та 4 SGG) виправдана в зазначеному обсязі. Оскаржуване рішення від 27 листопада 2009 р. У формі повідомлення про заперечення від 18 березня 2010 р. Є незаконним, оскільки відповідач сплачує позивачу витрати на оперативне видалення жирового фартуха (див. Пункт 1) та оперативне лікування пупкової грижі (див. Пункт 1) 2) не вдалося. На відміну від цього, відповідач справедливо відмовився затвердити запитувану баріатричну операцію. У зв'язку з цим на даний момент неможливо визначити, що це медично необхідно для усунення хвороби (див. Розділ 3).
Правовою основою для хірургічної резекції жирового фартуха, про яку йдеться у позові, є розділ 27, пункт 1, пункт 1 Книги соціального кодексу V. Відповідно до цього, застраховані особи мають право на медичне лікування, якщо це необхідно для розпізнавання захворювання, його лікування, запобігання його погіршення або полегшення симптомів захворювання.
Нарешті, сам жировий фартух також є хворобою, оскільки є хронічно запальним і спостерігається масивна лімфатична гіперемія та почервоніння всієї шкіри живота, яка має періодичні інтертригінозні екземи та рецидивуюче запалення бешихи.
Позивач все ще має показання до хірургічної резекції жирового фартуха, тобто повне стаціонарне хірургічне лікування є необхідним та економічним з урахуванням альтернативних варіантів лікування (Розділ 12 (1), Розділ 39 (1) речення 2 SGB V).
Всупереч думці відповідача, колегія припускає, що немає консервативних варіантів лікування, які могли б призвести до зменшення кількості жиру протягом певного періоду, який є виправданим з урахуванням ризику загострення інфекції в будь-який час. Палата зберігає заяви лікарів та проф. Б щодо шкірних захворювань на жировому фартуху та ризику загострення інфекції при сепсисі зрозумілим і остаточним. Необоснована записка пана Н. у його заяві від 1 вересня 2010 р. Про відсутність дерматологічних висновків щодо шкіри живота і - оскільки, очевидно, неможливо досягти інтервалів без інфекцій, з документів не випливає, що консервативні дерматологічні заходи недостатні для контролю інфекції шкіри живота., навряд чи похитнеться оцінками лікуючих лікарів та експерта. У цьому відношенні також бракує конкретної лекції, підкріпленої медичними висновками, про те, яких консервативних заходів має бути достатньо і в якій мірі.
Відповідач не стверджував, що існують інші варіанти лікування, такі як медикаментозна терапія, і це також не очевидно. З огляду на наслідки хвороби позивача, зокрема з урахуванням його поточних умов життя та очікуваного перебігу хвороби, якщо операція не проводиться, існуючий високий хірургічний ризик не заважає відповідачу взяти на себе витрати. Професор доктор Б у своєму звіті зрозумілий і переконливий. Відповідно, хірургічне видалення жирового фартуха необхідно для лікування пацієнта.
Те саме стосується бажаної реконструкції черевної стінки у разі виражених пупкових гриж. У зв'язку з цим професор Б заявив, що пупкова грижа, яка є хворобою з точки зору закону про медичне страхування, може призвести до того, що кишечник потрапить у грижу, що є небезпечною для життя ситуацією. Лікар. D з MDK виявив виражену пупкову грижу у своїй заяві від 18 листопада 2009 року. Оскільки він бачить вказівку на операцію лише після того, як відбулося зниження ваги, Палата розглядає цю оцінку з огляду на зрозумілі твердження проф. Б за непереконливість.
Наскільки позивач нарешті бажає баріатричної операції, згідно із заявами проф. B, за бажанням, у формі шлункового шунтування, шлункового рукаву або біліопанкреатичної диверсії, камера в даний час не може визначити медичну необхідність. Це правда, що позивач також страждає на хворобу (див. Під а), і допустима мета лікування також може бути досягнута бажаним втручанням (див. Під б). Однак наразі не можна визначити, що мета лікування не може бути досягнута іншими способами (див. С).
Мета баріатричної хірургії - зменшити вагу і тим самим усунути ожиріння. Тому вона спрямована на ціль лікування - вилікувати хворобу.
Однак принаймні наразі неможливо визначити, що баріатрична хірургія необхідна для досягнення мети лікування.
Не очевидно, що шлунок позивача як такий хворий. Ні професор доктор Б, ані лікуючі лікарі-позивачі не діагностували функціональний розлад шлунка. Якщо операція втручається у функціонально непошкоджений орган і незаконно змінює його, як це відбувається при баріатричній операції, непряме лікування вимагає спеціального обґрунтування з урахуванням типу та тяжкості захворювання, терміновості втручання, ризиків та очікуваних Переваги терапії та будь-які подальші витрати на медичне страхування повинні бути зважені між собою (пор. BSG, рішення від 19 лютого 2003 р., B 1 KR 1/02 R з подальшими посиланнями). Потім це залежить від того, чи є необхідним та економічним повне стаціонарне хірургічне лікування з урахуванням альтернативних варіантів лікування (дієтотерапія, ЛФК, лікарська терапія, психотерапія). Потім слід перевірити, чи відповідно до поточного стану наукового обговорення з медичної точки зору надаються передумови для хірургічного втручання (див. BSG, loc. Cit.; LSG Baden-Württemberg, рішення від 01.03.2011, L 11 KR 3560/09).
У разі крайнього ожиріння хірургічне лікування за рахунок передбаченого законодавством медичного страхування може розглядатися лише як крайній засіб для пацієнтів, які відповідають ряду критеріїв (відповідно до єдиної судової практики з посиланням на рекомендації спеціалізованих товариств, див., Наприклад, BSG, рішення від 19.02. . 2003, Az.: B 1 KR 1/02 R; BSG, рішення від 16.12.2008, Az.: B 1 KR 2/08 R; LSG Баден-Вюртемберг, рішення від 01.03.2011, L 11 KR 3560/09, LSG Берлін-Бранденбург, рішення від 12 листопада 2009 р., Az.: L 9 KR 11/08):
1. ІМТ повинен бути не менше 40 кг/м2 або ІМТ 35 кг/м2 або більше зі значними супутніми захворюваннями;
2. Хірургічне втручання має бути крайнім заходом; заздалегідь повинні бути вичерпані всі варіанти консервативного лікування (наприклад, дієтотерапія, ЛФК, лікарська терапія, психотерапія);
3. хірургічний ризик повинен бути допустимим;
4. застрахована особа повинна бути достатньо мотивованою;
5. не повинно бути явних психічних захворювань;
6. Повинна існувати можливість постійного медичного обслуговування.
Цим вимогам позивач не відповідає. На даний момент часу неможливо визначити, що консервативні варіанти лікування вичерпані.
Консервативні варіанти лікування, запропоновані обвинуваченим, а саме мультимодальна терапія, підтримуються як лікуючими лікарями, так і пані Р, пані Доктор. М і доктор Б, а також проф. Д-р В даний час неможливо здійснити, оскільки позивач не має необхідної для цього мобільності. Однак, за оцінкою цих лікарів, мобільність позивача збільшується після видалення жирового фартуха. Професор доктор У своїй доповіді Б пояснює, що одне лише втручання може призвести до значного полегшення для позивача, так що мотивація до схуднення прокладена. Відповідно, пані Р заявила у звіті про результати висновків від 9 липня 2010 р., Що видалення черевного жирового фартуха було на першому плані і що рішення про баріатричну операцію має бути прийнято пізніше.
Наскільки професор д-р Б також визначає необхідність проведення баріатричної операції на даний момент часу, його твердження не є переконливими. Перш за все, він зазначає, що з літератури відомо, що консервативна спроба лікування з ІМТ більше 40 майже напевно не призведе до успіху. Ця оцінка суперечить відповідним рекомендаціям професійних асоціацій. Відповідно до настанови S 3, баріатрична хірургія призначається лише пацієнтам з ІМТ понад 40 без протипоказань після того, як консервативна терапія вичерпана і після надання великої інформації (розділ 3.2., С. 12). На сторінці 14 керівних принципів S3 зазначено:
«На сьогоднішній день лише декілька досліджень продемонстрували стійке та значне зменшення надмірної ваги та супутніх захворювань, пов’язаних із ожирінням, для пацієнтів із ожирінням III ступеня. У новому рандомізованому дослідженні порівняно стандартне лікування із посиленою мультимодальною програмою, що включає 12-тижневу дієту на 900 ккал. Через два роки втрата ваги становила більше 5% у 31% випробовуваних із посиленою терапією порівняно з 9% у стандартній групі. 7% випробуваних досягли більше 20% втрати ваги при посиленій терапії порівняно з 1% при стандартній терапії [EL 1b] [Ryan et al. 2010]. Неструктуровані консервативні програми не надто перспективні у випадку важкого ожиріння ...
Рішення про баріатричне втручання ґрунтується на індивідуальному співвідношенні ризику та вигоди [EL 4] [IFSO 1997, Patterson et al. 2003, NIH 1991, Sauerland et al. 2005], оскільки короткочасні ризики хірургічної терапії явно перевищують ризики консервативного лікування [EL 1c] [IFSO 1997, Fernandez et al. 2004]. Тому раніше раніше, зокрема, ті, хто платив кошти, повинні були робити інтенсивні спроби зниження ваги під наглядом лікаря, перш ніж приймати рішення про операцію. У випадку важкого ожиріння такий підхід не виправданий з клінічної та наукової точки зору - принаймні для неструктурованих та не спроектованих назавжди спроб зниження ваги через низькі шанси на успіх ".
Крім того, згідно з вищезгаданим керівництвом щодо профілактики та лікування ожиріння у пацієнтів із підозрою на депресію, психоз, залежність чи розлади харчової поведінки, необхідно звернутися до психіатра або психотерапевта (див. 6.4.7, с. 17). У цій справі пані Р зазначила у своєму звіті від 9 липня 2010 року, що, як відомо, позивач є депресивним. Як свідчить звіт про переїзд д-ра. Б та п. А з серпня 2009 року на стаціонарному перебуванні позивача з 25.08. до 26.08.2009 позивача підозрюють у гіперфагійному розладі харчування. Це показує, що перед баріатричною операцією необхідна психологічна або психотерапевтична терапія.
Наскільки професор д-р Б також припускає, що хірургічний ризик, пов'язаний з видаленням жирового фартуха, був би меншим, якби баріатричне втручання було виконане першим, це теж не може виправдати необхідність баріатричного втручання. З одного боку, це твердження суперечить оцінці Dr. М і доктор Б, який у своїй доповіді заявив, що видалення черевного жирового фартуха зменшить ризики для здоров'я подальших операцій. З іншого боку, проф. Сам Б зазначає, що існує великий хірургічний ризик навіть при первинному виконанні баріатричного втручання. Тому позивач завжди схильний до високого хірургічного ризику у разі хірургічного втручання.
Врешті-решт, позов позивача щодо пільг не виникає внаслідок тлумачення SGB V. Основні права на життя та фізичну цілісність, передбачені пунктом 1 статті 2 Основного закону (Пункт 2) пункту 2 Основного закону (GG), можуть в особливих випадках дозволяти судам тлумачити їх відповідно до основних прав відповідні положення законодавства про медичне страхування. Особливо це стосується лікування небезпечних для життя або регулярно смертельних захворювань, оскільки життя представляє максимальну цінність у конституційному порядку (Федеральний конституційний суд, рішення від 6 грудня 2005 р., 1 BvR 347/998, BVerfGE 115, 25; див. LSG Berlin- Бранденбург, рішення від 18 лютого 2010 р., L 9 KR 10/08). Однак передумови для тлумачення права на пільги відповідно до розділу 27, пункт 1, пункт 2, No 5 SGB V у цьому сенсі тут відсутні. Оскільки згідно з наявними медичними документами, стан загрожуючого життю позивача випливає виключно з гострого ризику загострення інфекції та можливих наслідків сепсису. Однак немає жодних ознак того, що надмірна вага позивача може бути небезпечною для життя в найближчому майбутньому.
Зрештою, на даний момент, на думку Палати, неможливо визначити медичну необхідність проведення баріатричної операції. Якщо консервативну терапію неможливо провести за медичними показаннями навіть після проведення резекції жирового фартуха та реконструкції черевної стінки, необхідність баріатричного втручання повинна бути переглянута.
Рішення про витрати базується на § 193 SGG та відповідає результату юридичного спору.