S3 керівництво щодо гістеректомії, показання та методи; Баварський медичний журнал
Гістеректомія є одним із найпоширеніших хірургічних втручань у гінекології. Дані на основі фіксованих ставок, пов’язаних з діагнозом (Групи, пов’язані з діагностикою - ДСГ), демонструють незначне зменшення кількості випадків (2012: приблизно 103 000 процедур щодо доброякісних показань) [1, 2]. Через збільшення поширеності малоінвазивних варіантів та консервативних методів важко оцінити, наскільки операції були перенесені в амбулаторний сектор або чи альтернативні, консервативні процедури спричиняють зменшення кількості операцій.
Метою поточного керівного принципу S3 від 2015 року "Вказівки та методологія гістеректомії при доброякісних захворюваннях" є надання знань для того, щоб мати можливість консультувати кожного пацієнта окремо щодо різних захворювань матки: консервативної (збереження матки) та різних методів хірургічної терапії Гістеректомія [1].
Історія гістеректомії
Історія гістеректомії сягає 5 століття до н. Е. Назад [1]. Однак до сучасного часу спроби були неприємними та в основному смертельними для пацієнтів. У 1853 р. Уолтеру Бернему вдалося виконати першу успішну гістеректомію в США [3].
На початку 20 століття смертність від гістеректомії становила 70 відсотків. З впровадженням сучасних анестезіологічних процедур, асептики та антибіотиків смертність швидко впала [3]. До початку 1990-х років були доступні дві хірургічні процедури: вагінальна та черевна гістеректомія.
Щоб зменшити післяопераційну захворюваність, Курт Семм із Кіля обрав шлях від діагностики до оперативної лапароскопії. У 1980 році він досяг першої у світі лапароскопічної апендектомії [4]. У 1981 році президент Німецького товариства хірургії попросив Німецьке товариство гінекології та акушерства позбавити Курта Семма ліцензії на медичну практику. Наукова публікація про лапароскопічну апендектомію в Американському журналі акушерства та гінекології була відхилена на тій підставі, що методика була неетичною.
Сьогодні, через 35 років, лапароскопія є складовою частиною як хірургії, так і гінекології. При гістеректомії лапароскопічна процедура можлива як альтернатива абстинальної гістеректомії та як доповнення до вагінальної гістеректомії. Методики, що практикуються сьогодні, сягають Гаррі Рейха та Жака Доннеза. У 1988 р. Рейх виконав першу тотальну лапароскопічну гістеректомію, а в 1993 р. Доннез описав надсервікальну гістеректомію, як вона встановлена сьогодні [1, 5].
Випадковість
Після кесаревого розтину гістеректомія є найпоширенішою стаціонарною процедурою, що проводиться в жіночих консультаціях. Частота гістеректомії в Німеччині становить від 2,12 до 3,62/1000 людино-років (США: 5,4/1000), хоча існують значні регіональні відмінності. Точну кількість втручань важко перевірити. Дійсні дані доступні лише у стаціонарному секторі, а втручання, що проводяться амбулаторно, не враховуються. У 2012 році було проведено близько 103 000 стаціонарних гістеректомій щодо доброякісних патологій [1, 2].
Існує чотири підходи: абдомінальний, вагінальний, лапароскопічно-допоміжний-вагінальний та лапароскопічний, при цьому розрізняють тотальну гістеректомію (з шийкою матки) та надшерсткову гістеректомію. У 2010 році в Німеччині 59,9 відсотка гістеректомії виконували вагінально (VH) або вагінально асистували лавароскопічно (LAVH). Відсоток гістеректомії черевної порожнини становив 15,7 відсотка, інші країни, такі як Австрія - 29,6 відсотка та США - 64 відсотки, демонстрували значно вищі показники. Загалом у наукових та професійних товариствах існує консенсус щодо того, що слід робити спроби зменшити кількість абдомінальних гістеректомій [1].
Незважаючи на численні альтернативні консервативні методи лікування, міома продовжує залишатися основним показанням до гістеректомії. Кількість гістеректомій черевної порожнини зменшувалась із збільшенням використання лапароскопічних процедур (діаграми 1 та 2) [6]. Необхідно критично відзначити зменшення вагінальних операцій, яке продовжує залишатися золотим стандартом на основі даних про захворюваність, ускладнення та тривалість операції [1].
Діаграма 1: Кількість супрацервікальних гістеректомій (sHE) за маршрутом доступу для міоми матки в Німеччині (2005-2012).
Джерело: Спеціальна оцінка статистики ДСГ з 2005 по 2012 рік. 2014 рік, Федеральне статистичне управління
Діаграма 2: Кількість загальних гістеректомій за маршрутом доступу до міоми матки в Німеччині (2005–2012).
Джерело: Спеціальна оцінка статистики ДСГ з 2005 по 2012 рік. 2014 рік, Федеральне статистичне управління
Показання та альтернативи
Найпоширенішими показаннями до гістеректомії при доброякісних захворюваннях є: міоматоз матки (60,7 відсотка), генітальний спад (27,9 відсотка), проблеми з менструальним циклом/порушення кровотечі (25,2 відсотка), аденоміоз матки та ендометріоз (15,1 відсотка) та гіперплазія та/або атипія ендометрію або шийки матки (2,9 відсотка). Результатом кількох відповідей є 131,8 відсотка. Важко визначити окремі захворювання як показання до гістеректомії [1]. Різні причини можуть викликати однакові або подібні симптоми (наприклад, порушення кровотечі та біль при аденоміозі та міоматозі матки) і часто трапляються в поєднанні. Це призводить до того, що експерти мають різні думки щодо показань в окремих випадках, тому показання формуються на основі особистого досвіду, оперативних навичок, а також знань та довіри до варіантів консервативної терапії. Центральним компонентом інформації про пацієнта має бути відкрите пояснення варіантів хірургічної та консервативної терапії з описом ризиків, а також переваг та недоліків, щоб потім досягти консенсусу щодо найкращої можливої індивідуальної терапії разом із пацієнтом [1].
Міома - ризик розвитку саркоми
У поєднанні з порушеннями кровотечі міома є показником для гістеректомії приблизно в 75 відсотків. Існують різні методи органозберігаючої терапії міоматозу матки: хірургічні процедури (енуклеація міоми), підходи до медикаментозної терапії (аналоги GnRH, селективний модулятор рецепторів прогестерону уліпристалацетат) та рентгенологічні процедури, такі як емболізація маткових артерій (ОАЕ) або сфокусоване ультразвук високої інтенсивності (HIFU).
Хоча порушення кровотечі та відчуття тиску зростають із збільшенням розміру та кількості міом, не існує граничного значення для рішення, чи слід проводити лікування для збереження чи видалення органів. Зі збільшенням ваги матки зростає кількість ускладнень при хірургічних втручаннях. Жінки все частіше хочуть, щоб органи матки були збережені, припускаючи, що цілісність малого тазу збережена і можливі ускладнення операції уникнуті [1].
Саркоми є одними з диференціальних діагнозів при міоматозі матки. Жодна передопераційна процедура - ні візуалізація, ні лабораторні дослідження - не може чітко розрізнити міому та саркому. Менше 0,5 відсотка «швидкозростаючих міом» є саркомами, тому це не є передопераційним критерієм [6]. Це проблематично з огляду на той факт, що при малоінвазивній хірургічній терапії подрібнюються великі міоми в черевній порожнині. Через сенсаційний випадок у засобах масової інформації Американська адміністрація з харчових продуктів та медикаментів (FDA) 17 квітня 2014 року опублікувала попередню заяву, в якій застерігає від використання електричних морцеляторів (морцеляція = подрібнення тканин) [7] У листопаді 2014 року використання жінок у перименопаузі було визнано протипоказаним, і "більшості всіх інших жінок" настійно рекомендується цього не робити [8].
На додаток до великих американських товариств спеціалістів (Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide - AAGL, Товариство гінекологічної онкології - SGO), Європейське товариство гінекологічної ендоскопії (ESGE) та Німецьке товариство гінекології та акушерства (DGGG) також опублікували заяви [6]. Відсутні дослідження щодо випадкової морцеляції саркоми [6]. Частоту зустрічі з саркомою після гістеректомії або міомектомії можна оцінити лише на основі літератури і коливається в межах від 1/350 (FDA) [7] до 1/7,400 (ESGE) [9].
Таблиця: Приблизні частоти зіткнення з саркомою при операції із підозрою на міому [6-14].
Згідно з оцінкою поточної літератури [6], остаточно неможливо точно визначити ризик випадкової саркоми матки при утеротомії з або без морцеляції. Також залишається незрозумілим, наскільки користь від малоінвазивних процедур перевершує або поступається ризику погіршення прогнозу внаслідок морцелементу. Слід зазначити, що саркоми самі по собі мають поганий прогноз, а хірургічний ризик, включаючи рівень смертності, значно вищий при лапаротомії, ніж при лапароскопії. AAGL, найбільше у світі товариство лапароскопії, яке налічує понад 8000 членів, підраховує збільшену смертність у 17 жінок/рік у США, якщо всі лапароскопічні гістеректомії переведені на відкриті процедури, і врахувало можливе погіршення прогнозу для 35 відсотків усіх випадково промерзаних сарком. Обговорюється, щоб зробити процедуру більш безпечною, наприклад, шляхом "морцеляції мішків" [14].
DGGG виступає проти заборони морцеляторів і рекомендує чітко вказати на переваги та недоліки, а також на альтернативи морцеляції в інформаційному обговоренні до запланованого використання морцеляторів:
»Травма сусідніх органів, судин або нервів
«Перенесення доброякісної тканини в живіт і таз
»Перенесення можливих злоякісних тканин у черевну порожнину та малий таз та пов'язане з цим погіршення прогнозу
»Погіршення гістопатологічної оцінки через відсутність інтактності препарату через фрагменти тканин (пропущений діагноз, правильна стадія)
»Неясність правильного лікування (вторинна операція, подальше лікування) [6]
Інша проблема полягає в тому, що консервативні, що зберігають органи органи терапевтичні заходи та ризик саркоми не підлягають обговоренню, і, що цікаво, вони явно рекомендовані FDA. Це незрозуміло на тлі того, що продовження діагнозу, будь то після рентгенологічних або медикаментозних втручань, може призвести до не менш значного ступеня прогресування захворювання і, отже, дуже ймовірно погіршити індивідуальний прогноз.
Дисфункціональна маткова кровотеча
Для лікування дисфункціональної кровотечі, крім хірургічних терапевтичних заходів (деструкція та резекція ендометрія, гістеректомія), після виключення вогнищевих патологій доступні також консервативні терапевтичні заходи [1, 15].
Гістеректомія є найбільш ефективною терапією. Порівняно з абляцією ендометрію, у нього частіші короткочасні періопераційні ускладнення, такі як лихоманка, сепсис або гематома культи піхви. Після абляції ендометрія перевантаження рідиною є єдиним значним ускладненням. Це має довгостроковий успіх від 70 до 80 відсотків, а рівень повторного втручання від одинадцяти до 36 відсотків за інтервал часу від одного до чотирьох років. Як після гістеректомії, так і після абляції ендометрія досягаються високі рівні задоволеності, а перевірені вимірювання якості життя (SF-36) демонструють значні переваги на користь гістеректомії [16, 17, 18].
Гормональні та негормональні варіанти доступні як лікарська терапія. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) виявляють незначний позитивний вплив на тяжкість кровотечі та дисменореї за рахунок зниження рівня простагландинів [19]. Транексамова кислота, яка не рекомендується до тривалого застосування через підвищений ризик тромбозу, є більш ефективною [20]. Застосування оральних контрацептивів (ОК) може зменшити кількість кровотеч. ОК можна приймати протягом тривалого циклу або як тривалий прийом всередину поза метами для гіперменореї, а також пероральних прогестинів. Слід враховувати ризики та побічні ефекти, а також обмежену довгострокову відповідність [21, 22]. Місцеве введення прогестину у вигляді гормональної спіралі є більш ефективним із значно вищим рівнем відповідності. Застосування Внутрішньоматкової системи Левоноргестрел (LNG-IUS) для лікування гіперменореї було схвалено з 1999 року та має показник успіху від 70 до 80 відсотків з додатковими позитивними ефектами щодо болю в малому тазу, подібним до гістеректомії [23, 24, 25].
Ендометріоз/аденоміоз
Клінічними симптомами аденоміозу, тобто ендометріозу міометрія, є дисменорея, гіперменорея та менорея. Під час клінічного обстеження збільшена матка, що відчуває тиск, підтверджує підозру на діагноз. Сонографічно нерегулярний міометрій з можливо кістозними включеннями та розбіжність товщини стінки матки між передньою та задньою стінками є характерними ознаками, як і потовщена зона з’єднання на МРТ. Однак гістологічне виявлення або виключення аденоміозу, як правило, можливе лише за допомогою гістеректомії, яка вважається показаною, якщо планування сім’ї завершено, симптоми болю яскраво виражені, а інші стратегії лікування (такі як прогестин або ОК у тривалому циклі) неефективні. Пацієнти фертильного віку (