S3 - рекомендації щодо інфекцій сечовивідних шляхів

Сучасні рекомендації щодо лікування неускладнених бактеріальних інфекцій сечовивідних шляхів у дорослих

Егід Штрель та Хайдегун Блюмле, Фрайбург

Більш пізні дослідження з лікування неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів (ІМП) у жінок показали, що внаслідок поступового розвитку стійкості до уропатогенних бактерій необхідна зміна рекомендацій щодо терапії. Ці висновки були враховані в чинному «Посібнику S3 щодо інфекцій сечовивідних шляхів», опублікованому в 2010 році. Настанова охоплює епідеміологію, діагностику, терапію та лікування неускладнених, бактеріальних, позалікарняних інфекцій сечовивідних шляхів у дорослих пацієнтів і була замовлена Асоціацією науково-медичних товариств (AWMF) представниками різних професійних товариств, включаючи Німецьке товариство урології (DGU; керівник), створено. Нові рекомендації щодо терапії призводять до важливих змін у призначенні антибіотиків, особливо в емпіричній терапії неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів. Наступний огляд настанови заплановано на 2015 рік.

Настанови призначені як допоміжні засоби для орієнтування та терапевтичні рекомендації для практики і, на відміну від рекомендацій, не є обов’язковими для виконання, тобто їх застосування не має юридичної сили. Рекомендації створені на основі сучасних знань у галузі науки, досліджень та лікування та призначені для того, щоб бути керівництвом для якнайшвидшого та найефективнішого лікування. Вони створюються за дорученням Робочої групи наукових медичних товариств (AWMF) та Центрального медичного управління з питань забезпечення якості (ÄZQ) для Німецької медичної асоціації та Національної асоціації лікарів, що займаються медичним страхуванням, і розробляються медичними товариствами-спеціалістами, професійними асоціаціями, а в деяких випадках також асоціаціями пацієнтів. Настанови поділяються на чотири класи S1, S2e, S2k та S3, залежно від складу керівного комітету, доказової бази та методології, яка використовується для їх створення. Керівні принципи S1 представляють найнижчий рівень у процесі підготовки та консенсусу, S3 - найвищий рівень. Відповідно, керівні принципи S3 зараз вважаються "золотим стандартом" [1].

Інформаційне поле 1: вказівки

Настанови призначені як допоміжні засоби для орієнтації та терапевтичні рекомендації для практики і, на відміну від рекомендацій, не є обов’язковими, тобто їх застосування не підлягає виконанню. Керівні принципи складаються на основі сучасних знань у галузі науки, досліджень та лікування та мають на меті бути керівництвом щодо якнайшвидшого та найефективнішого лікування. Вони створюються за дорученням Робочої групи наукових медичних товариств (AWMF) та Центрального медичного управління із забезпечення якості (ÄZQ) для Німецької медичної асоціації та Національної асоціації обов'язкових лікарів медичного страхування і розробляються спеціалізованими медичними товариствами, професійними асоціаціями, а в деяких випадках також асоціаціями пацієнтів. Настанови поділяються на чотири класи S1, S2e, S2k та S3, залежно від складу керівного комітету, доказової бази та методології, яка використовується для їх створення. Керівні принципи S1 представляють найнижчий рівень у процесі підготовки та консенсусу, S3 - найвищий рівень. Відповідно, керівні принципи S3 зараз вважаються "золотим стандартом" [1].

Пояснення термінів

Інфекції сечовивідних шляхів - одне з найпоширеніших бактеріальних захворювань, особливо у жінок. За визначенням інфекція сечовивідних шляхів класифікується як неускладнена, якщо у сечовивідних шляхах відсутні відповідні анатомічні або функціональні аномалії, відсутні клінічно значущі порушення функції нирок та відповідні супутні захворювання, які сприяють важкій інфекції сечовивідних шляхів або серйозним ускладненням [2]. Розрізняють інфекцію нижніх сечовивідних шляхів (цистит) та інфекцію верхніх сечовивідних шляхів (пієлонефрит). Підозрюється гострий цистит, якщо симптоми обмежуються нижніми сечовивідними шляхами, наприклад, нова дизурія (хворобливий сечовипускання), полакіурія (часте сечовипускання), імперативне сечовипускання (терміновість, коли сечовий міхур нефізіологічно бідний) і біль над симфізом. Якщо біль у боці, стукіт нирок та/або лихоманка (> 38 ° C) є частиною гострих симптомів, передбачається пієлонефрит [2].

Для діагностичного та терапевтичного підходу важливо розрізняти клінічно симптоматичну інфекцію сечовивідних шляхів та безсимптомну бактеріурію. Термін "безсимптомна інфекція сечовивідних шляхів" більше не повинен використовуватися [2].

Повторна інфекція сечовивідних шляхів застосовується, якщо частота рецидивів становить ≥2 симптоматичних епізоду на півроку або ≥3 симптоматичних епізодів на рік [2].

Щодо рекомендацій щодо діагностики та лікування неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів та безсимптомної бактеріурії, автори настанови S3 розрізняють п’ять різних груп пацієнтів:

В іншому випадку здорові, невагітні жінки в пременопаузі ("стандартна група")
Інакше здорові вагітні жінки
В іншому випадку здорові жінки в постменопаузі
В іншому випадку здорові молодші чоловіки
Інакше здорові пацієнти з цукровим діабетом та стабільним метаболізмом

Діагностика інфекцій сечовивідних шляхів

При діагностиці інфекції сечовивідних шляхів та оцінці ступеня її тяжкості такі симптоми, як дизурія, полакіурія, імперативне сечовипускання, збільшення або нове нетримання сечі, груба гематурія, надлобковий біль, біль у боці, лихоманка, запах та/або помутніння сечі, а також попередні інфекції сечовивідних шляхів більш помітні. Патологічний вагінальний фтор, подразнення піхви та фактори ризику для ускладненого перебігу, які слід уточнити [2]. Однак автори настанови S3 стверджують, що рівень помилок діагнозу, що базується лише на клінічних критеріях, становить до третини і може бути незначно зменшений лише за допомогою використання тест-смужок для сечі. Максимальна точність діагностики може бути досягнута лише шляхом додаткового виробництва кількісного посіву сечі, який, таким чином, вважається «золотим стандартом» при діагностиці інфекцій сечовивідних шляхів.

Рис. 1. Діагностика та терапія у симптоматичних пацієнтів із (підозрою) на інфекцію сечовивідних шляхів (згідно з [2]) ІМП: інфекція сечовивідних шляхів; Stix: метод тест-смужок (швидкий тест); * Якщо є перший прояв інфекції сечовивідних шляхів або якщо пацієнт не відомий лікареві, слід провести медичне обстеження, пов’язане з симптомами, включаючи анамнез, фізичне обстеження та дослідження сечі (можливо, з мікроскопією)

Табл. 1. Показання до посіву сечі [2]

A. Безсимптомні пацієнти

B. Симптоматичні пацієнти

C. Пошук конкретних клінічних показань

Ускладнені випадки хвороби можуть вимагати додаткових процедур, таких як сонографія (наприклад, при підозрі на пієлонефрит під час вагітності) та ендоскопія на додаток до анамнезу, фізичного обстеження та посіву сечі [2].

Результати дослідження ARESC у настанові S3

Таблиця 2. Спектр патогенів у жінок з неускладненим циститом згідно з дослідженням ARESC для Німеччини [2]