Санте-ФО-старший - Лексикон

Обслуговування клієнтів до ваших послуг

- Як підписатися ?

- Керуйте своїм контрактом ?

з понеділка по п'ятницю
8:30 до 18:00

ЛЕКСИКОН

  • ABC
  • Д-І-Ж
  • G-H-I
  • J-K-L
  • M-N-O
  • P-Q-R
  • S-T-U
  • V-W-X
  • Y-Z

Довготривалий стан (ALD)

Хвороба, визнана обов’язковим медичним страхуванням, вимагає подальшого спостереження та тривалого догляду.
Витрати, пов'язані з доглядом та лікуванням, необхідними при цій хворобі, дають право за певних умов на 100% покрити базу відшкодування обов'язковим медичним страхуванням.
З іншого боку, звичайні ставки відшкодування застосовуються до догляду, не пов’язаного з ALD (приклад: 70% бази відшкодування збору).
Haute Autorité de Santé (HAS) публікує посібники, що пояснюють пацієнтам з АЛД основні елементи лікування та моніторингу їх захворювання.
Крім того, протокол лікування, встановлений лікуючим лікарем, включає показання щодо догляду та лікування, що охоплюються ALD.

санте-фо-старший

Допомога у придбанні додаткового медичного страхування (ACS)

Пристрій, призначений для людей з низькими доходами, щоб полегшити їм доступ до додаткового медичного страхування за рахунок зменшення суми внеску.

Ця допомога надається на один рік (може поновлюватися) людям, чиї ресурси знаходяться між межами, що дають право на додаткове загальне охоплення здоров’ям (CMU-C), і ця межа збільшена на відсоток, визначений законодавством (ця межа становить 35% станом на 01 липня, 2013). Ця допомога залежить від віку та складу домогосподарства. З 1 липня 2015 року:

  • Для користувачів, які вперше використовують ACS, лише підписка на один із вибраних контрактів дає право на ACS
  • Договори на охорону здоров'я, що діють з ACS з 1 липня, продовжують користуватися відрахуванням ACS до дати закінчення терміну дії договору на охорону здоров'я. Допоміжні організації повинні повідомити принаймні за два місяці до закінчення контракту, що лише обрана пропозиція дозволяє отримати перевагу ACS.

Інформацію про ГКС можна отримати у вашої організації, що займається обов'язковим або додатковим медичним страхуванням.

Зайдіть на www.acs-couleurs-mutuelles.fr, щоб дізнатись більше.

Синонім: контрольна допомога для додаткового здоров'я

Обов’язкове медичне страхування (АМО)

Схеми обов'язкового соціального захисту, що охоплюють усі або частку ризиків, пов'язаних із хворобами, материнством, приватними та професійними нещасними випадками, професійними захворюваннями та інвалідністю.
Синоніми: примусові (соціальний захист) схеми (RO), соціальне забезпечення.

Додаткове медичне страхування (AMC)

Усі гарантії, що забезпечують покриття, індивідуально чи колективно, для особи або її сім'ї всіх або частини витрат, пов'язаних зі здоров'ям, на додаток до або на додаток до послуг обов'язкового медичного страхування.
Синоніми: додаткова медична страхова організація (OCAM), додаткове медичне страхування, гарантії.

Застрахований

Особа, яка уклала контракт індивідуально або пов'язана як працівник за колективним договором, підписаним його роботодавцем.
Синонім: бенефіціар

Медичні допоміжні засоби

Середні медичні працівники - а саме в основному медсестри, фізіотерапевти, логопеди, ортопеди, педикюри тощо - за вчинення яких за певних умов відшкодовується обов'язкове медичне страхування.
Синонім: фельдшерський професіонал.

Майте право

Право на те, що означає загальнообов’язкове медичне страхування:

Особа, яка особисто не застрахована, але отримує виплати на обов’язкове медичне страхування, оскільки вона є членом сім’ї соціального страхувальника (дружина, партнер, діти, утриманці, що перебувають на вихованні.) Або вона постійно та ефективно сплачується більше ніж на рік.

Право в значенні додаткового медичного страхування:


Особа, яка користується додатковим медичним страхуванням страхувальника через його зв’язок з ним.
Це визначення бенефіціара може різнитися залежно від організації та вказується в договірних документах.
Синонім: бенефіціар.

Основа відшкодування (BR)

Тариф, що служить еталоном для обов'язкового медичного страхування для визначення суми його відшкодування.

  • Конвенційний тариф (TC), коли процедури виконує медичний працівник, затверджений системою обов'язкового медичного страхування. Це ставка, встановлена ​​договором, підписаним між обов'язковим медичним страхуванням та представниками цієї професії,
  • Адміністративний тариф (TA), коли процедури виконує медичний працівник, не затверджений загальнообов’язковим медичним страхуванням (що трапляється рідко). Це фіксована ставка, яка служить основою для відшкодування. Він набагато нижчий за норму, встановлену конвенцією,
  • Тариф відповідальності (ТЗ) на ліки, обладнання та інші товари медичного призначення.

Синоніми: ставка відповідальності (TR), умовна норма (TC), ставка повноважень (TA), база відшкодування соціального страхування (BRSS), база відшкодування обов'язкового медичного страхування.

Бенефіціар

Особа, яка може отримувати виплати за контрактом або на особистій основі (головним застрахованим), або через його сімейні стосунки з безпосереднім головним застрахованим (вигодонабувачами).

Медична біологія

Всі обстеження (зразки, аналізи тощо), як правило, проводяться лабораторією з медичної біології.
Більшість актів з медичної біології відшкодовуються за рахунок обов’язкового медичного страхування.
Синоніми: лабораторне обстеження, медичний аналіз.


Національний фонд медичного страхування для заробітних плат

CNAMTS - це фонд, який управляє галуззю медичного страхування загальної схеми соціального забезпечення на національному рівні.
Зазвичай працівники несільськогосподарських професій, що працюють у Франції, приєднані до загальної схеми і за певних умов охоплюють такі ризики: хвороба (охорона здоров'я та зупинки роботи), інвалідність, смерть, нещасні випадки на виробництві та професійні захворювання (медичне обслуговування) ) припинення здоров'я та роботи).

Каса первинного медичного страхування

CPAM забезпечує у своєму окрузі (принаймні один CPAM на відділ), серед іншого, реєстрацію, розрахунок та виплату допомоги на охорону здоров'я соціально застрахованих осіб за загальною схемою.

Центр управління

Центр, в якому здійснюється управління членством страхувальників, збором внесків та виплатою допомоги.

Свідоцтво про анулювання

Документ, складений попереднім додатковим медичним страхуванням після розірвання договору страхувальника, який дозволяє, підписуючись на нове додаткове медичне страхування, уникати певних періодів очікування.

Амбулаторна хірургія

Хірургічне втручання, проведене без госпіталізації в лікувальному закладі або в кабінеті лікаря, при цьому пацієнт прибуває і залишає того ж дня.
Синонім: денна хірургія

Рефракційна хірургія

Різні хірургічні методи (включаючи лазерну хірургію короткозорості, яка є найпоширенішою) виправляють дефекти зору.
Обов’язкове медичне страхування не охоплює ці операції, але вони можуть бути покриті додатковим медичним страхуванням.
Синоніми: операція на зір, короткозорість, променева кератотомія

Додаткове здоров'я

Покриття, яке пропонують взаємні організації, установи, що забезпечують страхування, та страхові компанії, що доповнює гарантії соціального забезпечення.
Отже, мова йде про часткове або повне покриття витрат на охорону здоров’я, які не відшкодовуються страхувальнику за рахунок соціального страхування.

Медичні угоди

Ситуація з медичними працівниками та структурами догляду щодо обов'язкового медичного страхування.
Витрати, що покриваються обов'язковим медичним страхуванням, різняться залежно від того, підписав договір із обов'язковим медичним страхуванням той, хто надає медичну допомогу (професійний заклад чи медичний заклад).

1. Медичні працівники

Кажуть, що медичні працівники «укладають контракти», коли вони дотримуються національної угоди, укладеної між загальнообов’язковим медичним страхуванням та представниками своєї професії. Ці національні угоди встановлюють, зокрема, тарифи, що застосовуються цими професіоналами.
Тоді ми говоримо про конвенційний тариф.
Ціна угоди є суперечливою, тобто, що медичний працівник зобов'язується її поважати.
Гонорари медичних працівників, за якими укладено контракт, відшкодовуються за рахунок обов'язкового медичного страхування на основі домовленості.
Однак лікарі, що працюють за контрактом "сектору 2", мають право виставляти "тактовністю і помірністю" надмірні збори за конвенційними ставками.
Така можливість виставлення рахунків за надлишки також надається стоматологам щодо цін на зубні протези.
Взагалі, медичні працівники не повинні стягувати переплати з бенефіціарів CMU-C.

"Неконтрактні" медичні працівники (які не дотримувались національної угоди між загальнообов'язковим медичним страхуванням та представниками своєї професії або які були виключені) встановлюють свої ставки самостійно.
Дії, які вони виконують, відшкодовуються на основі так званої ставки "повноважень", набагато нижчої, ніж звичайна ставка.
Неавторизованих медичних працівників дуже мало.

2. Заклади охорони здоров’я

Витрати, які покриває обов'язкове медичне страхування в контексті госпіталізації, варіюються залежно від того, чи уклав заклад установу контракт з компетентним регіональним агентством охорони здоров'я.
У приватному закладі охорони здоров’я, який не підписав контракт з регіональним агентством охорони здоров’я, витрати, які несе пацієнт, вищі.
Див. Також: сектор 1/сектор 2.

Універсальне охоплення здоров’ям

Додаткове загальне медичне страхування дає право на безкоштовне додаткове медичне страхування.
Це дозволяє отримати доступ до міської чи лікарняної допомоги, як частину шляху догляду, без витрат за їх рахунок та без попередньої оплати.
Він надається на один рік за умов ресурсів.
Цим додатковим покриттям може керувати, на розсуд бенефіціара, обов’язкове медичне страхування або організація додаткового медичного страхування.
Люди, чиї ресурси трохи перевищують граничну межу, що дає право на додаткове загальне охоплення здоров’ям (CMU-C), можуть отримати допомогу для придбання додаткового здоров’я (ACS).