Саркоїдоз (огляд) - Енциклопедія Альтмайєра - Кафедра внутрішніх хвороб

Автор: Професор доктор мед. Пітер Альтмайєр

Останнє оновлення: 6 лютого 2020 року

Синонім (и)

Перший описувач

Джонатан Хатчінсон 1875; Ернест Беньє 1889; Цезар Бек, 1899 рік

визначення

Гранулематозна мультисистемна хвороба невідомого походження, яка характеризується появою неказеозних епітелоїдних клітинних гранульом. Хронічний саркоїд може вражати практично будь-яку систему органів, причому найчастіше уражаються легені, із 95% частотою ураження, а потім:

Шкіра (30%) - див. Саркоїдоз шкіри нижче
Очі (25%) - гарячковий увеопаротит, ізольований увеїт, ураження слізної залози
Кістки (5%) - остеоліз переважно в дрібних кістках (кісти Юнглінга)
Суглоби - поліартрити, особливо суглоби гомілковостопного, колінного, кисті та пальців (синдром Д. Д. Каплана = саркоїд + псоріаз + подагра)
Серце і скелетні м’язи (5%)
Селезінка: гранульоми в селезінці
Нервова система - нейросаркоїдоз - (парез базальних черепних нервів, спинного мозку, периферичних нервів; гранулематозний менінгіт); Синдром Херфорда (Febris uveoparatoidea): паротит з паралічем обличчя та очними симптомами.
Нирки (саркоїд нирок: переважно у формі гранулематозного інтерстиціального нефриту, зрідка також гломерулопатій (протеїнурія, мікрогематурія).
Лімфатичні вузли (генералізована лімфаденопатія; переважно лімфатичні вузли в нижній половині тіла)
інші органи.

Тяжкість ураження шкіри менше визначається функціональними обмеженнями, ніж порушеннями зовнішнього вигляду пацієнта.

Цікаво теж

Група речовин, що належить до найбільш часто використовуваних препаратів. Їх ефект заснований на їх каші.

Виникнення/епідеміологія

Показники захворюваності різняться у всьому світі. Захворюваність у кавказців (дані США) становить 10-14/100000 осіб/рік, а у американців африканського походження 35-64/100000 людей/рік. Швеція: 64/100 000 жителів/рік; Великобританія: 20/100 000 жителів/рік; Іспанія та Японія: 1,4/100 000 жителів/рік.

Етіопатогенез

Невідомі донині. Вдихання пилу берилію створює клінічну картину, яка нічим не відрізняється від саркоїду. Сімейне накопичення відомо. Існує асоціація з HLA-B8, HLA-DBQ1, HLA-DR3B1. Останні два підтипи HLA, мабуть, пов’язані з хорошим прогнозом. Виявлено поліморфізм гена, що кодує "ангіотензинперетворюючий фермент" (АПФ).

Генна мутація білка BTNL2, який нанесений на хромосому 6, збільшує ризик розвитку саркоїду.

Мутація гена CARD 15 на хромосомі 16p12-q21 схильна до сімейного саркоїдозу (синдром Блау) або до спонтанної форми раннього саркоїдозу (ранній початок саркоїдозу).

Також обговорюються надмірні опосередковані Т-клітинами імунні відповіді на раніше невизначений агент та аутоімунологічний або інфекційний генез. Забруднювачі навколишнього середовища та мікробні збудники звинувачуються в ініціюванні утворення гранульоми (Giner T et al. 2017). Мікобактерії, пропіонібактерії та віруси простого герпесу неодноразово підозрюються в мікробних збудниках.

При саркоїдозі активуються CD4 + хелперні клітини підтипу Th1. При промиванні бронхів можна продемонструвати зсув у популяції лімфоцитів відношення CD4/CD8 на користь клітин CD4 + (CD4/CD8> 3,5 є дуже специфічним).

В рамках цієї запальної реакції виробляється велика кількість цитокінів Th1 (ІЛ-2, інтерферон-гамма), які ініціюють реакцію саркоїдної тканини, з одного боку, і призводять до стимуляції В-клітин та гіпергаммаглобулінемії, з іншого. Моноцити притягуються з периферичної крові через вироблення "хемотаксичного фактора моноцитів" (MCF).

прояв

w> m. Перший прояв зазвичай у віці від 20 до 40 років, рідше у дітей. Двофазний курс з максимумами у 25-35 та 45-65 років. Деякі говорять про сімейний вигляд (див. Також синдром Блау).

Клінічна картина

За клінічним перебігом виділяють:

Гострий саркоїдоз (синдром Лефгрена)
Хронічний саркоїд
Саркоїд раннього початку

1. Гострий саркоїдоз (синдром Лефгрена): гострий саркоїдоз зустрічається у 5% усіх випадків. Визначається тріадою: артрит, бігіліальна аденопатія та вузлова еритема. Гострий саркоїд може бути гарячковим, іноді навіть дуже гарячковим в епізодах з лейкоцитозом. Поява вузлуватої еритеми часто характеризується доброякісним перебігом із тенденцією до спонтанного зникнення протягом 2 років. Виникнення вузликової еритеми завжди пов’язане зі значними порушеннями загального стану.

2. Хронічний саркоїд (90% випадків): У 95% випадків відбувається ураження легенів; Спочатку безсимптомно (випадкова рентгенологічна знахідка), можливо, втома, пізніше дратівливий кашель, задишка під час навантаження, розбіжність між хорошим клінічним станом та вираженою об’єктивною рентгенологічною знахідкою (Rö. Знахідка торакса). Хвороба прогресує поетапно, зазвичай роками з подальшим ураженням органів: шкіра (15-35%), лімфатична система (20%), печінка (20%), очі (18%), привушна залоза (5%), слізна залоза (див. Нижче рідкісні Синдром Херфордта), кісток (остит мультиплексний цистоїд молодості) та суглобів (переважно оліго-, рідше поліартикулярний артрит, переважно щиколоток). Діяльність, пов’язана з тягою, як правило, пов’язана з явним порушенням AZ, лихоманкою, втомою та симптомами, подібними до грипу.

3) "Саркоїдоз на ранніх стадіях" (EOS): Рідкісна особлива форма гострого саркоїду, яка проявляється до 5-го року життя. Це відбувається в поєднанні тріади з макуло-папульозним висипом, артритом та увеїтом. Крім того, спостерігаються втома, анорексія, лихоманка, гепатоспленомегалія. EOS зазвичай відбувається ізольовано. Одна сімейна форма називається "синдром Блау".

Візуалізація

Зміни легенів при хронічному саркоїдозі класифікуються згідно з міжнародно встановленими рентгенологічними критеріями за 5 типами (класифікація за Scadding 1967):

Тип O: нормальні знахідки з рідкісними, ізольованими саркоїдами позалегеневого органу або типові дані BAL без рентгенологічних даних
Тип I: Бігіліальна лімфаденопатія: поліциклічно обмежене збільшення гомілок
Тип II: Бігіліальна лімфаденопатія із ураженням легенів
Тип III: ураження легенів без лімфаденопатії
Тип IV: легеневий фіброз зі зниженою функцією легенів

Інша класифікація розділена на 3 етапи (класифікація за Вурмом 1958):

I стадія: збільшення біхіліальних лімфатичних вузлів
II стадія: ураження паренхіми
III стадія: фіброз.
Рентгенологічне дослідження скелета: виявлення кіст кісток, особливо в кістках пальців або кистей.

КТ грудної клітки: ознаки гранульом, можливо свідчення легеневого фіброзу.

67 Сцинтиграфія галію та PET-CT підходять для визначення активності.

лабораторія

Перераховані нижче лабораторні дані в першу чергу стосуються гострого саркоїдозу та саркоїдозу із системною участю.

BSG завжди збільшувався.
Фермент, що перетворює ангіотензин (АПФ) (фермент, що бере участь у перетворенні ангіотензину I у судинозвужуючий ангіотензин II), збільшується приблизно в 60% випадків при гострому саркоїдозі.
Неоптерин може бути збільшений до 70% випадків (виділяється макрофагами).
Розчинний рецептор інтерлейкіну-2 (sIL-2-R відображає ступінь активації Т-лімфоцитів) збільшується приблизно у 80% випадків із системною участю і є відповідним лабораторним параметром з найвищою чутливістю. При діагностиці саркоїдів sIL-2R є параметром вибору на додаток до АПФ завдяки легкості визначення, стабільності та високій чутливості (підвищені значення також для всіх захворювань, опосередкованих Т-клітинами, наприклад, хронічних інфекцій; гемобластоз)
Збільшення гамма-глобулінів та IgG (50%)
Гіперкальціємія (15%)
Можливо, лейко - і лімфопенія, також еозинофілія

гістологія

Гістологічно спостерігається неказеозна гранулематозна тканинна реакція. По-перше, пухкі вузлики з активованих макрофагів та епітеліоїдних клітин утворюються в центрі, в оточенні дендритних клітин. Навколо епітеліоїдних клітин згруповані CD4-позитивні лімфоцити, які охоплені CD8-позитивними лімфоцитами. Центральний некробіоз і фібриноїдні набряки трапляються рідко. Якщо гранульоми зберігаються тривалий час, кількість і щільність епітеліоїдних клітин збільшуються. Все частіше з’являються багатоядерні гігантські клітини Лангханса та типи чужорідних тіл. Так само гіалінізація та фіброз сполучної тканини. Загоєння відбувається при рубцюванні.

Електронна мікроскопія: астероїди (зіркоподібні включення у гігантських клітинах) подвійно заломлюючі речовини, включення Шаумана (концентричні пластинчасті шаруваті тіла включення).

діагностика

Виявлення легеневих та позалегеневих проявів (Rö; HRCT)

Гістологія: біопсія (якщо є зміни шкіри, біопсія шкіри є найважливішим діагностичним критерієм); Біопсія слизової бронхів, прицільна біопсія легенів; Зміни шкіри: Клініка з діаскопією (доказ типової внутрішньої інфільтрації); також націлені на біопсії інших органів із підозрілими знахідками.

Бронхоальвеолярний лаваж (BAL) з цитологією: лімфоцитарний альвеоліт зі зміщенням співвідношення CD4/CD8 на користь Т-хелперних клітин (нормальний CD4/CD8 = 2; з активним саркоїдом> 5).

Виключення інфекційного походження (бактеріологічне, мікологічне).

Офтальмологічна оцінка: Визначення поля зору для виключення залучення очей.
Лімфопенія; коефіцієнт CD4/CD8 збільшено (чутливість 0,70, специфічність 0,83) 17.
Анемія або гіпергія з відкликанням антигенів (туберкулінова проба негативна у 2/3 випадків).
ANA: у 30% пацієнтів поз.
BSG: підвищений.
Еозинофілія: присутня у 25% пацієнтів.
Визначення рівня АПФ: маркер "навантаження на гранульому" організму та підвищений у приблизно 60% пацієнтів із системною участю; хибнопозитивні результати приблизно у 10% пацієнтів.
Зверніть увагу! АПФ підходить як фактор моніторингу для визначення прогресування.
Рівень розчинного рецептора IL-2: підвищений (експресія активованих Т-лімфоцитів).
Гіперкальціємія (або гіперкальціурія): виявляється у 10% пацієнтів. Причиною є вироблення 1,25-дигідрокси вітаміну D в мононуклеарних клітинах гранульом. Це призводить до збільшення всмоктування кальцію в кишечнику. Потрібно визначення кальцію в 24-годинній сечі.

Диференціальна діагностика

ДД змінюється в залежності від картини зараження саркоїдами, стану гостроти та локалізації.

Tuberculosis cutis luposa
Сифіліс III
туберкульоз
Якщо локалізується на нижній кінцівці: Necrobiosis lipoidica (Oppenheim-Urbach)
Для кільцевих бляшок на обличчі: актинічна гранульома
Для кільцевих бляшок на руках: гранульома кільчаста
Гранулематозні Т-клітинні лімфоми типу mycosis fungoides
При вовчаку перніо: гранулематозний розацеа

Тип I (позначення типу відповідно до міжнародної класифікації легеневого саркоїду)
- Туберкульоз лімфатичних вузлів Хілала
- Бронхіальна карцинома
- Лейкоз
- Бериліоз (рідко)
- Хвороба Ходжкіна
- Хвороба Каслмана (доброякісна лімфома середостіння)
Тип II/III
- Силікоз, азбестоз, бериліоз
- Алергічний альвеоліт
- Міліарний туберкульоз
- Орнітоз
- Альвеолярно-клітинний рак
- Карциноматозний лімфангіт
Тип IV
- Легеневий фіброз іншої етіології

Внутрішня терапія

Існують анекдотичні повідомлення про алопуринол (наприклад, Zyloric) 300 мг/добу, клофазимін (наприклад, Лампрен) 200-400 мг/тиждень, циклоспорин А (наприклад, Сандімун) 5 мг/кг маси тіла/добу) або ефір фумарової кислоти (наприклад, Fumaderm® 3-6 таблеток . впродовж дня).
Біопрепарати: Існують анекдотичні повідомлення та менші дослідження з надзвичайно хорошими результатами щодо інгібіторів ФНП-альфа (етанерцепт, інфліксимаб, адалімумаб). В одному дослідженні, після 18 місяців комбінованої терапії (етанерцепт 25 мг двічі на день, преднізолон 30 мг один раз на день, гідроксихлорохін 200 мг двічі на день і метотрексат 15 мг один раз на тиждень) спостерігалося повне загоєння.

Для скарг на артрит: НПЗЗ

Курс/прогноз

Гострий саркоїд виявляє спонтанне загоєння при> 95% д.ф. протягом 2 років.

Хронічний саркоїд I типу (ураження легенів) демонструє спонтанне загоєння приблизно 80% від повної шкали. протягом 1-3 років.

Хронічний саркоїд II типу (ураження легенів) демонструє спонтанне загоєння приблизно 50% -70% d.F. протягом 1-3 років.

Хронічний саркоїд III типу (ураження легенів) демонструє спонтанне загоєння близько 20% -30% від повної шкали протягом 1-3 років.

20% д.ф. при хронічному саркоїді виявляють постійне зниження функції легенів.

Фактори ризику прогресування або хронізації:

Вік> 40 років, гіперкальціємія, червоний вовчак, хронічний увеїт, нейросаркоїдоз, ураження серця
Тривалість симптомів> 6 місяців
Легеневий саркоїд III типу
Смертність від хвороб: близько 5%

Підказки)

Присвоєння імен: Боек ввів термін саркоїд в 1899 році і визначив хворобу як сутність.

література

Алексіс А та ін. (2005) Заборонене дерматологічне використання терапії проти TNF-a. J Cutan Med Surg 9: 296-302
Багман Р. П. та ін. (2000) t стероїдні щадні гострі саркоїдози: результати подвійного сліпого, рандомізованого дослідження. Саркоїдоз Vasc Diffuse Легеневий диск 17: 60-66
Bergner R та співавт. (2014) Імуносупресивна терапія саркоїдів. Akt Dermacol 40: 325-340
Besnier E (1889) Lupus pernio de la face; synovites fongueuses (скрофуло-туберкульози) symmétriques des extrémités superieure. Annales de dermatologie et de syphilographie (Париж) 2-я серія 10: 333-336
Boeck CPM (1899) Кілька імен hud-sarcoi. Med 4 тавер. (En hidtil ikke beskreven hudaffektion. Norsk Magazin для Lægevidenskaben, Kristiania (Oslo) 60: 1321-1334
Бріто-Зерон Р та ін. (2016) Епідеміологічні закономірності прояву хвороби при саркоїдозі: вікові, статеві та етнічні відмінності. Clin Exp Rheumatol 34: 380-388.
Giner T та співавт. (2017) Саркоїд: Дерматологічний погляд на рідкісну багатосистемну хворобу. Дерматолог 68: 526-535.
Хейлі Н та ін. (2004) Терапія інфліксимабом при саркоїдозі (вовчак). Br J Dermatol 150: 146-149
Хеффернан М.П. та ін. (2006) Адалімумаб для лікування саркоїдозу шкіри. Arch Dermatol 142: 17-23
Говард А та ін (2003) Неінфекційні гранульоми. У: Болонья JL та ін. (Під ред.) Дерматологія, Мосбі, Лондон, Нью-Йорк, Торонто, с. 1455-1469
Huet P et al. (2016) Саркоїдоз шкіри: кореляція між дерматопатологією та дермоскопією. Ann Dermatol Venereol 143: 404-406.
Хатчінсон Дж. (1877) Випадок ліпного сосочкового псоріазу. У: Ілюстрації клінічної хірургії. Том 1, Дж. І Черчілль, Лондон, с.42
Манало І.Ф. та ін. (2016) Більша імунна дисрегуляція: саркоїдоз та хронічна хвороба трансплантат проти господаря після алогенної трансплантації стовбурових клітин. Справа JAAD 2: 138-140.
Пфайф Б та ін. (1986) Саркоїд шкіри. Z Hautkr 61: 1311-1317
Теннессон, H Quinquaud CE (1892) Вовчак перніо. Annales de Dermatologie et de Syphiligraphie (Париж) 3: 142-144
Trebing D et al. (2003) Саркоїд шкіри. Німецький дерматолог 6: 442-450